【正文】 (五)雜類(lèi)鉑類(lèi):順鉑，卡鉑，樂(lè)鉑，奈達(dá)鉑，草酸鉑。(3) 毒副反應(yīng)：CPT11引起乙酰膽堿綜合征，遲發(fā)性腹瀉，惡心，嘔吐。4. 喜樹(shù)堿類(lèi) CPT11，Topotecan(1) 機(jī)制：拓?fù)洚悩?gòu)酶I 抑制劑，導(dǎo)致DNA單鏈斷裂。(2) 毒副反應(yīng)：骨髓抑制較輕，常見(jiàn)神經(jīng)毒性，助溶劑引起過(guò)敏，需要預(yù)防性處理。3. 紫杉類(lèi) 紫杉醇，紫杉特爾。(2) 毒副反應(yīng)：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一過(guò)性低血壓。2. 鬼臼類(lèi) 鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1) 機(jī)制：通過(guò)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶II，使DNA斷裂，有絲分裂停止在中期。(2) 毒副反應(yīng)：常見(jiàn)毒性是神經(jīng)毒性和骨髓毒性。（四）植物堿類(lèi)1. 長(zhǎng)春堿類(lèi) 長(zhǎng)春花堿，長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春花堿酰胺，失碳長(zhǎng)春花堿 (1) 機(jī)制:與微管蛋白結(jié)合，使之不能結(jié)合，細(xì)胞分裂停止在中期。常用監(jiān)測(cè)心毒方法是心血池掃描或心臟B超，觀察左心室射血指數(shù)的變化。靜脈給藥，與蛋白和組織結(jié)合，體內(nèi)分布廣泛，三室模型，終末半衰期2448小時(shí)，肝臟代謝，膽道排泄。（三）抗腫瘤抗生素1. 分類(lèi) 蒽環(huán)類(lèi)：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素，絲裂霉素糖肽類(lèi)：博萊霉素，平陽(yáng)霉素色肽類(lèi)：更生霉素2. 機(jī)制 其多種藥物插入到特異性堿基間與DNA結(jié)合，阻斷RNA與DNA和成，引起DNA單鏈或雙鏈斷裂，產(chǎn)生自由基，干擾細(xì)胞復(fù)制。臨床所給藥物水平可以抑制酶活性，劑量提高曲線變平。（二）抗代謝類(lèi)1. 分類(lèi) 二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨碟呤 脫氧胸苷酸合成酶抑制劑：5氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福祿，氟鐵龍 DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷，健擇 嘌呤核苷酸合成酶抑制劑：6巰基嘌呤，6硫鳥(niǎo)嘌呤2. 機(jī)制 正常代謝物競(jìng)爭(zhēng)合成過(guò)程中或調(diào)節(jié)部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前體物質(zhì)。毒副反應(yīng)：引起深而長(zhǎng)的造血系統(tǒng)毒性是其特點(diǎn)。三、抗腫瘤藥物（一）烷化劑1. 分類(lèi) 氮芥類(lèi)及其衍生物：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧），左旋苯丙氨酸氮芥（美法侖，馬爾法蘭）氮烯咪胺 亞硝脲類(lèi)：CCNU，BCNU，MeCCNU 甲基磺酸酯類(lèi)：馬利蘭 乙烯亞胺類(lèi)：噻替派2. 機(jī)制 具有或通過(guò)有活性的反應(yīng)基團(tuán)與核酸、蛋白質(zhì)和小分子中富電子基團(tuán)形成共價(jià)鍵，引起單股或雙股DNA斷裂，影響DNA的轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，細(xì)胞死亡，基因突變或致癌。 2. 已有轉(zhuǎn)移播散的晚期病人的姑息治療。Iressa 、美羅華、格列衛(wèi)等的應(yīng)用，給腫瘤患者帶來(lái)了新的希望。隨著不斷更新抗腫瘤藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)，在減少藥物毒性，提高療效上取得極大進(jìn)步。隨著葉酸拮抗劑及更多抗癌藥物的研究開(kāi)發(fā)，癌癥化療已從姑息性目的向根治性目標(biāo)邁進(jìn)。 1943年，耶魯大學(xué)的Gilman等首先將氮芥應(yīng)用于淋巴瘤的治療，揭開(kāi)了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕。. . . . .