【正文】 意事項:(1)巨大型縱隔腫瘤手術時，可能由于突然壓迫縱隔障，心血管導致血壓下降或反射性心搏驟停，因此要求加壓輔助呼吸，防止缺氧，術者注意提起腫物，減少對心臟的壓迫。(2)腫瘤侵及氣管、支氣管，出現(xiàn)刺激性咳嗽，氣急，血痰，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管壁受腫瘤浸潤。2．隨病情發(fā)展，出現(xiàn)因腫瘤壓迫相應的體征，如上腔靜脈受壓出現(xiàn)面部，頸部淺靜脈怒張，淋巴結腫大；霍納綜合征等。胸外科分冊4．受壓癥狀:(1)上腔靜脈受壓：引起上肢、頭面部血液回流受阻，該部靜脈怒張及顱內、頭部、面部水腫。常見的癥狀是由于縱隔組織或臟器受壓所致或因腫瘤及其周圍組織感染引起的癥狀。(2)結核球或大塊干酪病變。(三)輔助檢查，1．痰結核菌檢查為確診手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小時痰濃縮集菌法作抗酸染色檢查，必要時做結核菌培養(yǎng)。(2)癥狀緩解，一般情況改善。如膿腔大，除肋間肌外尚可應用游離的帶蒂肌瓣作為填充之用。2．大咯血危及生命，多次咯血藥物治療不能控制及有繼續(xù)大咯血危險者。3．病程長者可有肝脾腫大并肝功能損害。(二)好轉: 感染和咯血得到控制，尚需繼續(xù)藥物治療者；X片示肺部陰影有吸收。(二)外科治療: 1．手術指征(1)病人癥狀明顯，病變局限，全身條件較好且無手術禁忌癥。2．膿痰放臵后呈三層，上層為泡沫，中層為粘液，下層是膿性物和壞死組織，痰涂片或培養(yǎng)有助于確定致病菌。第三站:包括4和7區(qū)淋巴結。如為散在粟粒樣灶，不論同側或對側，均以M1 論。任何T N3 M。M。N3：轉移到對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結。TIS：原位癌。(八)中醫(yī)中藥治療治療原則是扶正法邪，可增加機體抗病能力，增強免疫功能，提高肺癌的療效。(五)激光治療靜脈注射血卟琳衍生物后經(jīng)纖維文氣管鏡檢查，對準部位用激光進行照射，可使支氣管腔內癌灶部分消失，可用于: 1．氣管、支氣管早期癌。(3)Ⅰ期非小細胞癌(N0)的術后化療尚在研究中，但為針對已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊血管或淋巴道內的癌細胞，仍可考慮術后化療，尤其是腺癌和癌細胞分化差者。(2)肺上溝瘤侵犯胸壁。4．肺癌術式的選擇:(1)局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術。2．剖胸探查術指征:(1)無手術禁忌癥，明確診斷為I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。1．病例選擇胸外科分冊(1)無遠處轉移(M。8．核磁共振成像(MRI)：對判斷病變的性質、位臵、形態(tài)，有無縱隔淋巴結及肺門淋巴結轉移有較高的價值。2．痰脫落細胞檢查及胸水癌細胞檢查陽性者可確診。2．肺外癥狀：部分病人合并肺性骨關節(jié)病(關節(jié)疼痛、腫大、桿狀指征)，非轉移性神經(jīng)肌肉癥狀(多發(fā)性肌炎、肌無力、外周神經(jīng)性感覺及運動障礙)及非轉移性代謝性紊亂(柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大)。(二)手術適應證: 1．癥狀持續(xù)，內科治療無效?！驹\斷】(一)病史: 1．多見于嬰幼兒或中老年人。(三)輔助檢查：1．X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴張，延長，嚴重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。(二)全身情況差、劇烈腰背痛、鎖骨上淋巴結轉移、遠處器官轉移、嚴重的心肺肝 18 胸外科分冊腎等重要臟器功能障礙者，均不宜手術治療。2．晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結腫大。2．腫瘤累及賁門口時，進食出現(xiàn)阻擋感，且程度逐漸加重出現(xiàn)迸行性吞咽困難，食欲減退明顯。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。 常用方案對于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶） 食管癌分期治療模式： a)Ⅰ期：胸外科分冊首選手術治療。 防護采用常規(guī)的放療技術，應注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們 的嚴重放射性損傷。 放射治療（如無放療條件可轉入上級醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術者的技術能力決定手術方式。 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。4．G分期標準——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定；第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。