【正文】 鏡檢時(shí)應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織檢查。 2．糞便隱血試驗(yàn)。 3．結(jié)腸癌并發(fā)梗阻 (1)進(jìn)行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘； (2)腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加??； (3)急性梗阻時(shí)出現(xiàn)排便、排氣停止； (4)惡心、嘔吐少見?！九R床表現(xiàn)】 1．右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲) (1)隱匿性、缺鐵性、貧血最常見； (2)原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱； (3)右下腹隱痛； (4)右下腹捫及腫塊； (5)偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對(duì)人民健康和生命的威脅。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。近年來(lái)其發(fā)病率呈迅速上升之勢(shì)。 5．免疫治療包括腫瘤疫苗的制備、生物修飾劑的應(yīng)用。 3．放射治療術(shù)前、術(shù)后行放療可減少?gòu)?fù)發(fā)?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．局部切除 僅適用于少數(shù)腫瘤體≤2cm、表淺(黏膜層或黏膜下層)、經(jīng)各種檢查無(wú)轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。 2．肛門鏡、直腸鏡檢查能夠直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質(zhì)。【診斷要點(diǎn)】 1．肛門直腸指檢可以觸及肛管腫塊，其形狀不規(guī)則、凹凸不平、質(zhì)硬，指套可染有膿血。 4．疼痛肛管覆有復(fù)層鱗狀上皮受體神經(jīng)支配，尤其在齒狀線以下，感覺敏銳，腫瘤侵及后可出現(xiàn)持續(xù)疼痛，排便時(shí)更甚，因此病人常拒絕肛門指檢。 3．肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細(xì)?！九R床表現(xiàn)】 1．排便習(xí)慣改變 早期可有排便習(xí)慣改變，便次增多，有排便不盡感、下墜感。肛管及肛門周圍惡性腫瘤【概述】 肛管及肛門周圍惡性腫瘤是指肛直環(huán)到肛緣這一區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)生于齒狀線或齒狀線以上者稱為肛管癌，在齒狀線以下5cm范圍內(nèi)的腫瘤稱為肛門周圍癌，是一種較為少見的腫瘤。目前許多學(xué)者主張，徹底切除痙攣段黏膜后行回腸肛門端端吻合術(shù)。 3．全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥的治療趨勢(shì) 全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥患兒術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示，殘留的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段補(bǔ)片修復(fù)方法(Martin、Kimura術(shù)式)，術(shù)后仍然呈腸炎改變。采用單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，一般適用于短段型和痙攣段位于直腸和乙狀結(jié)腸的患兒(占75％左右)，對(duì)于長(zhǎng)段型巨結(jié)腸需借助腹腔鏡。 3)牽拉直腸，可顯示直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管，在黏膜下層向上游離直腸黏膜時(shí)，特別對(duì)于年長(zhǎng)兒可采用電凝分離該層次，以減少出血。、DlJhamel和Soave等術(shù)式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)和單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，此手術(shù)不但對(duì)患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時(shí)處理肛門內(nèi)括約肌病變等優(yōu)點(diǎn)。 (2)巨結(jié)腸根治術(shù)：診斷明確，全身情況良好，無(wú)論任何年齡，均應(yīng)盡早施行根治術(shù)，將無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的痙攣腸段切除。常用的方法有：口服潤(rùn)滑劑或緩瀉劑，如蜂蜜、蓖麻油、液體石蠟、果導(dǎo)、大黃等，用量可根據(jù)糞便的性狀及排便次數(shù)而定；塞肛通便可用甘油栓、開塞露；清潔洗腸；對(duì)于合并脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)靜脈大量輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量；有全身中毒癥狀者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感染；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并給予胃腸減壓。 【治療方案及原則】 主要根據(jù)病變腸管的范圍和部位而定，一般分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。此法在10天以內(nèi)的新生兒有時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。 4．肛門直腸測(cè)壓法測(cè)定直腸和肛門括約肌的反射性壓力變化，可診斷先天性巨結(jié)腸和鑒別其他原因引起的便秘。若仍不能確診則進(jìn)行以下檢查。 2．X線所見 腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻。常有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和食欲不振。患兒全身情況突然惡化，腹脹嚴(yán)重，嘔吐，有時(shí)腹瀉，由于腹瀉及擴(kuò)大的腸管內(nèi)大量腸液積存，產(chǎn)生脫水、酸中毒、高燒、血壓下降，若不及時(shí)治療，死亡率較高。也有人認(rèn)為是細(xì)菌和病毒感染所引起，但大便培養(yǎng)多無(wú)致病菌生長(zhǎng)。 3．巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生兒時(shí)期。 2．營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長(zhǎng)期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收。由于反復(fù)發(fā)作，患兒多出現(xiàn)體重不增、發(fā)育較差。如用鹽水灌腸也可排出大量糞便和氣體，癥狀即緩解。新生兒直腸的平均長(zhǎng)度為5．2cm，因此示指?？蛇_(dá)移行區(qū)，并能感到有一縮窄環(huán)?？蓧浩入跫?，出現(xiàn)呼吸困難。一般在2～6天內(nèi)即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，開始嘔吐，次數(shù)逐漸增多，以至頻繁不止，嘔吐物含膽汁或糞便樣液體。患兒由于胎糞不能通過狹窄腸道，首先出現(xiàn)的癥狀為胎糞性便秘，生后不排胎糞，胎糞開始排出及排空時(shí)間均推遲。 