【正文】 注意能力，用詞常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息；Ⅵ級：適當(dāng)反應(yīng) 患者表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)；Ⅶ級：自主反應(yīng) 患者在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動，很少差錯，但比較機(jī)械，對活動回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙；Ⅷ級：有目的反應(yīng) 患者能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認(rèn)識和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。 腦外傷后認(rèn)知功能障礙包括意識改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認(rèn)癥、忽略癥、體象障礙、皮層盲和智能障礙等。共有 8 項，前 3 項（睜眼、言語反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)）為格拉斯哥昏迷量表的簡化形式，反映殘損；第 4?6 項（認(rèn)知水平在進(jìn)食、如廁、洗漱修飾方面的表現(xiàn)）反映殘疾；第 7項（功能水平）和第 8 項 (就業(yè)能力）反映殘障。75?100 為正常；66?74 為邊緣； 66 為異常?；謴?fù)時間60min 為輕度， 1? 24h 為中度，1? 7d 為重度，1 周為很重。以上 7 個條件持續(xù)一個月以上。重度腦損傷的患者中，大約 10%有出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state， PVS)。臨床上根據(jù) GCS 計分和昏迷時間長短將腦外傷的嚴(yán)重程度分為：①輕度：13?15 分，昏迷時間 20min 以內(nèi)；②中度： 9?12 分，傷后昏迷時間 20min 至 6h?！究祻?fù)評定】（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是國際上普遍采用的評定方法癱瘓 偏癱 交叉性癱或四肢癱偏癱腦干反射 正常 異常 正常顱神經(jīng)損傷 Ⅰ ?Ⅳ多見 Ⅲ ?Ⅷ 多見 Ⅲ 多見錐體束征 不定 單側(cè)或雙側(cè) 單側(cè)血壓 稍升高 正?；蚱?明顯升高呼吸 正常或稍快 病理呼吸 多深而慢脈搏 稍快 多加快 多減慢體溫 輕度升高 升高或降低 無變化腰椎穿刺壓力 輕度升高 多無改變 明顯升高腰椎穿刺紅細(xì)胞 較多 不定 較少. . . . .學(xué)習(xí)參考（表 122)，該方法可用于判斷腦外傷的嚴(yán)重程度，并對預(yù)測預(yù)后有一定的意義。神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查對腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測、了解腦的恢復(fù)情況的參數(shù)。X 線平片：所有顱腦損傷患者，尤其是開放性損傷，應(yīng)常規(guī)攝頭顱正位與側(cè)位片。MR1 檢查：對慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較 CT 有著明顯的優(yōu)越性。 腦挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫的鑒別診斷見表 121。（4）去腦僵直。（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinal R):刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對光反射；前庭眼反射：昏迷患者轉(zhuǎn)動頭部眼睛始終向上凝視，表明腦干無損。外傷后先有短暫意識障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時有顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。腦挫裂傷昏迷在 20min 以上，傷后遺忘大于 lh,有神經(jīng)體征，腦水腫，肉眼可見解剖性的破壞?！驹\斷要點(diǎn)】 有明確的頭顱或全身復(fù)合傷病史，對嗜睡或昏迷患者應(yīng)注意詢問可靠證人。根據(jù)腦外傷損傷的方式可以分為閉合性損傷（指頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通）和開放性損傷（指頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均有損傷， 腦組織與外界相通） 。根據(jù)腦外傷的病理機(jī)制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。意識障礙常是額部或頂部血腫的唯一癥狀。主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、墜落、頭部直接暴力傷等。同時要患者保持平穩(wěn)的情緒，訓(xùn)練過程中要適當(dāng)休息，避免過度疲勞。嚴(yán)重者鼻飼管進(jìn)食。表現(xiàn)為吞咽肌麻痹引起的飲水或進(jìn)食誤入氣管而發(fā)生嗆咳。（4）其他癥狀的處理面肌運(yùn)動障礙：中樞性面癱是一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損的病損，對側(cè)眼眶以下的面肌癱瘓，一般. . . . .