食管癌的分段、分類和分期：采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）2009分段標準：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內鏡檢查距門齒15一：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內鏡檢查距門齒20一：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內鏡檢查距門齒25一：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內鏡檢查距門齒3040cm：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標準進行分期；胃近端5 cm內發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標準進行分期。MRI和PETCT：均不作為常規(guī)應用, 需要時到上級醫(yī)院進一步檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。第二節(jié) 食管癌 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。【治療】(一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過30%或癥狀較重者，應行胸腔穿刺抽氣?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)日內剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化。3．無其他并發(fā)癥存在。2 胸外科分冊3．膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。3〃如有胸膜、肺損傷，胸壁可們及皮下氣腫，合并血氣胸可出現(xiàn)氣管移位，患側呼吸音減弱，叩診鼓音(氣胸)或實音(血胸)。2〃嚴重肋骨骨折(特別合并血氣胸者)有呼吸急促、鼻翼煽動、紫紺，脈搏增快，血壓降低。2．肋間神經(jīng)阻滯：用12%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯，每條神經(jīng)用量35ml，范圍除骨折處肋間神經(jīng)外，并包括其上、下各一條肋間神經(jīng)，每日12次。2．局部壓痛減輕。(二)進行性血胸：閉式胸腔引流量持續(xù)3小時，每小時超過2OOml，即有進行性出血；首先輸血，防治低血容量性休克，積極做好術前準備，及時剖胸探查，尋找出血部位，予以止血處理。三、氣胸【定義】胸腔內積氣稱之氣胸。張力性氣胸時有高壓氣體向外沖出(測壓力在+l5cmH2O以上)。四、嚴重的胸外傷如支氣管斷裂、進行性血胸應剖胸手術治療，肺挫傷應呼吸機支持治療。 食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。 輔助檢查第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 7 血液生化檢查：對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。胸外科分冊d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結活檢術等有利于評估TNM 分期。3．M分期標準——遠處轉移 M0：無遠處轉移； M1：有遠處轉移。7 鑒別診斷 食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除。2009版新UICC分期中的IIIc～IV期（T4b或N3和M1）相對手術禁忌癥包括食管癌伴有穿孔至肺內形成肺膿腫，胸下段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結轉移或頸段食管癌出現(xiàn)腹腔動脈旁淋巴結轉移等。 治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。 治療效果化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。對于完全性切除的T3N0M0和T12N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療?？烧`認為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無效。晚期病人出現(xiàn)惡液質?！局委煛?一)診斷明確、病變局限于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術切除者，應予手術切除上半胃或全胃，重建消化道。(二)體格檢查：常無陽性體征，病程長及嚴重吞咽困難者，可出現(xiàn)消瘦。第五節(jié) 食管裂孔疝【定義】胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀。4．連續(xù)食管PH監(jiān)測，食管下段PH【治療】(一)癥狀輕者可口服制酸劑、胃復安或嗎叮啉減少胃酸，增強食管及胃蠕動能力，促進胃內容物排空，減輕胃返流?！驹\斷】(一)病史：早期多無癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血 或伴胸痛、反復同一部位的肺炎，應高度懷疑肺癌。如膈神經(jīng)受第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 21 累則出現(xiàn)橫膈上抬，運動緩慢，吸氣時膈肌上升。全身骨掃描有助于骨轉移的診斷。而小細胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。