臨 床 診 療 指 南 腫瘤內(nèi)科分冊(cè)學(xué)習(xí)參考目 錄第一章 總論 1第二章 頭頸部癌 6第三章 食管癌 15第四章 淋巴瘤 26第五章　肺癌 32第六章 縱隔腫瘤 38第七章 乳腺癌 41第八章　胃癌 53第九章 腹膜后惡性腫瘤 58第十章　大腸癌 61第十一章 胃腸間質(zhì)瘤 64第十二章 原發(fā)性肝癌 69第十三章 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤 73第一節(jié) 膽管癌 73第二節(jié) 膽囊癌 75第三節(jié) 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的化學(xué)治療 78第十四章 卵巢癌 80第十五章 子宮內(nèi)膜癌 88第十六章 宮頸癌 92第十七章 腎癌 95第十八章 膀胱癌 99第十九章 睪丸惡性腫瘤 105第二十章 骨肉瘤 111第二十一章 軟組織肉瘤 116第二十二章 黑色素瘤 123第二十三章 皮膚癌 128第一章 總論一、腫瘤化療的歷史及發(fā)展腫瘤化療應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種全身的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學(xué)和放射學(xué)有本質(zhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。60年代，通過(guò)用聯(lián)合化療治療兒童急淋白血病和霍奇金病獲得成功，證實(shí)即使是晚期的惡性腫瘤，也可用藥物治愈，從而開(kāi)始將聯(lián)合化療應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用化療（輔助化療），能使部分癌癥如乳腺癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌及胃癌等的治愈率有所提高，術(shù)前化療（新輔助化療）可增加局部晚期非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、卵巢癌等多種實(shí)體瘤的手術(shù)切除機(jī)會(huì)，綜合治療的概念已在臨床上廣泛實(shí)踐。近年來(lái)靶向治療成了一大熱門(mén)。二、化療的適應(yīng)證1. 全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分兒童惡性腫瘤的主要治療手段。3. 清除亞臨床微小轉(zhuǎn)移病灶輔助治療。烷化劑作用于已經(jīng)形成的核酸，對(duì)增殖和非增殖細(xì)胞都有很強(qiáng)的毒性，對(duì)生長(zhǎng)緩慢腫瘤具有重要作用，量效曲線陡峻，適宜大劑量加骨髓解救方案。還可引起無(wú)月經(jīng)，無(wú)精癥和不育癥，甚至致癌。主要干擾核酸的合成，對(duì)非增殖細(xì)胞作用很小，S期細(xì)胞作用最大。3. 毒副反應(yīng) 干細(xì)胞無(wú)作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。對(duì)細(xì)胞周期都有作用，最強(qiáng)是S期和G2期。3. 毒副反應(yīng) 蒽環(huán)類(lèi)的劑量限制性毒性是心臟毒性，阿霉素累計(jì)劑量達(dá)到550mg/m2時(shí)，充血性心力衰竭發(fā)生率1－4％。博萊霉素可以引起肺纖維化。靜脈注射，與蛋白結(jié)合，半衰期2030小時(shí)，經(jīng)膽道排泄。 (3) 適應(yīng)癥：ALL,NHL,睪丸腫瘤,NSCLC等。多為靜脈給藥，口服吸收差異很大，4050%由腎臟排出。(3) 適應(yīng)癥：廣譜抗腫瘤藥物，睪丸腫瘤，SCLC，難治性NHL。(1) 機(jī)制: 阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。(3) 適應(yīng)癥：新型抗腫瘤藥物，NSCLC，乳腺癌，卵巢癌。(2) 藥物代謝：細(xì)胞內(nèi)活化，99%經(jīng)尿排泄， 藥半衰期為3075分鐘。(4) 適應(yīng)癥：腸癌。(1) 機(jī)制：與烷化劑相同，順鉑帶有雙功能活性基團(tuán)，與DNA交叉連接，干擾DNA的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄。靜脈給藥，也可以胸腹腔給藥。利尿措施有利藥物排泄。大劑量使用時(shí)需要高滲鹽水和利尿措施。(3) 適應(yīng)癥：常用廣譜抗腫瘤藥物，許多聯(lián)合化療方案的重要組成藥物。芳香化酶抑制：蘭特隆，瑞寧得，弗隆，來(lái)曲唑。孕激素類(lèi)：甲羥孕酮，甲地孕酮。（七）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素，白細(xì)胞介素－2，胸腺肽類(lèi)（八）靶向治療藥物小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療?？