【正文】 較多，預(yù)后較差。燒傷治療必須抓好幾個(gè)環(huán)節(jié)，一是早期創(chuàng)面應(yīng)22 臨床病例診療剖析外科學(xué)分冊(cè)― ― 一盡量少污染，少裸露；二是早期復(fù)蘇要及時(shí)而有效，以尿量和心率為最簡(jiǎn)便的復(fù)蘇觀察指標(biāo)；三是保護(hù)好創(chuàng)面，對(duì)深度創(chuàng)面爭(zhēng)取盡早手術(shù)修復(fù)。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)診斷治療?！?思考題】 1 ．如果本患者并發(fā)的是肺炎及腎功能衰竭，你將進(jìn)行哪些檢查，采取何種方法治療，如何考慮創(chuàng)面修復(fù)？2 ．外科有哪些常見致病菌，對(duì)燒傷而言哪些致病菌最具危險(xiǎn)，應(yīng)如何處置呀（包平涵1 病例4 一3 電燒傷【 病史】 1 ．病史概要曹火又，女，32 歲，已婚，農(nóng)民?；颊?0 小時(shí)前觸摸室內(nèi)電視訊號(hào)線而致右手、雙足發(fā)生電流接觸燒傷。當(dāng)時(shí)，患者住處室外電視天線刮斷，夭線接觸10 干伏高壓輸電線導(dǎo)致室內(nèi)電視訊號(hào)線帶電，視頻訊號(hào)消失。傷后患者無昏迷過程，2 ．病史分析對(duì)于該類病例在采集病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)了解受傷時(shí)間、受傷部位、所接觸的電壓大小、受傷時(shí)有無意識(shí)喪失過程等，同時(shí)應(yīng)了解傷后的救助過程。3 ．主訴右手雙足電流擊傷20 小時(shí)口【 體格檢查】 1 ．結(jié)果T 37 . 2 ℃ ，P 84 次／分，R 22 次／分，BP 114 / 75mmHg 。一般情況良好，神志清楚．呼吸平穩(wěn)，心律規(guī)則，腹部平軟。頭部、軀干、左側(cè)肢體皮膚未見異常，活動(dòng)正常。右手及右腕部皮膚呈皮革樣改變，色黃褐，干硬，可見皮下血管栓塞網(wǎng)，手指、手腕屈曲攣縮，活動(dòng)功能喪失，肢體冰冷。無痛覺。創(chuàng)面境界清楚。周圍組織輕度腫脹（圖4 一1 見文末插頁）。雙足底皮膚片狀剝脫，中央?yún)^(qū)基底發(fā)白，痛覺遲鈍；周緣潮紅，疼痛（圖4 一2 見文末插負(fù)）。2 ．體檢分析該病例體檢的重點(diǎn)在于明確燒傷部位、燒傷范圍大小、創(chuàng)面深度判斷、患肢功能判斷，同時(shí)應(yīng)關(guān)注有無合并損傷口體檢發(fā)現(xiàn)該患者受傷部位局限在右手及雙足．創(chuàng)面表現(xiàn)反映右手為燒傷人口創(chuàng)面，雙足為燒傷出口創(chuàng)面?！?輔助檢查】 1 ．結(jié)果( ”血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能檢查、其他術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果基本正常。( 2 ）心電圖：結(jié)果正常。( 3 ）多普勒（偽pp ! er ）測(cè)定：右手腕部以遠(yuǎn)未探及動(dòng)脈搏動(dòng)。2 ．輔助檢查分析通過病史采集及體格檢查，基本明確右手、雙足電流接觸燒傷的臨床診斷，I 沁PP ! e ：測(cè)定的目的在于判斷患手的血供情況，為治療決策提供依據(jù)。該患者偽pp 正er 測(cè)定結(jié)果為“右手腕部以遠(yuǎn)未探及動(dòng)脈搏動(dòng)”，為右手腕部截肢提供了必一― 第四章燒傷和冷傷23 要的依據(jù)。其他檢查的目的在于觀察重要臟器功能有無合并損傷及有無手術(shù)禁忌證。【 診斷與鑒別診斷】 1 ，診斷右手、雙足高壓電燒傷，面積為4 % , 2 ，診斷依據(jù)( l ）明確的高壓電流接觸病史。( 2 ）右手明確的入口創(chuàng)面。( 3 ）雙足明確的出口創(chuàng)面。