③小細胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術治療。根4(R4)：原發(fā)癌和4站淋巴結切除者。(二)放射治療1．術前放療，用于下列情況:(1)非小細胞肺癌如術前估計瘤體較大手術難以切除，可作術前放療，手術宜在放療后進行。(2)非小細胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人術后應作化療。(四)胸腔熱療針對伴有惡性胸水的晚期病人，可以達到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細胞，改善生活質量，延長生命的效果。(七)免疫治療目前臨床應用較多的是非特異免疫治療，如OK43干擾素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉移因子，LAK細胞等，提高機體免疫功能。：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。N2：轉移到同側縱隔和（或）隆凸下淋巴結。）1b期:（T2 N。）Ⅲb期:（T4 任何N M。備注:(一)凡一側肺內有一個以上病灶，指最大者的直徑計算。第二站:包括10和11區(qū)淋巴結。(三)輔助檢查1．發(fā)生感染時白細胞及嗜中性粒細胞增高，血沉快。具體措施:抗菌素治療；體位引流排痰；中藥治療；全身支持療法?！警熜藴省?一)治愈: 咯血停止，膿痰消失，病灶已切除。2．患側胸廓塌陷、肋間變窄，呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，呼吸音明顯減低或消失，脊柱呈側彎凸向健側，氣管和縱隔偏移病側，曾作引流術者，胸壁可見瘺管。(一)手術指征1．經(jīng)內科正規(guī)治療，病期超過3個月，病情未見明顯好轉，且常有反復發(fā)作，癥狀明顯。2．胸廓成形術：手術切除與膿腔相應的肋骨和壁層纖維板，保留肋骨骨膜和肋間肌，刮除臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，清洗后，使胸壁軟組織下陷；填塞膿腔，從而消滅膿腔。(二)好轉：(1)膿腔未完全消除。2．當肺部廣泛纖維化及胸膜粘連肥厚時，患側胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移向患側。二、抗結核藥物治療(略)三、外科手術治療: 1．手術適應癥:(1)結核性空洞經(jīng)抗癆治療半年后空洞仍然開放，痰菌陽性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有縮小但痰不能轉陰者。第十節(jié) 縱隔腫瘤【定義】是縱隔部位生長的腫瘤，來源復雜，良性多見【診斷】(一)病史，不少病例無臨床癥狀，僅在X線胸部檢查時發(fā)現(xiàn)。3．感染癥狀: 腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可引起肺部感染癥狀。(二)體格檢查: 1．早期病人多無明顯體征。2．在以下情況手術切除率低或不能根治，應慎重考慮:(1)腫瘤侵及食管，出現(xiàn)進行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹窄，僵直，不規(guī)則等。手術切口，后縱隔，中縱隔及前縱隔較大腫瘤選擇胸后外側切口；前縱隔腫瘤可選用胸前外側切口，第四肋間進胸，或選用胸骨正中切口；胸腺瘤可選用胸骨正中切口。5．胸腺瘤伴有重癥肌無力者，術前須測定新斯明應用劑量及間歇時間，肺功能和肌張力。手術適應證：一、診斷性胸腔鏡手術適應證 （1）胸腔積液：A、胸腔積液原因不明，經(jīng)多次胸穿抽液不能確診。B、周圍型肺腫物：經(jīng)X線、CT或B超引導穿刺活檢失敗，不能確診；或考慮肺惡性腫瘤，不能耐受開胸手術，需明確腫瘤病理類型，以便為放射治療或化療提供依據(jù)。C、計較局限的胸膜轉移癌，原發(fā)腫瘤已完全控制，無其他遠處轉移。（2）賁門失遲緩癥。（2）心律失常：先天性QT間期延長綜合征（3）癌性腹痛：胰頭癌等手術禁忌證：一、既往有患側胸部手術史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘連嚴重，胸腔鏡不能進入。七、休克患者，經(jīng)輸液、輸血未能緩解。（1）放臵套管的并發(fā)癥：可引起肺實質、肋間神經(jīng)、肋間血管的損傷。近年來電視縱隔鏡的問世進一步提高這一技術的安全性和準確性。4．2有嚴重的上腔胸脈壓迫綜合征明顯呼吸困難不能平臥者。一定要判明確實進入了此閩隙，判斷的標準是用手指可捫及氣管環(huán)并可沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動脈弓后壁等結構。術畢須認真檢查 無活躍出血后方可關閉切口。擴大的縱隔鏡檢查術的術前準備及操作要領同標準縱隔鏡檢查術，只是進入縱隔的途徑不同。一旦發(fā)生大出血，在縱隔鏡下難于止血。它的切口僅相當于頸部淋巴結活檢的切口；其費用比胸腔鏡檢查術低的多，僅相當于小切口開胸活檢術；如操作熟練，可在30－60分鐘內完成檢查；它最大的優(yōu)點是取材滿意，能 44 胸外科分冊夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準確，相當于開胸活檢，但創(chuàng)傷比開胸要小得多。2．有支氣管、肺部病變者，必要時可作纖維支氣管鏡檢查。5．有心衰者，應經(jīng)休息、治療，病情好轉后，方可手術?！臼中g后處理】(一)手術后病人床旁(或病室內)需備有氧氣、吸引器，急救藥品或器械