【正文】 燒、乏力等。 (4)患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。 (6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 (2)膿腫較小，全身癥狀不明顯。 (4)指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動，破潰后形成內(nèi)瘺。 (2)全身感染癥狀明顯，發(fā)熱、乏力，頭痛等。 (4)指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液?！驹\斷要點(diǎn)】 同上。 2．控制感染選用抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。 4．膿腫形成后切開引流，在切開前應(yīng)先行穿刺，抽出膿液后，再按穿刺的部位和深度行切開并放置引流管。 5．術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴及換藥，防止皮膚過早愈合。肛瘺由三部分組成，即原發(fā)性內(nèi)口、瘺管道及繼發(fā)性外口。 肛瘺大多為化膿眭細(xì)菌感染，少數(shù)為先天|生、結(jié)核、克羅恩病和癌腫所引起。 2．如瘺管外口暫時(shí)封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等肛管直腸周圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿?！驹\斷要點(diǎn)】 1．有上述臨床表現(xiàn)。 3．肛管直腸指檢 自瘺外口至肛管可捫及條索狀物，即瘺管，擠壓瘺管時(shí)可見膿性分泌物從瘺外口溢出，并有疼痛。 5．注射亞甲藍(lán)可先將白紗布置人肛管內(nèi)，再從瘺外口注入亞甲藍(lán)，以了解瘺內(nèi)口的大概位置。 7．瘺管造影 對高位或復(fù)雜性肛瘺可以用碘油或泛影葡胺做瘺管造影，以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。 2．手術(shù)治療 (1)掛線療法：用于單純性高位肛瘺。 (2)瘺管切開術(shù)：用于單純低位肛瘺。 (3)肛瘺切除術(shù)：用于單純低位肛瘺，將瘺管全部切除直至正常組織。簡單的表淺性低位肛瘺，瘺管切除后可考慮將創(chuàng)口一期縫合。直腸脫垂【概述】 直腸脫垂是指肛直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位。肛管及直腸脫垂常見于兒童及老年，女性多于男性，兒童型多在5歲前逐漸消失，可以自愈。長期脫垂將會導(dǎo)致肛門括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產(chǎn)生大便失禁。其解剖病理改變主要包括： 1．肛提肌分離； 2．Doug1as陷凹加深； 3．直腸與骶骨分離； 4．乙狀結(jié)腸冗長； 5．肛門括約肌松弛。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。 2．肛門溢液 由于肛門節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門溢液，并可致肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生?！驹\斷要點(diǎn)】 ‘ 1．肛門視診及蹲位檢令病人蹲位做排便動作時(shí)，不完全脫垂：可見直腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀皺襞，脫垂部由兩層黏膜組成。黏膜表面還可見充血、水腫、潰瘍等。 3．直腸鏡檢直腸內(nèi)有折疊的黏膜，并可發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫等。 (2)硬化劑注射治療，適用于不完全性脫垂或(和)較輕的完壘宴篾垂．于脫垂處直腸黏膜下或直腸周圍注射1周，使直腸與周圍組織粘連匡毛： 2．手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主。 (2)脫垂肛管直腸切除術(shù)：經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、前切除術(shù)、三，=縮小術(shù)?！九R床表現(xiàn)】 約半數(shù)以上直腸息肉并無臨床癥狀，常在普查或者當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其主要癥狀如下： 1．腸道刺激癥狀腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡．如有感染可見黏液血便和里急后重。出血量較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴血?！驹\斷要點(diǎn)】 1．直腸指檢是檢查距肛門7～8cra以內(nèi)直腸息肉最簡便可靠的方法，觸及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)?？捎^察息肉的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。 3．病理學(xué)檢查息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對確定進(jìn)一步堇療方案至關(guān)重要。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)正確地固定并做好標(biāo)記．使病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部、基部和切緣。 2．1CITl直徑息肉、活檢證實(shí)為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定期隨訪。 4．直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)切除。位于腹膜返折以下者，可經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部切除。 6．息肉摘除者3年復(fù)查1次，息肉未全摘除以及廣基腺瘤者，隨訪時(shí)間應(yīng)提前。 7．如大的扁平息肉不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。 9．結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者(包括浸潤性癌)，根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。若未肯定完整切除，有小淋巴管及血管內(nèi)浸潤，應(yīng)施行外科手術(shù)。肛管、直腸損傷 【概述】 肛管、直腸損傷多由外傷所引起，有時(shí)只是腹膜外損傷，重者可傷及腹腔內(nèi)，常有其他內(nèi)臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。凡腹膜內(nèi)損傷，有下腹疼痛，以后有腹膜炎癥狀和體征；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜內(nèi)損傷嚴(yán)重，一般無腹膜炎癥狀和體征。直腸內(nèi)有尿，尿內(nèi)有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發(fā)生感染，可形成膿腫和蜂窩組織炎。根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷體位和姿勢，再結(jié)合局部體征和指檢等檢查，可以進(jìn)行診斷。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補(bǔ)充血容量，以糾正休克。 (2)防治感染：由于損傷可繼發(fā)感染，出現(xiàn)發(fā)燒、局部紅腫疼痛、脈數(shù)。因此，可以在損傷發(fā)生后盡早選用抗生素進(jìn)行治療。 2．局部治療肛門直腸損傷后，若繼發(fā)感染，除進(jìn)行內(nèi)治外，還應(yīng)配合外治。傷口周圍紅腫發(fā)炎明顯，可用金黃散外敷，肛門內(nèi)可注入九華膏，或放人九華栓以清熱解毒、生肌止痛。 直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下，它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。 腹膜內(nèi)直腸損傷破裂時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹手術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無其他臟器合并損傷，并注意有無腹膜外直腸損傷。但在戰(zhàn)時(shí)或損傷嚴(yán)重且合并膀胱、尿道、骨盆等損傷，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時(shí)，常需進(jìn)行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。如果合并膀胱破裂時(shí)，除作修補(bǔ)術(shù)外應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。可將直腸壁破裂縫合，創(chuàng)口以凡士林紗布填充引流。如損傷過于廣泛，不可能縫合腸壁時(shí)，則需作結(jié)腸造瘺術(shù)。 肛門和肛管損傷，在早期應(yīng)按軟組織創(chuàng)傷的處理原則，進(jìn)行清創(chuàng)縫合或引流。如已有感染，則應(yīng)予以充分引流。如發(fā)生肛門失禁和瘢痕性狹窄，可以行整復(fù)手術(shù)。男嬰較女嬰為多，男女之比為3～4：1，且有家族性發(fā)病傾向。90％以上的病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部分。隨著時(shí)間的推移，腸管狹窄段上方因糞便積聚而變得肥厚、粗大，這就形成了先天性巨結(jié)腸。正常新生兒幾乎全部在生后24小時(shí)內(nèi)排出第一次胎糞，2～3天內(nèi)排盡。約90％的病例出生后24小時(shí)內(nèi)無胎糞排出。80％的病例表現(xiàn)為全腹脹，部分病例可極度膨脹，可見腸型，腹部皮膚發(fā)亮，靜脈怒張，有時(shí)腸蠕動明顯，聽診腸嗚音亢進(jìn)。