笶GFR單克隆抗體：C225（西妥昔單抗），已用于晚期大腸癌的治療。抗CD20單克隆抗體：美羅華（利妥昔單抗），已用于B細(xì)胞淋巴瘤的治療。BcrAb1酪氨酸激酶抑制劑：格列衛(wèi)（伊馬替尼，Glevic），已用于CML及胃腸間質(zhì)肉瘤的治療。血RBC的下降：引起貧血，可輸注RBC，Epo的應(yīng)用。2. 消化道反應(yīng)　惡心、嘔吐：5－HT3受體拮抗劑。腹瀉、腹痛：抗菌治療、水電解質(zhì)平衡。藥物的作用機(jī)理不同。藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加。六、化學(xué)治療目的根治性化療。新輔助化療。研究性化療（一）根治性化療適用于化療可能治愈的腫瘤。足療程，足劑量。（二）輔助性化療根治手術(shù)后用于消滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，是根治性治療的一部分。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案。（三）新輔助化療手術(shù)或放射治療前的化療。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案。（四）姑息性化療晚期癌癥病人減輕癥狀，延長(zhǎng)生存，提高生存質(zhì)量。非小細(xì)胞肺癌，胃癌，肝癌，結(jié)直腸癌，腎癌，惡性黑色素瘤，胰腺癌等。 第二章 頭頸部癌一、定義頭頸部惡性腫瘤是自顱底到鎖骨上、頸椎以前這一解剖范圍，包括除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的頭頸部各器官的惡性腫瘤，主要包括頭面部軟組織、耳鼻咽喉、鼻竇、口腔、唾液腺、頸部軟組織、甲狀腺等部位的惡性腫瘤。頭頸部惡性腫瘤在我國(guó)比較常見(jiàn)，約占全身惡性腫瘤的10% 。在我國(guó)，根據(jù)北京市的統(tǒng)計(jì)資料，男性發(fā)病率較高的以喉癌占首位，其次為鼻咽癌和口腔癌；女性發(fā)病率以甲狀腺癌占首位，其次為口腔癌。女性發(fā)病率首位是甲狀腺癌，其次是鼻咽癌。發(fā)生于粘膜表面的多為鱗癌；其次為腺癌，主要見(jiàn)于甲狀腺和大涎腺；惡性淋巴瘤主要發(fā)生于頭、面、頸部淋巴結(jié)，肉瘤及其他病理類(lèi)型少見(jiàn)。（4）眼部癥狀：約7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有關(guān)神經(jīng)，多屬于較晚期。 （5）鼻竇癌：常見(jiàn)的早期癥狀是鼻腔分泌物增多、可為血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮膚知覺(jué)減退。（6）其他：如鼻腔腫物及鼻外形改變等。常見(jiàn)表現(xiàn)有：（1）舌癌表現(xiàn)為舌部腫塊潰瘍伴疼痛、流涎、語(yǔ)言不清、進(jìn)食困難等。（3）牙齦癌分為潰瘍型或外突型,以潰瘍型多見(jiàn)。 （4）口底癌表現(xiàn)為腫塊、潰瘍、疼痛、伸舌困難、進(jìn)食、語(yǔ)言障礙等。 （2）吞咽疼痛：開(kāi)始輕微，以后逐漸加重，可向一側(cè)耳部放散。（5）咳嗽、嗆咳及咯血 （6）頸部腫塊：約1/3的病人出現(xiàn)頸部腫塊，通常在上頸或中頸部。 其臨床表現(xiàn)多樣化，一般表現(xiàn)為頸前無(wú)痛性腫塊，后可出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難；甲狀腺良、惡性病變臨床表現(xiàn)相似，需認(rèn)真鑒別。（2）血管造影或瘤腔造影：主要用于診斷血管瘤，包括海綿型血管瘤、蔓狀動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈瘤，可以判斷腫瘤的位置、大小以及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；頸動(dòng)脈造影可以協(xié)助診斷頸動(dòng)脈體瘤；血管數(shù)字減影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）可清楚顯示頭頸部腫瘤與血管、血管周?chē)浗M織關(guān)系。可確定腫塊的大小、周界、是否有包膜，腫塊的不同回聲圖可提示腫塊性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性/囊性/混合性）、腫瘤與血管關(guān)系。（4）CT或MRI：目前較為常用的診斷手段。（5）PET檢查：常用顯像劑為18FDG,具有較高的敏感性和特異性。