【正文】 (二)病人的體位 骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。 4．鋪無菌巾(單) 既要求與手術(shù)野以外的皮膚嚴(yán)格隔開，又要求在變更肢體體位時不影響無菌操作。 2．綁止血帶 四肢手術(shù)時大都需使用止血帶，以保證手術(shù)時不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時間。 1．安放病人和手術(shù)體位 骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位，將骨折復(fù)位或矯正畸形時，常需做手力牽引與對抗?fàn)恳?，或術(shù)中需臨時將切口延長。手術(shù)部位的準(zhǔn)備 (一)準(zhǔn)備次序 病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。按上述要求準(zhǔn)備后，手術(shù)醫(yī)師和洗手護士的背部仍屬有菌部分，在做一些轉(zhuǎn)動幅度較大的手術(shù)時，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，在無意中有可能背部碰觸無菌區(qū)。 戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。分別用左、右手翻回對側(cè)手套的反折部，套在袖口上。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。 1．戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5個手指分別對準(zhǔn)手套的指套伸進去，右手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套。 如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。在鋪巾完畢后，還應(yīng)該換1副手套。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可觸碰無菌器械。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。將兩手與兩臂浸泡于75%乙醇中5min，并隨時用浸泡在乙醇盆內(nèi)的紗布墊擦洗手和臂。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗7～10min。刷洗時應(yīng)特別注意甲溝、手指和指蹼部位。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為5D：①外科工作人員(包括麻醉師)的訓(xùn)練(discipline)；②改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；③應(yīng)用消毒劑和抗菌藥(drugs)；④手術(shù)室的合理設(shè)計(design)；⑤必要的著裝、器械、用品(devices)。 無菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。 5．器械、用品、藥物 一般在使用時不應(yīng)有細菌存在。新鮮空氣在室內(nèi)流通，能降低微粒的密度?？諝馕⒘Ｉ系母鞣N細菌存活時間不一，有的可長達24h以上。 4．空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細菌。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細菌，特別是大腸內(nèi)有大量細菌，如每克糞便含有類桿菌107和大腸埃希菌105之多。因為這類致病菌一般具有較強的毒性和對多種抗生素的耐藥性。實際上，感染傷口如果處理得不妥當(dāng)，可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包括交叉感染)的主要來源之一。如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細菌排出也可能直接感染傷口。 呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。如用比較仔細的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)院外活動者占15％～20％，在醫(yī)院內(nèi)活動者增至40％以上。皮膚的細菌可以通過切開、穿刺以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進入組織。③有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。①隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易存在大量細菌。健康人皮膚深處的細菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。 1．皮膚 皮膚一般帶有細菌。如果無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的感染，甚至術(shù)者也發(fā)生感染。臨床工作中無菌術(shù)的三個組成部分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。有些化學(xué)物品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在滅菌法中應(yīng)用。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。在手術(shù)和處理創(chuàng)口的過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，可避免或減少創(chuàng)口感染。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。由于上述原因，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高。普通外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術(shù)要等待3個月，而骨科傳統(tǒng)的常規(guī)是等待1年。但是如需再次手術(shù)，等待的時間仍較長。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。一旦發(fā)生感染，他們就成為人體組織不能相容的異物。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。(3)排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應(yīng)檢查有無尿儲留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。(2)皮膚劃痕試驗：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，持續(xù)1~5min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。(3)病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時才出現(xiàn)，如Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等。(2)淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。(1)深反射：刺激肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)的本位感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。上運動元神經(jīng)損傷時肌張力增強，被動運動受阻；下運動神經(jīng)元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。 觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。橫貫性脊髓損傷，在損害平面及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。精選資料臨床技術(shù)操作規(guī)范與診療指南骨科學(xué)分冊 脊柱外科篇葉正云荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科編著目錄臨床技術(shù)操作規(guī)范1. 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查2. 骨科無菌術(shù)概述傷口感染的來源手術(shù)醫(yī)師和護士的準(zhǔn)備手術(shù)部位的準(zhǔn)備胸椎椎弓根螺釘技術(shù)腰椎椎弓根螺釘技術(shù)骶椎椎弓根螺釘技術(shù)椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟Hibbs脊柱融合術(shù)改良Hibbs融合術(shù)脊柱外科診療指南神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、位置覺、振動覺、兩點辨別覺及本體感覺。