【正文】 矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后路矯形。的脊柱側(cè)凸：由于側(cè)彎大于40176。應(yīng)行支具治療。小于6歲的少兒型脊柱側(cè)凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。~25176。提示側(cè)彎進(jìn)展的可能性大?！局委熢瓌t】 首先根據(jù)Mehta標(biāo)準(zhǔn)來確定脊柱側(cè)凸的預(yù)后，然后選擇正確的治療方法。診斷步驟 腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛。第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支產(chǎn)生的癥狀。也可以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。(2)小兒發(fā)病常訴背部疼痛或腹痛，拒絕行走或跛行，一般情況差，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，脊柱活動(dòng)受限。(2)進(jìn)行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。(2)疑有L5向前滑脫時(shí)，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。腰部前屈動(dòng)態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動(dòng)，或活動(dòng)突然停止。 可見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯降低。2)2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。診斷步驟： 多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。(3)間歇性跛行。(2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特的診斷價(jià)值。對(duì)于鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。 LL5突出(L4神經(jīng)根受壓)時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；LL5突出(L5神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退；LS1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。如為L(zhǎng)L4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現(xiàn)為上肢輕、下肢重的癥狀特點(diǎn)，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。還有少數(shù)患者可存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損的體征。本病多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎。診斷步驟： 中老年緩慢起病的四肢麻木、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。側(cè)位平片用來測(cè)量椎管中矢狀徑。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時(shí)盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。4)交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響患者生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且證實(shí)為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。當(dāng)影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤退行性改變存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)列出“頸椎病”的診斷。(4)交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變，椎動(dòng)脈造影陰性。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇。4. 有條件時(shí)可進(jìn)行肌電圖檢查(SEP和MEP)。(2) X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關(guān)節(jié)突、椎弓板骨折。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。以骨折脫位最為嚴(yán)重，常伴有脊髓的損傷。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定?！驹\斷】 根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷?！绢i椎骨折分類】(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3~C7椎體骨折(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位(4)無(wú)骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)(1)穩(wěn)定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無(wú)損傷。 改良Hibbs融合術(shù)按Hibbs脊柱融合術(shù)的同樣順秀顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。3. 植骨 取下棘突，劈開。1. 切口 以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。脊柱融合術(shù)早在1911年Hibbs和Albee分別創(chuàng)立了2種脊柱后結(jié)構(gòu)融合術(shù)。 （2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標(biāo)準(zhǔn)角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質(zhì)中。一般情況下為30~35mm深度。~10176。時(shí)，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上面平行。Edwards提出進(jìn)釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25176。除非特殊情況，一般不進(jìn)行S2節(jié)段的固定。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般情況下為40~45mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會(huì)使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種情況下會(huì)造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。L2~L5則傾斜10176。以人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2. Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點(diǎn)。通常從胸椎向腰椎方向移動(dòng)椎弓根的傾斜度會(huì)逐漸增加，范圍從0176。只要按照上述3點(diǎn)去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。胸椎椎弓根從起點(diǎn)沿軸線到達(dá)椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長(zhǎng)度。~10176。2. Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7~8mm，橫突中心上3~4mm；T3~T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4~5mm，橫突中心上5~8mm。椎弓根軸的投影點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。準(zhǔn)備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦2～3min，以確保滅菌。 1．％～3％碘酊，擦手術(shù)區(qū)皮膚，～1min后碘酊即自然干燥。 7．阻斷血流的壓力，上肢為250～300mmHg，下肢為350～400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對(duì)恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)注意保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡，尤以對(duì)有神經(jīng)障礙者更應(yīng)注意(如對(duì)腓骨小頭保護(hù)不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)(如手術(shù)時(shí)上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺(tái)邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。所以在術(shù)前要有所估計(jì)，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也避免了污染。由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。在應(yīng)用金屬器械較煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無(wú)菌白布手套，用以防止無(wú)意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75％乙醇相同。手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備 參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。細(xì)菌存活時(shí)間又與空氣濕度、陽(yáng)光(紫外線)照射相關(guān)。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴(kuò)散，后果極為嚴(yán)重。 2．鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數(shù)量相對(duì)變動(dòng)較少(稱為常存的細(xì)菌)。醫(yī)務(wù)人員在所有醫(yī)療實(shí)踐中都必須有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念。無(wú)菌術(shù)是針對(duì)感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。因?yàn)榫植抗墙M織內(nèi)還遺留有細(xì)菌，機(jī)體要完全消滅它，尚需要較長(zhǎng)的時(shí)間。骨科無(wú)菌技術(shù)概述無(wú)菌技術(shù)對(duì)任何手術(shù)都非常重要，對(duì)骨科手術(shù)尤其重要。肱二頭肌反射(C5~C7)；肱三頭肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。末梢神經(jīng)損傷時(shí)，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域就會(huì)有感覺障礙。上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)損傷時(shí)肌張力增強(qiáng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受阻；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)肌張力減弱，肌肉松弛無(wú)力。(2)皮膚劃痕試驗(yàn)：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，持續(xù)1~5min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。 1．皮膚 皮膚一般帶有細(xì)菌。③有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。 4．空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。 無(wú)菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗7～10min。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。手術(shù)部位的準(zhǔn)備 (一)準(zhǔn)備次序 病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。 (二)病人的體位 骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。 4．止血帶和皮膚之間用軟紗布?jí)|平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。對(duì)下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無(wú)菌紗布?jí)|托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓損傷。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10176。~25176。2. 選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動(dòng)力性器械置入螺釘。~15176。因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)。的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。進(jìn)釘深度為40~50mm。的內(nèi)傾夾角。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（177。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出S1的進(jìn)釘點(diǎn)在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外1~3mm的垂線交點(diǎn)?；蛳騼?nèi)側(cè)偏斜10176。文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長(zhǎng)度不宜超過40mm。俯臥位時(shí)向頭側(cè)偏斜25176。手術(shù)操作步驟如下。 （4）定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X線機(jī)下定位，根據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿意為止。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。用紗布?jí)浩戎寡Ｈ∽泽w髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關(guān)節(jié)突間。手術(shù)完畢后，應(yīng)傷口閉時(shí)引流24~48h。可伴有心血管癥狀。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。(3) CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。椎體后間隙增寬?！驹\斷】1. 體格檢查，同時(shí)特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。手術(shù)治療的時(shí)間選擇：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早在傷后6~8小時(shí)內(nèi)手術(shù)，超過8小時(shí)也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。 除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：(1)神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效(診斷明確者可不做此試驗(yàn))；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無(wú)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。 表現(xiàn)為四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增強(qiáng)，肌無(wú)力。比值法簡(jiǎn)便易行，影響因素較少，多數(shù)人最狹小中矢狀徑為C4節(jié)段。 一旦出現(xiàn)脊髓受壓，應(yīng)盡早作后路單開門或雙開門椎管成形術(shù)。早期可以僅表現(xiàn)為以下肢無(wú)力、發(fā)僵為特征的間歇性跛行，應(yīng)注意與頸椎病鑒別。由于可以較大范圍顯示壓迫脊髓的情況，MRI是目前確定診斷及鑒別診斷最有價(jià)值而快捷的方法?！九R床表現(xiàn)】。 主要彎曲在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。 由于個(gè)人體質(zhì)的