【正文】 (三)術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始肌注青、鏈霉素等抗菌素。(五)估計(jì)呼吸功能: 1．了解有無(wú)慢性咳嗽、多痰，反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘，長(zhǎng)期吸煙，或一般活動(dòng)后氣急。第二章胸部手術(shù)前后處理【手術(shù)前處理】(一)詢問(wèn)病史，完成體格檢查。對(duì)于初期操作者應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，先從容易操作的做起，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再做較難的病例，避免發(fā)生意外。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 432．2經(jīng)左側(cè)胸骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入主動(dòng)脈窗或左肺門或左前縱隔，顯露主動(dòng)脈窗、左肺門及左前縱隔的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。1．8術(shù)后護(hù)理 大多數(shù)病人術(shù)畢可正常拔管安返病房。但當(dāng)病變組織外侵明顯，周圍組織粘連甚緊時(shí)，推進(jìn)比較困難，有時(shí)甚至無(wú)法進(jìn)入此間隙。五、手術(shù)步驟：標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)1．1術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)了解和記錄病人的現(xiàn)病史、過(guò)去史，注意有無(wú)心肺肝腎等重要器官疾病史；②完成術(shù)前各項(xiàng)必要的常規(guī)檢查：常規(guī)、肝腎功能、兩對(duì)半、心電圖、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：備血、抗生素皮試等，無(wú)需常規(guī)備皮，如可能中轉(zhuǎn)開(kāi)胸應(yīng)按可能的手術(shù)備皮；④檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否完成，尤其是做此項(xiàng)檢查的指征是否明確并應(yīng)向患者家屬交代有關(guān)問(wèn)題。3．2上述一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大，同時(shí)伴有肺部或其他部位病變，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺或縱隔穿刺檢查等未能明確診斷者。一旦發(fā)生，應(yīng)積極引流，選用敏感抗生素。術(shù)后處理：一、術(shù)后常規(guī)處理：同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。（2）近期內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。（3）胸腔異物。B、心包填塞：急、慢性填塞。二、治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 （1）惡性胸水（2）膿胸 A、B、C、急性膿胸經(jīng)穿刺或閉式引流后，引流不暢，感染難以控制。E、胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢。(二)好轉(zhuǎn)：惡性腫瘤經(jīng)姑息性切除后，癥狀好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)化療放療后腫塊縮小，癥狀改善。腫瘤囊壁必須徹底切除，以防復(fù)發(fā)。(5)劇烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤細(xì)胞。(2)胸片(包括正，側(cè)位片，分層片):了解腫瘤位臵，密度，境界。5．特殊癥狀:(1)畸胎瘤破入支氣管，可咳出豆渣樣皮脂物及毛發(fā)。2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:(1)膈神經(jīng)受累可引起呃逆和膈肌運(yùn)動(dòng)麻痹。2．手術(shù)禁忌:(1)肺功能嚴(yán)重障礙，肺通氣功能占預(yù)計(jì)值的45%。4．1:1000O OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或血清抗結(jié)核抗體測(cè)定陽(yáng)性有診斷價(jià)值。重癥患者可有寒戰(zhàn)高熱。3．胸膜、肺切除術(shù)：慢性膿胸伴肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿瘍，支氣管擴(kuò)張，嚴(yán)重肺結(jié)核或支氣管胸膜瘺，宜作胸膜纖維板剝脫并和肺一同切除。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充分改善全身狀況。3．胸腔穿刺能抽出膿液。絕大多數(shù)病人有急性膿胸病史。大咯血不止危及生命者，應(yīng)當(dāng)急癥進(jìn)行搶救性手術(shù)，或行支氣管動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)。4．纖維支氣管鏡檢查主要用于咯血來(lái)源不明，懷疑支氣管腫瘤，支氣管異物加以第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 29 鑒別；同時(shí)可進(jìn)行支氣管造影。【診斷】(一)病史。(四)組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)證實(shí)的腫瘤分類中，G34皆歸入未分化。(2)外科評(píng)價(jià)分期(STNM): 指經(jīng)外科開(kāi)胸探查或/和活檢可勾劃出病變范圍者。T3 N。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）TNM分期: 0期:（TisN。T3：腫瘤可以任何大小，位于主支氣管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或心包。(二)好轉(zhuǎn)1．姑息性手術(shù)或單純癌切除，癥狀好轉(zhuǎn)者。4．高齡、心肺功能差不宜手木者。有腦轉(zhuǎn)移時(shí)可加用環(huán)已亞硝脲；并發(fā)胸腔積液時(shí)，須待胸水排盡后選用卡鉑(或順鉑)，絲裂霉素或環(huán)磷酰胺注入胸腔。(2)術(shù)中因病變侵犯廣泛或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未能全部清除，估計(jì)有殘留病灶，應(yīng)局部臵金屬標(biāo)記以備術(shù)后放療。(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術(shù)：右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 23 癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開(kāi)口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管開(kāi)口，可行楔形支氣管肺葉切除。(2)根治性切除(R):指原發(fā)癌切除(支氣管殘端無(wú)癌細(xì)胞殘留)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。(3)無(wú)嚴(yán)重心、肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。：接近體表或伴有胸水時(shí)超聲可探及腫瘤邊界輪廓不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，并對(duì)胸腔積液有定位和一定的定量作用。5．鎖骨上、前斜角肌淋巴結(jié)活檢或縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢，陽(yáng)性者可確診。2．隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)的體征(見(jiàn)上述病史3)。重建食管胃結(jié)合部功能(胃底成角術(shù)或胃底折疊術(shù))。(二)體格檢查：嬰幼兒發(fā)育差及營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。【治療】一、癥狀輕者，病人可自尋找出使食物能通過(guò)賁門的辦法，如細(xì)嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積存于食管內(nèi)食物通過(guò)狹窄部，或進(jìn)食時(shí)采取不同體位使食物進(jìn)入胃內(nèi)。【診斷】(一)病史: 1．多見(jiàn)于20~40歲中青年。(三)輔助檢查1．上消化道X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃底、賁門處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵硬及食管擴(kuò)張，甚至可見(jiàn)腫瘤軟組織陰影。4．腫瘤侵及后腹膜或胰腺時(shí)，有腰背部持續(xù)性疼痛?；煼桨竻⒁?jiàn)化學(xué)治療部分。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機(jī)來(lái)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和實(shí)施。