【正文】 ，必要時(shí)重復(fù)注射。鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。 精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。：在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO250mmHg。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。第五章 急性左心衰竭【診斷要點(diǎn)】多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。【鑒別診斷】支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??？焖倮颍哼蝗?0～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。③酚妥拉明：α受體阻滯劑，～ mg/min，8 并監(jiān)測(cè)血壓?！九R床表現(xiàn)】一、少尿期：－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。出現(xiàn)代謝性酸中毒。，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。【診斷】引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)行性急劇下降，～(～)或24～72h內(nèi)血肌酐相對(duì)升高25%～100%診斷。無效加倍使用一次。； ； 。突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。（2）非ST段抬高型；①典型改變：a：無病理性Q波，ST段壓低≥（可有V1）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無病理性Q波，也可無ST改變，僅有T波倒置。（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達(dá)高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），10~14天降至正常。急性肺動(dòng)脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫?！静l(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。心電圖ST段持續(xù)抬高。止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，靜注。在起病早期使用美托洛爾等β受體阻滯劑。（1）補(bǔ)充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。再灌注治療：（1）介入治療：PTCA；支架置入術(shù)。年齡無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍（180/110mmHg）。妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。二、相對(duì)禁忌癥：血小板患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過正常值3s者。抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CKMB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。有明顯心動(dòng)過緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測(cè)患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時(shí)詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次。觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點(diǎn)、有無血尿等。②術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。Ⅰ級(jí)：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全。無創(chuàng)評(píng)定指標(biāo)：（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。第九章 心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 【診斷要點(diǎn)】（1）有突發(fā)、突止的心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。②QRS波群形態(tài)一般正常。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。（8）上述方法無效時(shí)用同步電復(fù)律。（4）心電圖特征：①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態(tài)正常，RR絕對(duì)不齊； c：心室率120～160次/分。（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率陣發(fā)性室性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時(shí)重復(fù)1次。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。第十章 糖尿病酮癥酸中毒【診斷要點(diǎn)】以高血壓和酮癥為特征。對(duì)于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能。低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓。三、胰島素的應(yīng)用胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對(duì)患者的危險(xiǎn)性。①于開始治療后4小時(shí)，每小時(shí)尿量不少于40ml時(shí)開始補(bǔ)鉀 ②,立即補(bǔ)鉀，停止補(bǔ)鉀。當(dāng)PH≤，CO2CP≤，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）%等滲濃度后靜滴。磷酸鉀6～12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。一、防止出血加重①保持安靜，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過多搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測(cè)血壓。脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注?！九R床表現(xiàn)】癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直陣孿性發(fā)作為主。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。持續(xù)約一分鐘。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動(dòng)等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見于β細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。2．對(duì)癥治療：防治腦水腫及控制感染等。其前后意識(shí)清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。必要時(shí)吸氧。（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加12倍生理鹽水保留灌腸。（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100300ml，兒童300500ml。泰諾，百服寧主要成分為對(duì)乙酰氨基酚。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動(dòng)或痙攣，以協(xié)助判斷病情。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬?gòu)?qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再?gòu)奈腹茏⑷?0％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時(shí)還需酌情加量。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。第十六章 急性酒精中毒【診斷】有飲酒史；呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動(dòng)不安，或昏睡。第十七章 急性巴比妥類中毒【診斷】有自服、誤服巴比妥類藥物史；呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識(shí)障礙；毒物分析可確診。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。【搶救治療】洗胃：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；加速毒物排出：①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；②速尿20～60mg，靜滴。根據(jù)臨床表現(xiàn)：①氟乙酰胺：服藥后半小時(shí)以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)障礙；②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時(shí)以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識(shí)障礙。洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃。③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時(shí)一次?！静∏榉旨?jí)】輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。②20000～30000清水反復(fù)洗胃。～1mg/4～6小時(shí)。膽堿酯酶復(fù)能劑：①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。③亦可用解磷定。⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時(shí)輸血200～400mg。食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習(xí)慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動(dòng)性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛?！驹\斷與鑒別診斷】結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷，如短時(shí)間不能明確診斷者，應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。對(duì)原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來復(fù)查及隨診。對(duì)此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很重要的。二、注意全身情況，確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形及感覺運(yùn)動(dòng)障礙。靜脈快速輸液、輸血。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風(fēng)抗毒素。~，觀察15~，可脫敏注射。，應(yīng)盡早行氣管切開。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時(shí)作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。應(yīng)注意傷后6小時(shí)內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。依據(jù)初步診斷，首先針對(duì)最致命的損傷，指定搶救程序和方案。體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。大出血時(shí)，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時(shí)進(jìn)行。胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時(shí)，可兩組同時(shí)進(jìn)行，需及時(shí)重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。A：暢通呼吸道：：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。體位：患者仰臥與硬板床上或地上。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。若有來人即告知他們撥打急救電話。人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應(yīng)迅速作人工呼吸。[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)；（2）收縮期血壓達(dá)80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復(fù)；39（5）恢復(fù)自主呼吸；（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。通常選肘靜脈。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動(dòng)脈舒張壓升高，血流再分配。（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇10min、血PH抗心律失常藥（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。[二期復(fù)蘇有效的指征]自主心跳恢復(fù)，可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性、房性或交界性心律。觀察、監(jiān)測(cè)各種內(nèi)臟功能。4～8小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)內(nèi)不超過150g（750ml）。（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。（肛溫與腦溫相差4℃）。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。冬眠Ⅱ號(hào)： mg/kg，%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。禁用洋地黃以免AVB。其他：皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等。（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程。輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷。中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。第二部分技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時(shí)吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔的插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)?！咀⒁恻c(diǎn)】插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不易超過72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。定壓