末梢神經(jīng)損傷時，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域就會有感覺障礙。半側(cè)脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側(cè)出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙以及同側(cè)的運動障礙。正常肌肉在靜止時保持一定程度的張力。 應(yīng)在肌肉放松的體位進行，兩側(cè)對比，常用的檢查如下。肱二頭肌反射(C5~C7)；肱三頭肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睪反射(L1~L2)；肛門反射(S4~S5)。(1)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂，變形。鈍針深壓慢劃，幾秒后出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù)8~30min，一般屬于正?，F(xiàn)象。骨科無菌技術(shù)概述無菌技術(shù)對任何手術(shù)都非常重要，對骨科手術(shù)尤其重要。這些異物在無菌條件下與人體組織是可以相安無事的。如不取出，感染難以治愈。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。因為局部骨組織內(nèi)還遺留有細菌，機體要完全消滅它，尚需要較長的時間。因為創(chuàng)口雖已愈合，但再次手術(shù)可使還未徹底消滅的細菌擴散，以致感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細菌。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換藥等診療操作過程中，必須采取一系列嚴(yán)格措施，防止細菌由空氣、皮膚和使用的器械進入人體，或發(fā)生交叉感染。無菌術(shù)是針對感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。一般指預(yù)先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所附帶的所有微生物(包括芽孢等)。抗菌法(消毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達到無菌術(shù)的要求。醫(yī)務(wù)人員在所有醫(yī)療實踐中都必須有嚴(yán)格的無菌觀念。傷口感染的來源 手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬(如大腸埃希菌、類桿菌等)。感染傷口的致病菌來源如下。其表面的菌種和數(shù)量，可隨生活習(xí)慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異(稱為暫存的細菌)。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數(shù)量相對變動較少(稱為常存的細菌)。 應(yīng)重視下列有關(guān)皮膚的細菌分布情況。②病人住入外科病室時間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢。④醫(yī)護人員接觸病人和感染的敷料用品以后，皮膚上可存在各種致病菌，但可通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。 2．鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細菌。嬰幼兒鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率達60％以上，5～6歲以后陽性率逐漸降低。因此，人員聚集的空間內(nèi)細菌密度增高。 3．感染病灶和有腔器官 感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向周圍人員和環(huán)境散布細菌。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴散，后果極為嚴(yán)重。 體內(nèi)感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。手術(shù)時如切到這類藏有細菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術(shù)后感染的原因。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃地和人員走動時飛揚散布。細菌存活時間又與空氣濕度、陽光(紫外線)照射相關(guān)。帶菌的微粒可能直接落入傷口，或先落到器械物品上而后污染傷口。誤用未消毒的器械或敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴(yán)重的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。由于傷口沾染后可能發(fā)展成感染，其與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關(guān)，預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。手術(shù)醫(yī)師和護士的準(zhǔn)備 參加手術(shù)的醫(yī)師、護士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。刷手一般有兩個步驟：①先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；②然后于滅菌液中浸泡5min。從手指尖刷洗到肘關(guān)節(jié)以上約10cm處。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié)上部位的順序擦干。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75％乙醇相同。 (二)穿手術(shù)衣和戴手套 在穿手術(shù)衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘關(guān)節(jié)將手和前臂完全擦干，否則可濕透手術(shù)衣而容易造成污染。 手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)或煮沸滅菌(濕的)兩種。如果戴煮沸滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩瑣，且要達到無菌要求并不容易，故多主張穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣和戴于手套。在應(yīng)用金屬器械較煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。若戴濕手套，則先戴手套后穿衣。注意勿碰觸手套外面。注意戴手套時勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚。由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。2．穿手術(shù)衣法 目前國內(nèi)用得最多的是背部雙開門式并帶一后襟的手術(shù)衣，穿上這種手術(shù)衣后，由巡回護士在背后正中系住兩側(cè)的布帶。為此，需由洗手護士幫助將后襟繞前系住。在手術(shù)室中，手術(shù)部位的準(zhǔn)備工作還包括以下方面。所以在術(shù)前要有所估計，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進行手術(shù)，同時也避免了污染。 3．手術(shù)部位的皮膚滅菌 骨科手術(shù)的無菌要求嚴(yán)格，而且在手術(shù)中常需變更體位和施行手法牽引，所以骨科手術(shù)的皮膚滅菌范圍較其他外科?？剖中g(shù)更廣。 以上各步驟對手術(shù)的成敗極為重要，一般應(yīng)由第一助手或術(shù)者親自進行，其次序為：對用全身或區(qū)域麻醉的手術(shù)，應(yīng)先麻醉，然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾(單)，再行麻醉。根據(jù)病變部位和手術(shù)操作的需要，不僅應(yīng)使病人的體位盡可能舒適和便于進行手術(shù)操作，而且要求允許在手術(shù)過程中被動活動手術(shù)側(cè)肢體，而不干擾無菌術(shù)。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)注意保護，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者更應(yīng)注意(如對腓骨小頭保護不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)(如手術(shù)時上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。 1．以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。 3．綁扎部位在上臂上段或大腿上段。 5．止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。 7．阻斷血流的壓力，上肢為2