3 ．鑒別診斷電燒傷應(yīng)與電弧燒傷進(jìn)行鑒別。產(chǎn)生的電弧火花引起的皮膚組織燒傷。創(chuàng)面以面、“出、人口創(chuàng)面”。其創(chuàng)面特征同一般火焰燒傷。川‘。電弧燒傷為非電流接觸性電源短路頸部等體表暴露部位為主，沒有【 治療】 1 ．治療原則早期焦癡切開減壓；適時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；全身支持治療。2 治療方案39。 l ）人院后立即予以右手及手腕部焦癡切開減壓，撓側(cè)、尺側(cè)分別切開焦癡至深筋膜，充分減壓，盡可能改善遠(yuǎn)端血供，最大限度地保存肢體。( 2 ）系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)、心肺功能、肝腎功能。該患者全身情況穩(wěn)定、壞死創(chuàng)面境界清楚，于人院后第2 天行早期擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。截除凝固壞死的右手。( 3 ）雙足部創(chuàng)面換藥處理。( 4 ）全身抗感染，支持治療3 ，治療分析電接觸深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)行早期焦癡切開減壓，以免環(huán)形焦癡壓迫，引起遠(yuǎn)端肢體缺血壞死，盡可能保留肢體的長(zhǎng)度及功能。對(duì)明確的壞死組織應(yīng)盡早手術(shù)切除，以縮短病程、減少感染因素。全身治療包括厭氧菌感染的防治、肝腎功能的保護(hù)及病程中后期繼發(fā)性出血的防治?！?總結(jié)】 電損傷〔 electrio inj , y ）是電流通過人體所引起的組織損傷。全身性損傷稱電擊傷( e 孟ectri 。sbock ) ，局部性損傷稱電燒傷（。l 。ct : ic burn ）。電燒傷可分為電接觸傷、電弧燒傷、閃電燒傷三類。其中電接觸傷為電流致傷，是真正念義上的電燒傷；后兩者為光電能致傷。電燒傷除直接電流接觸外，還有跨步電壓觸電、高壓或超高壓電觸電、雷擊、醫(yī)療器械所致電扳傷等特殊致傷方式。電流對(duì)人體的損害作用取決于電流的種類、頻率、強(qiáng)度、密度、接觸時(shí)間、電流途徑。低壓電220 ? 38oV 觸電時(shí)，電流通過心臟，可使心從細(xì)她內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的室顫，危及生命。低壓電燒傷創(chuàng)面僅局限于觸電部位，燒傷深度較淺，一般不板及內(nèi)臟組織。高壓電（ 1 。V ）觸電時(shí)最多見的損傷為引起嚴(yán)重的電燒傷或因呼吸中樞受到高壓電的損害而造成呼吸麻痹，或電流引起呼吸從強(qiáng)直性收縮而造成呼吸哲停和室息、缺氧引起繼發(fā)性室顫或心臟停搏。高壓電燒傷局部組織的損傷分入口與出口創(chuàng)面，入口損傷重于出口。入口創(chuàng)面表現(xiàn)為三層同心圈狀損傷區(qū)。中心為只色炭化區(qū)，中間為凝固壞死區(qū)，外24 臨床病例診療剖析外科學(xué)分朋― 周為炎癥水種區(qū)．畝于肢體觸電時(shí)，肌肉強(qiáng)烈收縮，在關(guān)節(jié)的屈面（時(shí)窩、腋窩、腹股溝）形成短路，產(chǎn)生跳躍性扳傷。高壓電汁局部組織的損傷除全層皮膚外，可能有深層組織的損傷。突正表現(xiàn)為血管檢塞，引起組織的繼發(fā)性壞死，導(dǎo)致機(jī)肉大片壞死、神經(jīng)受損，臨床截肢率較高口電燒傷診斷應(yīng)注意詳細(xì)詢問致傷情況、正確判明電接觸燒傷或電弧燒傷；全面仔細(xì)的體格檢查，確定燒傷入口與出口部位，同時(shí)注意有無高處跌落等合并損飾情況。電燒傷現(xiàn)場(chǎng)搶救首先應(yīng)正確、迅速地使患者脫離電源．發(fā)生呼吸心跳停止的立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇。因電燒傷發(fā)生的突然性及偶然性，現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)科普宣傳的意義更為顯著。電燒傷患者入院后的治療除心肺復(fù)蘇、早期體液復(fù)蘇、杭感染等全身治療措施以外，應(yīng)適量使用利尿齊州加甘塞醉）和堿化尿液。電燒傷后有廣泛的肌肉和紅細(xì)胞破壞，釋放出大童肌紅蛋白和血紅蛋白，易造成急性腎功能衰竭。燒傷創(chuàng)面的處理：① 玻體環(huán)形燒傷創(chuàng)面、胸部大片狀燒傷創(chuàng)面行焦癡切開減壓，以改善遠(yuǎn)端肢體血供、緩解呼吸困難。② 生命體征基本平穩(wěn)后（傷后3 一5 天為宜），早期擴(kuò)創(chuàng)。擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)按解4 . l 層次，沿肌束上、下追蹤探查肌肉、血管、神經(jīng)等組織，應(yīng)徹底清除壞死組織．盡蚤保留間生態(tài)肌捷神經(jīng)組織，酌情保留死骨組織。嚴(yán)格掌握截肢適應(yīng)證，合理選擇組織修復(fù)方式。根據(jù)創(chuàng)面缺握情況及患者全身情況，選擇皮瓣、肌皮辮、游離皮辮或皮片移植以修復(fù)創(chuàng)面巴【 思考題】 1 ．如何正確評(píng)估電燒傷患者的傷情嚴(yán)重程度？2 ，應(yīng)如何掌握嚴(yán)重電燒傷截肢適應(yīng)證？3 ．根據(jù)電燒傷的燒傷機(jī)制，病程的不同階段應(yīng)如何防治不同的并發(fā)癥？（湯建平）病例4 一4 化學(xué)燒傷t 病史】 1 ．病史概要吳丫x ，男，切歲，工人。1 小時(shí)前抬運(yùn)澳水壇時(shí)，壇罐破裂，澳水外溢，燒傷雙下肢，另一下人的雙下肢也同時(shí)被燒傷。傷后患者即刻用自來水沖洗雙足，同時(shí)脫去外褲、鞋襪。沖洗約20 分鐘后，被護(hù)送來院。傷后患者雙下肢疼痛劇烈?；颊邿o刺激性咳嗽。2 ．病史分析該類病例在病史采集時(shí)，應(yīng)注重了解化學(xué)品的名稱、濃度、性質(zhì)；受傷后的現(xiàn)場(chǎng)處理方法、持續(xù)時(shí)間；有無化學(xué)性氣體吸人。本例患者由廠醫(yī)陪送就診，致傷物質(zhì)明確，現(xiàn)場(chǎng)自救處理得當(dāng)。3 ．主訴雙下肚澳水燒傷后疼痛1 小時(shí)口【 體格檢查】 1 ．結(jié)果T 37 39。 o ℃ ，P 92 次／分，R 26 次／分，份120 / 82mrnHg 。― 第四革燒傷和冷傷25 一般情況良好，神志清楚，心率呼吸稍快，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢中下段及雙足背片狀皮膚燒傷，創(chuàng)面表皮脫落，基底黃棕色，稍濕潤(rùn)，疼痛，境界清楚（圖4 一3 見文末插頁）。2 ．體檢分析體檢所見為創(chuàng)面面積估算、創(chuàng)面深度評(píng)估提供了客觀依據(jù)；同時(shí)基本排除了合并損傷的可能?！?輔助檢查】 1 ．結(jié)果( l ）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、月干腎功能檢查、血清電解質(zhì)及其他術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果均在正常范圍。( 2 ）心電圖：結(jié)果正常。（勸胸透：兩肺正常。2 ．輔助檢查分析輔助檢查結(jié)果提示無明確重要臟器損害的依據(jù)，排除手術(shù)禁忌證二【 診斷與鑒別診斷】 1 ．診斷雙下肢澳水燒傷6 % TBSA ．附“5 % ．深E 39。 1 ％口2 ．診斷依據(jù)〔 1 ）明確的外傷病史。( 2 ）確定的致傷物質(zhì)。招》 雙足客觀的創(chuàng)面表現(xiàn)。t 治療】 1 ．治療原則去除致傷物質(zhì)；去除壞死失活組織；盡早修復(fù)創(chuàng)面。2 ．治療方案（嶺無菌水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，5 ％碳酸氫鈉溶液濕敷創(chuàng)面2 小時(shí)。( 2 ）早期切癡，去除壞死失活組織及組織殘留的致傷因子．以生物材料臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面。‘幼l 周后去除創(chuàng)面覆蓋材料及殘留壞死組織．行自體皮移植修復(fù)創(chuàng)面。( 4 ）全身抗感染、支持治療。（幼預(yù)防并發(fā)癥。3 ．治療分析本例患者診斷明確，現(xiàn)場(chǎng)處理正確及時(shí)，全身一般情況良好，具備早期切ha 的條件。早期切癡，在去除壞死組織的同時(shí)清除了組織中殘留的致傷物質(zhì)，減輕了組織的進(jìn)一步損傷。嗅水是強(qiáng)氧化劑，腐蝕性極強(qiáng)，組織損傷深度層面難以明確，且該例燒傷部位皮下組織較少，所以一期手術(shù)行保守切癡，以生物材料臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，1 周后第二次手術(shù)．再次檢查創(chuàng)面，自體皮移植修復(fù)創(chuàng)面．該方法安全，可靠，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，治療效果肯定．【 總結(jié)】 化學(xué)燒傷（。h 。饑1 份飛b 。rn ）組織領(lǐng)傷的范圍與程度取決于化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、別量、26 ｝臨床病例診療剖析外科學(xué)分冊(cè)― 濃度、接觸時(shí)間的長(zhǎng)短、穿透組織的能力及其特有的損傷機(jī)制。在局部損害中，除皮膚外，還可以引起消化道、呼吸道和眼的粘膜損傷?；瘜W(xué)物質(zhì)除液態(tài)或固態(tài)可以致傷外，氣態(tài)也可以造成損傷?；瘜W(xué)燒傷的嚴(yán)重程度不僅是化學(xué)物質(zhì)引起局部損傷，而且有些化學(xué)物質(zhì)可從皮膚、粘膜吸收，引起全身中毒?；瘜W(xué)燒傷的急救處理，除復(fù)蘇補(bǔ)液外，應(yīng)迅速脫離有害的化學(xué)物質(zhì)；阻止化學(xué)物質(zhì)繼續(xù)損害人體；如有中毒發(fā)生，應(yīng)立即采取解毒措施，促進(jìn)毒物的排泄。立即用流動(dòng)的清水沖洗創(chuàng)面是最有效的措施之一。沖洗持續(xù)時(shí)間一般要求在3 。分鐘至2 小時(shí)?；瘜W(xué)燒飾的局部損傷表現(xiàn)因化學(xué)物質(zhì)不同而不同。強(qiáng)酸燒傷能使皮膚角質(zhì)層蛋白質(zhì)凝固壞死．境界清縫，局部疼痛，創(chuàng)面色澤因酸的種類不同而異；創(chuàng)面腫脹較輕，很少有水疙，滲液極少；不能以有無水疙作為判斷酸燒傷深度的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)城有吸水作用，使局部細(xì)胞脫水；堿離子與組織蛋白形成堿變性蛋白復(fù)合物．鳥化脂肪組織，皂化時(shí)產(chǎn)熱，可使深部組織繼續(xù)損傷。隨著化學(xué)工業(yè)的高速發(fā)展，現(xiàn)有化學(xué)品名目佑計(jì)有600 余萬種之多。化學(xué)燒傷發(fā)生后，應(yīng)盡塊與相關(guān)部門的專家聯(lián)系，明確致傷物質(zhì)的理化特性及特殊的解毒劑、拮抗劑，指導(dǎo)臨床治療。本例患者就診后，醫(yī)生及時(shí)從患者單位技術(shù)部門獲取了澳水的理化特性報(bào)告，以及該壇澳水的具體濃度等資料，使患得到了及時(shí)、有效的治療?！?思考題】 1 ．化學(xué)燒傷急救治療的基本原則是什么？