【正文】 性腫瘤。近年來其發(fā)病率呈迅速上升之勢。在整個大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對人民健康和生命的威脅。因而處理上特別強調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)提高警覺，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療。【臨床表現(xiàn)】 1．右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲) (1)隱匿性、缺鐵性、貧血最常見； (2)原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱； (3)右下腹隱痛； (4)右下腹捫及腫塊； (5)偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。 2．左側(cè)結(jié)腸癌(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸) (1)排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替； (2)左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感； (3)便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與糞便相混； (4)左下腹可捫及一腫塊。 3．結(jié)腸癌并發(fā)梗阻 (1)進行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘； (2)腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加??； (3)急性梗阻時出現(xiàn)排便、排氣停止； (4)惡心、嘔吐少見?！驹\斷要點】 1．直腸指檢 了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤、種植性病變；女性病人有無子宮及附件受侵情況；指套有無染血以及血液的色澤。 2．糞便隱血試驗。 3．B型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。 4．纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢查滿意，否則均不能作為排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對病變定位的正確性較差，為此還必須作氣鋇雙重對比造影攝片，在鏡檢時應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織檢查。 5．氣鋇雙重對比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時可發(fā)揮其診斷作用，同時對病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。 6．血液腫瘤標志物(；EA、CA_19—9測定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。 7．腹部CT掃描，了解有無肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情況。 ‘ 8．對腸鏡和氣鋇灌腸檢查結(jié)果均不滿意的病例還可作虛擬腸鏡(螺旋CT)檢查，但此項檢查不作為常規(guī)檢查內(nèi)容。 9．對臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對疑為結(jié)腸梗阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔。【治療方案及原則】 1．治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無法根除時，則以延長生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標。據(jù)此，當(dāng)前強調(diào)對結(jié)腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。 對腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動、估計病變局限于腸壁的病員，如活檢病理報告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無須其他治療可直接進行手術(shù)。 對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1／2以上，推動時活動性差，或腹部檢查時可捫及一腫塊，活動度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。 對術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝轉(zhuǎn)移時，應(yīng)術(shù)前先行化療、再行手術(shù)。 對單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時一期手術(shù)切除，亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具體需視病員的情況決定，但對這類病例手術(shù)前、后均應(yīng)進行化療。 對多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除時，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并配合手術(shù)前、后的化療，以達到延長生命、減輕病痛的目的。 對原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需進行化療。原則上工期(Dukes A期)病例術(shù)后不需化療；Ⅱ期(Dukes B期)則可進行為期6個月(即六個療程)的化療；Ⅱ期病例中腫瘤侵犯腸外鄰近結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進行化療，為期6個月；Ⅲ期(Dukes C期)病例術(shù)后均應(yīng)進行不少于6個月的化療。 對原發(fā)腫瘤無法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無法切除者，則術(shù)后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時間就不能限于6個月，而需視具體情況、病人對化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來決定。 對伴慢性梗阻病例，術(shù)前宜在短期內(nèi)糾正病人的全身情況和充分腸道準備后進行手術(shù)。 對伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸袢，一旦梗阻引起穿孔的危險性很大，故宜經(jīng)快速積極準備后進行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。 2．手術(shù)前準備結(jié)腸癌病人的術(shù)前準備除與一般腹部手術(shù)相同外，有兩點需特別注意： (1)隨著社會老齡化和老年大腸癌的高發(fā)，老年人常伴心、肺、肝、腎功能減退、糖尿病、血液疾病(包括血凝障礙)等問題，術(shù)前必須全面檢查、了解，發(fā)現(xiàn)問題予以處理，會同內(nèi)科醫(yī)師采取必要的措施以保證手術(shù)安全，降低手術(shù)風(fēng)險。 (2)腸道準備是結(jié)、直腸手術(shù)前準備的重點。要求達到腸道內(nèi)空虛和清潔，以避免手術(shù)時污染和保證吻合口愈合，具體要求是術(shù)前進流質(zhì)飲食兩天，同時服用瀉藥，如蕃瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油、甘露醇等任擇其一，或進行全胃腸灌洗，目的是達到徹底排空腸道內(nèi)積糞。術(shù)前l(fā)天服用抗生素每4小時1次，共4次，常用為甲硝唑和慶大霉素。 對伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有誘發(fā)急性梗阻的危險，故慣常改用液體石蠟100nll，每日2次口服，連續(xù)服用5～7天，抗生素的準備相同。 對急性梗阻病人則免作腸道準備，另從靜脈給予甲硝唑19加在補液中滴人。 另為保證手術(shù)安全，術(shù)前宜常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管，便于監(jiān)測。 3．術(shù)式選擇 (1)右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝曲癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm，整個右側(cè)結(jié)腸和1／2橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。肝曲癌時尚需結(jié)扎、斷離胃網(wǎng)膜右血管和結(jié)腸中血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除全部大網(wǎng)膜和2／3以上橫結(jié)腸，必要時需游離脾曲，行回腸橫結(jié)腸或回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。 (2)橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括整個橫結(jié)腸、肝曲、脾曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部結(jié)扎、斷離，并清除其周圍淋巴結(jié)，行升結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時，可選作擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍相當(dāng)于右半結(jié)腸切除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。 (3)左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1／2橫結(jié)腸和整個降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙結(jié)腸交界處時，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。 (4)乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長度個體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙狀結(jié)腸在內(nèi)的切除術(shù)，如癌腫位于直乙結(jié)腸交接處，則需行全部乙狀結(jié)腸及部分直腸切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。 (5)右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。 (6)左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時，原則上宜爭取作左半結(jié)腸切除，但不作一期吻合，先作橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸雙管造口，二期再行吻合，因為一期切除的5年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要條件許可就不應(yīng)放棄這一機會。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時，可先作橫結(jié)腸袢式造口，一期切開減壓，二期再作切除手術(shù)。脾曲癌腫伴梗阻時，如病員情況許可，可選作擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸一期吻合術(shù)，避免吻合口漏的危險。 (7)乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時，宜爭取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，二期進行吻合術(shù)。 4．化療當(dāng)前國際上對化療在結(jié)、直腸癌的地位和療效已予肯定，選用藥物也有了一致公認的方案。5氟尿嘧啶(5一FU)+四氫葉酸鈣(CF)是標準的一線治療和輔助治療方案，對5一FU／(T療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜樹堿(HCPT)，對復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用5FU／CF+HC盯聯(lián)合方案。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶類藥物取代靜脈途徑給藥。對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸鉑為主的新聯(lián)合方案。復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變，在條件許可時亦可選用拓撲異構(gòu)酶I抑制劑開普拓(campto，C阡Ⅱ)，即依利替康(1rinot，ecarl)。 化療時注意事項： (1)化學(xué)治療是一個不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變；不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案也通過研究不斷改進；加上每個具體病員對化療藥物的敏感性不同以及病情的不同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整。 (2)不同藥物會有不同的副作用，因此必須熟悉各種藥物的常見副作用，在盡可能的范圍內(nèi)采取措施來減輕或避免這些副作用的發(fā)生，為此，在進行化療前應(yīng)常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等測定，明確有無需要預(yù)先糾正和不適宜進行化療的情況。直腸癌【概述】 直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國范圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70％以上屬位于腹膜返折以下的低位直腸癌，由于其解剖部位特點，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛門，作永久性腹部結(jié)腸造口(俗稱人工肛門)，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門避免永久性