學(xué)習(xí)參考經(jīng)過面肌按摩、主動運(yùn)動訓(xùn)練、電療法或針灸等處理可望得到恢復(fù)。如果有可能，對家庭和居住的小區(qū)環(huán)境做必要的改造。對有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會。充分利用殘余功能，盡可能改善患者的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭取日常生活在最大限度內(nèi)自理。（3）后遺癥期：發(fā)病 2 年以后進(jìn)入后遺癥期。心理治療：有抑郁或焦慮癥的患者，給予針對性的心理輔導(dǎo)或咨詢。④家庭治療：由治療師設(shè)計治療方案，指 導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行治療，定期復(fù)查。②集體治療：把有類似言語障礙的患者分為一組, 由治療師進(jìn)行訓(xùn)練。言語治療：包括失語癥和構(gòu)音障礙的治療。③對某些患者經(jīng)積極的康復(fù)治療，腕手、踝足的功能仍沒有完全恢復(fù)，可佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь?，如固定式休息位低溫?zé)崴芡笫謯A板、功能位低. . . . .學(xué)習(xí)參考溫?zé)崴芡笫謯A板、休息位低溫?zé)崴荃鬃銑A板和活動式前臂夾板等。①上肢功能的訓(xùn)練法包括肩、肘關(guān)節(jié)活動的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細(xì)動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。其他的物理因子治療：包括水療法、溫?zé)岑煼?、痙攣肌電刺激等，應(yīng)用時可以根據(jù)具體情況適當(dāng)選擇。步態(tài)訓(xùn)練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上、下樓梯訓(xùn)練。具體方法可以使用平衡訓(xùn)練板、治療球（Bobath 球） 、平行杠內(nèi)訓(xùn)練。訓(xùn)練的重點(diǎn)軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背伸控制、伸髖屈膝活動以及伸髖屈膝踝背伸的控制。（2）恢復(fù)期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療之外，重點(diǎn)實(shí)施以下治療：抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、系列夾板、Bobath 技術(shù)、治療球等。高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。③經(jīng)顱電刺激療法：主電極放在雙側(cè)乳突，輔電極放在雙側(cè)合谷穴。其他的物理因子治療：①直流電碘離子導(dǎo)人療法：一般采用眼枕或額 枕法，電流強(qiáng)度1?5mA，20min/次，1?2 次/d，10d—個療程。床上運(yùn)動：如果病情容許，可以進(jìn)行橋式運(yùn)動（由雙橋到單橋） 、床上翻身訓(xùn)練（健側(cè)向患側(cè)，患側(cè)向健側(cè)） 、床上坐起及坐位平衡訓(xùn)練（由靜態(tài)平衡至動態(tài)平衡)。意識清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來帶動患側(cè)肢體完成主動輔助運(yùn)動；完成主動運(yùn)動時應(yīng)避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運(yùn)動來 完成。保持關(guān)節(jié)活動范圍：對有肢體癱瘓的患者，四肢關(guān)節(jié)應(yīng)由被動運(yùn)動、 主動輔助運(yùn)動逐漸過渡到主動運(yùn)動。運(yùn)動控制的訓(xùn)練根據(jù)正常的運(yùn)動發(fā)育規(guī)律，由簡到繁，由易到難的順序進(jìn)行，從翻身—坐—坐位平衡—雙膝立位平衡—單膝立位平衡— 坐到站—站位平衡—步行的順序循序漸進(jìn)進(jìn)行。痙攣性癱瘓期：即 BrunnstromⅡ、Ⅲ期，治療重點(diǎn)是緩解肌痙攣、控制異常的運(yùn)動模式，. . . . .學(xué)習(xí)參考促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)。（2）恢復(fù)期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，即可進(jìn)行功能訓(xùn) 練，恢復(fù)期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。例如，仰臥位時的抗痙攣體位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分開；下肢骨盆和髖前挺，大腿稍向內(nèi)收并稍內(nèi)旋，患側(cè)大腿外側(cè)放置墊物以防下肢外旋，膝關(guān)節(jié)稍墊起微屈，踝關(guān)節(jié) 90176。預(yù)防并發(fā)癥：可采取定時翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來預(yù)防壓瘡；保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染；經(jīng)常活動肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成等。