對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位臵送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄C）。 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽 困難較少。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。 WHO食管癌組織學(xué)分類WHO食管癌組織學(xué)分類（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma8052/08070/3第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 9疣狀（鱗狀細(xì)胞）癌Verrucous(squamous)carconoma 基底鱗狀細(xì)胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma8051/3 8083/38074/3 梭形細(xì)胞（鱗狀細(xì)胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 類癌 Carcinoid tumor 非上皮性腫瘤腺癌Nonepithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor 胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不確定，惡性傾向 uncertain malignant potential 惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosara 橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosara Kaposi肉瘤 Kaposi sara 惡性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 繼發(fā)性腫瘤8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/38240/38890/0 8850/0 9580/0 8936/18936/0 8936/18936/3 8890/3 8900/3 0140/3胸外科分冊(cè) 食管癌的分期 治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 影像學(xué)檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對(duì)比方法。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。 食管鱗狀細(xì)胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。胸腔內(nèi)器官組織損傷嚴(yán)重者應(yīng)作剖胸術(shù)進(jìn)行處理。2〃開(kāi)放性氣胸可見(jiàn)胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體進(jìn)出創(chuàng)口的響聲?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀消失。(二)體格檢查：病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼吸音降低。2．骨折內(nèi)固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。如骨折在肋軟骨處，X線片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應(yīng)按骨折處理。第一篇：胸外科診療指南和操作規(guī)范目 錄第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī).......................................1 第一節(jié) 胸部外傷....................................................1 第二節(jié) 食管癌.......................................................4 第三節(jié) 賁門癌......................................................17 第四節(jié) 賁門失馳緩癥................................................18 第五節(jié) 食管裂孔疝..................................................19 第六節(jié) 肺癌........................................................20 第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥................................................28 第八節(jié) 慢性膿胸....................................................29 第九節(jié) 肺結(jié)核病....................................................31 第十節(jié) 縱隔腫瘤....................................................33 第十一節(jié) 電視胸腔鏡診療常規(guī).......................................36 第十二節(jié) 電視縱隔鏡術(shù).............................................40 第二章 胸部手術(shù)前后處理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技術(shù)規(guī)范.....................................47 第一節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)..............................................47 第二節(jié) 纖維（電子）支氣管鏡檢查術(shù)..................................48 第三節(jié) 支氣管造影術(shù)................................................50 第四節(jié) 胸部CT針吸活檢.............................................51 第五節(jié) 頸部前斜角肌淋巴結(jié)活組織檢查................................52 第六節(jié) 支氣動(dòng)脈造影及灌注化療......................................52 第七節(jié) 環(huán)甲膜穿刺術(shù)................................................53 第八節(jié) 食管擴(kuò)張術(shù)..................................................54 第四章 常用臨床技術(shù)操作............................................56 第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)...............................................56 第二節(jié) 腹腔穿刺...................................................57 第三節(jié) 心包腔穿刺術(shù)...............................................58 第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù).............................59 第五節(jié) 腰椎穿刺術(shù).................................................62 附錄一 大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防..............................64 附錄二 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范.........................................70 附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范...........................................72第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)第一節(jié) 胸部外傷一、肋骨骨折【定義】肋骨的連續(xù)性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷引起。2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血?dú)庑氐脑\斷。3．胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁軟化區(qū)的肋 骨作持續(xù)牽引固定12周，骨痂形成后拆