2 ，拮抗劑、解毒劑、中和劑在化學(xué)燒傷治療中的意義｛湯建平｝第五章整形外科病例5 一l 皮膚撕脫傷【 病史】 1 ．病史概要洪xx ，女，37 歲，教師，已婚。患者于1 小時(shí)前騎自行車時(shí)與汽車擦撞跌倒，左廠肢外側(cè)皮膚被車輪碾壓，但非橫壓過左下肢，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)皮膚撕脫．儀大腿L 端一小部分與肢體相連，自感疼痛，有明顯出血。患者被他人救起，送來我院。平素健康無病，喜愛體育活動(dòng)。2 ．病史分析患者左下肢被車輪碾壓，瞬間導(dǎo)致大片皮膚撕脫。這種情況常見于四肢或頭皮，稱為皮膚撕脫傷，該患者少方由整形外科治療?；颊叩摹?F 肢當(dāng)時(shí)被汽車車輪碾壓，而非橫壓傷，若發(fā)生下肢橫壓傷，極易發(fā)生骨折或肌肉等軟組織擠壓傷?；颊邅碓簳r(shí)帶來被撕脫的皮膚，這為急癥處理及其預(yù)后大有好處。這類損傷的患者容易發(fā)生休克，但此患者無體克表現(xiàn)，可立即行手術(shù)治療。3 ．主訴左下肢被汽車輪胎碾壓后l ’」、時(shí)?！?體格檢查】 1 ．結(jié)果T 37 ℃ ，P 呂2 次／分，R 18 次／分，BP 116 / 78mrnHg 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較好，神志清趁，查體合作。面色蒼自，但無黃染口頭顱無外傷，眼、耳、鼻、日正常，頸部無異常，胸部無壓痛，心、肺無異常體征，腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及．左下肢上起大腿中部，下至跟關(guān)節(jié)以上的皮膚撕裂．可見出血，提起皮膚，發(fā)現(xiàn)其已大部分離體，僅大腿上端小部分皮膚仍相連，皮膚撕脫達(dá)整個(gè)左’下肢的4 / 5 。無骨折征象，脊柱無損傷，2 ．體檢分析檢查發(fā)現(xiàn)左下肢皮膚撕脫范圍達(dá)4 / 6 ，屬于嚴(yán)重皮膚撕脫傷?；颊呙嫔n白是出血較多所致，但無休克表現(xiàn)．被撕脫皮膚尚有1 / 5 未離體，故未被丟棄，為急癥手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造了有利條件口另外，未發(fā)現(xiàn)有骨折等其他損傷，對(duì)減輕病情及修復(fù)創(chuàng)面更為有利?！?輔助檢查】 1 ．結(jié)果( l ）血常規(guī)：R 賀3 . 1 又10 ，侖／IJ , 11b 1049 / I , , WB ( : 3 . 4 火10 , / L , E 4 . 5 % , N 78 ％。( 2 ）尿常規(guī)：比重1 . 018 , Pro （一）, Glu ( + ) , pH 5 . 8 ，隱血（一）。25 ．臨床病例診療剖析外科學(xué)分冊(cè)一－ －一－一一－ ― 一一( 3 ）骨盆及左下肢X 線片：未見異常。（們血生化及肝腎功能：未見異常二（功胸部X 線片：無異常。叮6 ）心電圖：正常。2 ．輔助檢查分析｝幾述檢查僅說明患者有貧血現(xiàn)象，這是因?yàn)槌鲅?。其他檢查均無異常，說明該患體質(zhì)較好，損傷后尚無其他并發(fā)癥，這有利于進(jìn)行急診手術(shù)修復(fù)?！?診斷與鑒別診斷】 ! ．診斷左下肢皮膚廣泛撕脫傷2 ．診斷依據(jù)( l ）有外傷史，汽車車輪碾壓左大腿。( 2 ）損傷的皮膚大部分與肌肉分離，成離體狀。( 3 ）全身無骨折發(fā)現(xiàn)，亦無內(nèi)臟損傷。( 4 ）可見傷處出血．3 ．鑒別診斷皮膚損傷有挫傷、裂傷、割傷、擦傷；有的為撕裂傷，有的為撕脫傷或脫套傷。其鑒別在于損傷方式和損傷程度。本例皮膚基本離體，故為撕脫傷?！?治療】 ] ．治療原則外科開放性損傷的治療首先要愈早愈好，要不失時(shí)機(jī)地及早進(jìn)行全而檢查，尤其是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并損傷。應(yīng)抓緊時(shí)