【臨床表現(xiàn)】 1．胎便排出延遲，頑固性便秘。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過病變腸段或通過困難而影響腸管的正常蠕動(dòng)，大量積聚在上段結(jié)腸內(nèi)。先天性巨結(jié)腸是由于胚胎發(fā)育期在病毒感染、代謝紊亂、胎兒局部血運(yùn)障礙等因素作用下，造成腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或發(fā)育停頓，或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，致使遠(yuǎn)端無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段呈痙攣、狹窄狀，形成功能性腸梗阻。先天性巨結(jié)腸癥 【概述】 先天性巨結(jié)腸是一種較常見的消化道畸形，占新生兒胃腸畸形的第2位，在2000～5000名出生的嬰兒中就有1例得病。傷口愈合后，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)作擴(kuò)肛治療，防止狹窄。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門括約肌。如果傷后就診較晚，直腸周圍已有感染時(shí)，應(yīng)作徹底切開，以利引流；嚴(yán)重感染時(shí)可考慮作結(jié)腸造瘺術(shù)，使糞便改道直至傷口愈厶口。由于病人多有嚴(yán)重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開放。 腹膜外直腸破裂時(shí)，創(chuàng)傷局部需行充分的初期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，在會(huì)陰部尾骨的一側(cè)作切口，向前切開直腸周圍筋膜，才能顯露直腸創(chuàng)傷部，達(dá)到直腸周圍區(qū)域充分引流。同時(shí)，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑殳浄椒?，使糞便完全不流人遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。腸壁破裂可作二層內(nèi)翻縫合修補(bǔ)；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認(rèn)為腸壁的縫合不可靠時(shí)，則應(yīng)在腸壁修補(bǔ)處旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同。 3．手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。傷口可用復(fù)方紫草油紗條或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時(shí)可摻以渴龍奔江丹，待腐去新生，創(chuàng)面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅膏換藥收口。此外，還應(yīng)重視破傷風(fēng)和氣性壞疽的預(yù)防注射。對(duì)于肛門直腸損傷，不應(yīng)等待發(fā)生感染時(shí)才進(jìn)行治療，而應(yīng)及早預(yù)防感染的發(fā)生。如有血管損傷、出血不止者，在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)及早止血，不能等待糾正休克后才進(jìn)行止血手術(shù)。 【治療方案及原則】 1．保守治療 (1)糾正休克：肛門直腸損傷后，因失血過多可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。 【診斷要點(diǎn)】 肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時(shí)處理十分重要。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時(shí)，恥骨部可有疼痛。 【臨床表現(xiàn)】 肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見的癥狀是疼痛。 10．對(duì)有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌等，要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。如全部切除者若切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，則經(jīng)內(nèi)鏡摘除即可。 8．如在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生(原位癌)，3年隨訪1次，隨訪陰性以后則改為5年。如3年隨訪陰性者，可改為5年后再隨訪。 5．如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸以排除同期息肉。位于腹膜返折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)處理。 3．如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉處理?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪。同一息肉不同部位的病理診斷可能不一，故應(yīng)取材于多處或多次取材，最好將息肉全部切除送檢。如疑有結(jié)腸息肉，應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查。 2．直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢是檢查直腸息肉最主要的方法。 3．較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便。 2．便血可為不同程度的便血，一般出血量不多，血色較紅，常附著在糞便表面，有時(shí)糞便有溝槽。直腸息肉【概述】 直腸息肉是指直腸黏膜腳樣突起物突出黏膜，凡未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉。 (1)直腸懸吊固定術(shù)：Ripstein手術(shù)、直腸懸吊于骶骨、直腸前璧手疊術(shù)?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．非手術(shù)治療(1)治療直腸脫垂的誘因，如營(yíng)養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時(shí)即時(shí)回復(fù)。 2．肛管直腸指檢 可感括約肌松弛無(wú)力，直腸壺腹可以觸及折疊黏膜，柔軟且上下活動(dòng)。完全性脫垂：直腸甚至乙狀結(jié)腸下端全層脫出，直腸黏膜皺襞呈環(huán)狀，脫垂部由兩層腸壁組成。 3．疼痛如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有壞死的危險(xiǎn)，則有疼痛、肛門部酸脹、下墜感。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出?！九R床表現(xiàn)】 1．直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史，早期時(shí)僅在排糞時(shí)有包塊自肛門脫出，便后可自行回縮。肛管及直腸脫垂的發(fā)生機(jī)制尚不完全明了，目前主要有滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)和腸套疊學(xué)說(shuō)。成年型只要產(chǎn)生脫垂的因素存在，脫垂將逐漸加重。僅有直腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫垂。