【正文】 狀成形手術(shù)。由于肛管區(qū)有豐富的淋巴引流，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2．便血色呈鮮紅或暗紅色或混有膿液和黏液，有時(shí)便出血塊和壞死組織。癌腫侵犯括約肌時(shí)，可引起肛門失禁、肛門溢液、漏便。 5．腫瘤晚期侵犯周圍臟器，可以出現(xiàn)尿頻尿急、骶尾部疼痛、肛瘺、肛門周圍皮膚結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴結(jié)腫大。可發(fā)現(xiàn)腫塊位置、范圍和固定程度。 3．盆腔CT、．MR．、肛管直腸內(nèi)超聲檢查、陰道檢查、CEA等對(duì)診斷有輔助價(jià)值。 2．經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles手術(shù)；病理證實(shí)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles手術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。 4．化學(xué)藥物治療 預(yù)防復(fù)發(fā)，抑制、殺死殘余的腫瘤細(xì)胞。結(jié)腸癌【概述】 結(jié)腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤。在整個(gè)大腸癌中所占比例亦明顯增高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨重要。因而處理上特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)提高警覺，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療。 2．左側(cè)結(jié)腸癌(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸) (1)排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替； (2)左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感； (3)便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與糞便相混； (4)左下腹可捫及一腫塊?！驹\斷要點(diǎn)】 1．直腸指檢 了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤、種植性病變；女性病人有無子宮及附件受侵情況；指套有無染血以及血液的色澤。 3．B型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。 5．氣鋇雙重對(duì)比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)可發(fā)揮其診斷作用，同時(shí)對(duì)病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。 7．腹部CT掃描，了解有無肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情況。 9．對(duì)臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對(duì)疑為結(jié)腸梗阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔。據(jù)此，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié)腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。 對(duì)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1／2以上，推動(dòng)時(shí)活動(dòng)性差，或腹部檢查時(shí)可捫及一腫塊，活動(dòng)度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。 對(duì)單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時(shí)一期手術(shù)切除，亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具體需視病員的情況決定，但對(duì)這類病例手術(shù)前、后均應(yīng)進(jìn)行化療。 對(duì)原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需進(jìn)行化療。 對(duì)原發(fā)腫瘤無法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無法切除者，則術(shù)后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時(shí)間就不能限于6個(gè)月，而需視具體情況、病人對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來決定。 對(duì)伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸袢，一旦梗阻引起穿孔的危險(xiǎn)性很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。 (2)腸道準(zhǔn)備是結(jié)、直腸手術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)。術(shù)前l(fā)天服用抗生素每4小時(shí)1次，共4次，常用為甲硝唑和慶大霉素。 對(duì)急性梗阻病人則免作腸道準(zhǔn)備，另從靜脈給予甲硝唑19加在補(bǔ)液中滴人。 3．術(shù)式選擇 (1)右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝曲癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm，整個(gè)右側(cè)結(jié)腸和1／2橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。 (2)橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括整個(gè)橫結(jié)腸、肝曲、脾曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部結(jié)扎、斷離，并清除其周圍淋巴結(jié)，行升結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。 (3)左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1／2橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙結(jié)腸交界處時(shí)，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。 (5)右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時(shí)，可先作橫結(jié)腸袢式造口，一期切開減壓，二期再作切除手術(shù)。 (7)乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，宜爭取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，二期進(jìn)行吻合術(shù)。5氟尿嘧啶(5一FU)+四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療和輔助治療方案，對(duì)5一FU／(T療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜樹堿(HCPT)，對(duì)復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用5FU／CF+HC盯聯(lián)合方案。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸鉑為主的新聯(lián)合方案。 化療時(shí)注意事項(xiàng)： (1)化學(xué)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變；不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案也通過研究不斷改進(jìn)；加上每個(gè)具體病員對(duì)化療藥物的敏感性不同以及病情的不同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整。直腸癌【概述】 直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國范圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70％以上屬位于腹膜返折以下的低位直腸癌，由于其解剖部位特點(diǎn)，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛門，作永久性腹部結(jié)腸造口(俗稱人工肛門)，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門避免永久性腹部造口的主要措施。 2．排便習(xí)慣改變也是最常見的癥狀之一。如黏液量很多，則可能是有一個(gè)大的絨毛狀腺瘤癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻，同時(shí)可見有糞便變形、糞便變細(xì)等現(xiàn)象。 4．肛門和會(huì)陰部疼痛，最初出現(xiàn)在排便時(shí)，以后呈持續(xù)性，這是低位直腸癌侵犯肛管和肛門括約肌后產(chǎn)生的癥狀，甚至可出現(xiàn)骶尾部疼痛，有時(shí)還向下肢放射，表示腫瘤侵及骶骨和骶神經(jīng)叢，這些都是晚期癥狀。 2．女性病人還應(yīng)常規(guī)作陰道指檢，雙合診了解癌腫有無浸潤陰道，子宮附件有無受侵。 4．氣鋇雙重對(duì)比造影攝片可作為纖維結(jié)腸鏡檢的補(bǔ)充或者替代，即在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)或無條件作結(jié)腸鏡檢時(shí)，可作氣鋇雙重對(duì)比造影攝片來了解有無同時(shí)存在的多處原發(fā)病變，但不能依賴X線造影片作為診斷依據(jù)，特別在低位直腸癌時(shí)，造影片中常看不到病變并不能作為排除診斷的依據(jù)，此外，由于無條件作纖維結(jié)腸鏡檢，因此至少應(yīng)作硬管的乙狀結(jié)腸鏡檢，同時(shí)可咬取活組織作病理檢查。 此項(xiàng)檢查目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院因無設(shè)備尚無法進(jìn)行，但對(duì)已具備條件的醫(yī)院，應(yīng)盡量利用此設(shè)備為術(shù)前病期評(píng)估和治療方案制定提供有用的信息和依據(jù)。在盆腔CT中同樣可按下列進(jìn)行分期： (1)工：腸壁未增厚； (2)Ⅱ：腸壁增厚0．5cm； (3)Ⅲa：腫瘤穿透腸壁至周圍組織結(jié)構(gòu)，但未侵及盆壁； (4)Ⅲb：腫瘤侵及盆壁；(5)Ⅳ：有遠(yuǎn)處器官侵犯。【治療方案及原則】 1．治療原則 (1)當(dāng)前對(duì)直腸癌的治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，包括化療、放療、生物免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。 (2)外科手術(shù)的主要目標(biāo)是根除腫瘤以達(dá)到長期生存目的，但還必須兼顧力爭術(shù)后有良好的生活質(zhì)量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。 (3)對(duì)進(jìn)展期病變已無法行根除|生切除的病例，治療目的是延長生存，減輕病痛和改善生活質(zhì)量。 (4)對(duì)腫瘤局部廣泛浸潤或呈冰凍盆腔已無法切除的病例，若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可采用以放療和化療相結(jié)合的綜合治療。對(duì)腫瘤局部廣泛浸潤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，則不宜放療，只能行以化療為主的綜合治療。對(duì)伴遠(yuǎn)處器官多發(fā)性轉(zhuǎn)移的病例，如原發(fā)性腫瘤尚能切除者、則可作原發(fā)腫瘤的姑息性切除加手術(shù)前、后化療，對(duì)原發(fā)腫瘤已無法切除的病例、則給予以化學(xué)治療為主的綜合治療。 (7)直腸癌并發(fā)急性穿孔時(shí)，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)。 2．手術(shù)前準(zhǔn)備同結(jié)腸癌。 2)病變的浸潤范圍：浸潤范圍廣的原則上不宜選作保肛手術(shù)。 4)病員的體形及性別：男性肥胖者保留肛門的難度大，可能性低，反之女性、瘦的病員，保肛成功率會(huì)高一些。 (2)最終的術(shù)式選擇應(yīng)在術(shù)中根據(jù)病員情況全方位考慮后決定，不能完全憑術(shù)前檢查作定論。 (4)選作腫瘤局部切除術(shù)的病例應(yīng)符合下列條件： 1)局限于黏膜或黏膜下層的腫瘤(即原位癌和早期癌)； 2)腫瘤大小≤3crn； 3)腫瘤呈增生隆起型或淺表潰瘍型； 4)腫瘤屬低惡性或一般惡性； 5)無直腸系膜淋巴結(jié)腫大； 6)腫瘤距肛緣7cm； 7)老年、體弱伴心、肺、肝、腎功能不全，對(duì)經(jīng)腹手術(shù)不能耐受的局限于腸壁內(nèi)的腫瘤，可以考慮采用以局部切除術(shù)為主的綜合治療。 4．放射治療 以往認(rèn)為直腸癌對(duì)放療是不敏感的，現(xiàn)已肯定放療對(duì)直腸癌有一定療效，屬中度敏感，不能取代外科手術(shù)但可用作輔助治療，目前常用的有下列幾種方法： (1)術(shù)后放療：這是比較傳統(tǒng)也是歐洲推薦的方法，主要適用于DLlkes39。對(duì)降低局部復(fù)發(fā)率的療效肯定，對(duì)提高生存率的作用不明顯，術(shù)后放療劑量常在60Gy左右，術(shù)后放療常在傷口愈合、術(shù)后1個(gè)月左右給予。對(duì)降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率療效肯定，與術(shù)前化療合用可進(jìn)一步提高放療療效，并可提高術(shù)后生存率。術(shù)前放療劑量以40～45Gy為宜。復(fù)發(fā)再手術(shù)病例宜常規(guī)術(shù)前放、化療后再手術(shù)。放療劑量可視病員耐受程度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。因其作用要增加好幾倍，如給同樣劑量將造成嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。 5．化療治療同