（6）同位素檢查：應(yīng)用最多是131I和99mTc，前者對(duì)甲狀腺腫瘤，后者對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及Warthin’s瘤的診斷有參考價(jià)值。3. 內(nèi)鏡檢查4. 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 如CEA、SccAg、CK、EAIgA、VACIgA等，但多無(wú)特異性。做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,依部位直接取材活檢或借助于內(nèi)窺鏡、喉鏡取材做病理學(xué)檢查、確診。（三）分期頭頸部惡性腫瘤的分類(lèi)和分期：1. T分期（原發(fā)腫瘤）部位T1T2T3T4唇、口腔D≤2cm2cm＜d≤4cmd＞4cm侵及鄰近組織，如下頜骨、舌、皮膚等口咽D≤2cm2cm＜d≤4cmd＞4cm侵及鄰近組織下咽d≤2cm，局限于一個(gè)部位2cm＜d≤4cm，超過(guò)一個(gè)部位d＞4cm，伴喉固定侵及鄰近組織鼻咽局限于鼻咽侵犯口咽軟組織和/或鼻腔侵犯骨組織和/或鼻竇侵犯顱骨，包括顱神經(jīng)、顳腔、下咽、眼眶T2a無(wú)咽旁間隙侵犯T2b有咽旁間隙侵犯喉聲門(mén)上：局限于原發(fā)部位，運(yùn)動(dòng)正常侵犯周?chē)衬そM織或聲門(mén)或聲門(mén)上以外的區(qū)域，無(wú)固定局限于咽部、有聲帶固定或侵犯環(huán)狀軟骨后區(qū)域、會(huì)厭前組織、舌底侵犯咽以上部位聲門(mén)：局限于聲帶，運(yùn)動(dòng)正常侵及聲門(mén)上、聲門(mén)下，聲帶受損聲帶固定侵犯咽以上部位聲門(mén)下：局限于聲門(mén)下侵犯聲帶，運(yùn)動(dòng)正常或異常聲帶固定侵犯咽以上部位鼻竇侵犯竇腔粘膜骨損壞侵犯以下任一結(jié)構(gòu)：上頜竇后壁、皮下組織、頰部皮膚、眼眶下/中壁、顳窩、翼板、篩竇侵犯眼窩內(nèi)容物和/或以下任一位置：篩板、顱底、鼻咽、蝶竇、額竇唾液腺d≤2cm2cm＜d≤4cm，無(wú)實(shí)質(zhì)外侵犯實(shí)質(zhì)外侵犯，4cm＜d≤6cm侵犯顱底，第7對(duì)腦神經(jīng)，d＞6cm甲狀腺d≤2cm2cm＜d＜4cm，局限于甲狀腺內(nèi)d≥4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小程度的甲狀腺侵犯T4a:無(wú)論大小，腫瘤侵透至甲狀腺包膜外，如皮下軟骨、喉、氣管、食管火喉返神經(jīng)T4b:腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管2. N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況）Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)N1:同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)直徑d≤3cmN2: 3cm＜同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)直徑d≤6cm同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)直徑d≤6cm雙側(cè)、對(duì)側(cè)淋巴結(jié)直徑d≤6cmN3: 淋巴結(jié)直徑d＞6cm【鼻咽癌】Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)N1:鎖骨上單側(cè)淋巴結(jié)直徑d≤6cmN2:鎖骨上雙側(cè)淋巴結(jié)直徑d≤6cmN3: (a)淋巴結(jié)直徑d＞6cm ； (b)淋巴結(jié)位于鎖骨窩【甲狀腺癌】Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a:Ⅵ組轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b:轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4. 臨床分期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N0、N1M0ⅣA期T4N0、N1M0任何TN2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1【鼻咽癌】分期TNM0 期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅡA期T2aN0M0ⅡB期T1N1M0T2aN1M0T2bN1M0Ⅲ期T1N2M0T2a、 T2bN2M0T3N0、NN2M0ⅣA期T4N0、NN2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T