（1）急性期：病后數(shù)日，以急診搶救為主。有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。. . . . .學(xué)習(xí)參考（3）并發(fā)癥的治療對沒有嚴(yán)重禁忌證的嚴(yán)重偏癱患者，建議使用小劑量低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和 α 受體阻斷劑等降壓藥。抗凝治療：使用低分子肝素或常規(guī)肝素可能對穩(wěn)定進(jìn)行性腦缺血有效，并嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病 5?6h 內(nèi)可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥。 主要為控制血壓、穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。循序漸進(jìn)：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。對昏迷患者或住在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動活動或通過物理因子干預(yù)。具體包括：改善功能，最大限度地恢復(fù)或改善患者的運(yùn)動、認(rèn)知、言語等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的日常生活活動能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會。（1）治療目的急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體的隨意運(yùn)動，預(yù)防繼發(fā)性損害 (如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運(yùn)動模式。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（體溫38176。Ⅵ 運(yùn)動協(xié)調(diào)近于正常：手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（≤5s）所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差在站立位可使髖外展到超出抬起該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能同時完成足的內(nèi)外翻. . . . .學(xué)習(xí)參考表1 14 簡化 FuglMeyer 運(yùn)動功能評定 0分 1分 2分1有無反射活動 （1）肱二頭肌 不引起反射活動 能引起反射活動 （2）肱三頭肌 同上 同上 （3）肩上提 完全不能進(jìn)行 部分完成 無停頓地充分完成 （4）肩后縮 同上 同上 同上 （5）肩外展 ≥90度 同上 同上 同上 （6）肩外旋 同上 同上 同上 （7）肘屈曲 同上 同上 同上 （8）前臂旋后 同上 同上 同上 （9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋 同上 同上 同上 （10 ）肘伸展 同上 同上 同上 （11 ）前臂旋前 同上 同上 同上 （12 ）手觸腰椎 沒有明顯活動 手僅可向后越過髂前上棘 能順利進(jìn)行 （13 ）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成 （14 ）肩 0度，肘屈90 度，前臂旋前、不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成 . . . . .學(xué)習(xí)參考旋后（15 ）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成 （16 ）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成 （17 ）肩屈曲30 度~90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成 表115 ADL 巴氏指數(shù)評定表項目 評分標(biāo)準(zhǔn) 得分1. 大便 0=失禁或昏迷5=偶爾失禁（每周1次）10=能控制 2. 小便 0=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿5=偶爾失禁（每24小時1次，每周1次）10=能控制 3. 修飾 0=需幫助5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 . . . . .學(xué)習(xí)參考4. 用廁 0=依賴別人5=需部分幫助10=自理 5. 吃飯 0=依賴別人5=需部分幫助（夾飯、盛飯、切面包）10=全面自理 6. 轉(zhuǎn)移（床←→椅）0=完全依賴別人，不能坐5=需大量幫助（2人），能坐10=需少量幫助（1 人）或指導(dǎo)15=自理 7. 活動（步行）（在病房及其周圍，不包括走遠(yuǎn)路）0=不能動5=在輪椅上獨(dú)立行動10=需1 人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）15=獨(dú)立步行（可用輔助器） 8. 穿衣 0=依賴5=需一半幫助10=自理（系開鈕扣、關(guān)、開拉鎖和穿鞋） 9. 上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨(dú)立）0=不能5=需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10=自理 . . .