肛門指診可覺出直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部空虛感。此外指診時(shí)可激發(fā)排便反射，當(dāng)手指退出時(shí)有大量糞便和氣體隨手指排出，壓力極大，呈爆炸式排出。緩解數(shù)日后便秘、嘔吐、腹脹又復(fù)出現(xiàn)，又需洗腸才能排便。少數(shù)病例可有幾周的緩解期，有正常和少量的間隔排便，但以后終于出現(xiàn)頑固性便秘。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴(kuò)張，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時(shí)可觸及充滿糞便的腸袢及糞石。其病因尚不明確，一般認(rèn)為長期遠(yuǎn)端梗阻、近端結(jié)腸繼發(fā)肥厚擴(kuò)張、腸壁循環(huán)不良是基本的原因，在此基礎(chǔ)上一些患兒機(jī)體免疫功能異?；蜻^敏性變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)而產(chǎn)生小腸結(jié)腸炎。結(jié)腸為主要受累部位，黏膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎癥侵犯肌層后可表現(xiàn)為漿膜充血、水腫、增厚，腹腔內(nèi)有滲出，形成滲出性腹膜炎。 【診斷要點(diǎn)】 1．病史及體征90％以上的患兒生后36～48小時(shí)內(nèi)無胎便，以后即有頑固性便秘和腹脹，必須經(jīng)過灌腸、服瀉藥或塞肛栓才能排便。腹部高度膨脹并可見寬在腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空虛不能觸及糞便，超過痙攣段到擴(kuò)張段內(nèi)方觸及大便。鋇劑灌腸側(cè)位和前后位照片中可見到典型的痙攣腸段和擴(kuò)張腸段，排鋇功能差，24小時(shí)后仍有鋇劑存留，若不及時(shí)灌腸洗出鋇劑，可形成鋇石，合并腸炎時(shí)擴(kuò)張腸段的腸壁呈鋸齒狀表現(xiàn)，新生兒時(shí)期擴(kuò)張的腸管多于生后半個月方能對比見到。 3．活體組織檢查 取距肛門4cm以上直腸壁黏膜下層及肌層一小塊組織，檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸患兒缺乏節(jié)細(xì)胞。在正常小兒和功能性便秘，當(dāng)直腸受膨脹性刺激后，內(nèi)括約肌立即發(fā)生反射性放松，壓力下降，先天性巨結(jié)腸患兒內(nèi)括約肌非但不放松，而且發(fā)生明顯的收縮，使壓力增高。 5．直腸黏膜組織化學(xué)檢查法 此乃根據(jù)痙攣段黏膜下及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如處增生、肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙酰膽堿，經(jīng)化學(xué)方法可以測定出兩者的數(shù)量和活性均較正常兒童高出5～6倍，有助于對先天性巨結(jié)腸的診斷，并可用于新生兒。 1．保守療法適用于短段型巨結(jié)腸，通常采用多種方法交替或聯(lián)合使用。 2．手術(shù)治療 (1)結(jié)腸造瘺術(shù)：對于已確診的病例，在病情嚴(yán)重或不具備根治條件時(shí)，尤其是新生兒病例，宜盡早施行造瘺術(shù)，待患兒體重達(dá)到10kg時(shí)再擇期做根治手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括Swen—SOI 手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)如下： 1)在齒狀線水平環(huán)周切開直腸黏膜，縫8～10根牽引線牽引直腸黏膜，以便于辨認(rèn)解剖層次。 2)當(dāng)游離黏膜至10～15cm后，可見肌鞘套疊翻出，表明已達(dá)到腹膜返折以上水平，環(huán)周切斷肌鞘，并于后正中切除1cm寬的肌鞘。然后一一予以結(jié)扎，直達(dá)乙狀結(jié)腸近端正常腸管水平，并將其與肛周皮膚相吻合。腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：松解直腸和結(jié)腸系膜容易，可行多處腸壁活檢，確定無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段準(zhǔn)確等。通過分子生物學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，該段腸管黏膜層Cdx基因表達(dá)減低，提示先天性巨結(jié)腸相關(guān)性腸炎是無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸壁黏膜層內(nèi)在發(fā)育異常所致。盡管術(shù)后早期患兒會出現(xiàn)腹瀉、污糞等現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的延長，待小腸結(jié)腸化后大便次數(shù)將會逐漸減少，能形成正常的排便習(xí)慣，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于結(jié)腸補(bǔ)片和回腸袋