【正文】 病變深度和粘膜下層病變的性質(zhì)，與固有肌層和血管的關(guān)系，是確保手術(shù)成功和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。 2.＜3cm的高分化非潰瘍型粘膜內(nèi)癌，可試行切除。＞＜ ，要求癌組織邊緣距切除邊緣最短距離＞2mm。若癌組織距切除邊緣＜2mm或邊緣不清，應(yīng)在1周內(nèi)再次行內(nèi)鏡粘膜切除，或外科根治切除。若有粘膜下侵犯或血管侵犯者應(yīng)行外科根治切除。 ，6，12個月復查內(nèi)鏡各1次，以后5年內(nèi)每年復查1次。 ，按潰瘍病治療4~6周，幽門螺桿菌(HP)陽性的早期胃癌患者應(yīng)根治HP。 【并發(fā)癥】可有術(shù)中或術(shù)后疼痛、出血，極少有穿孔發(fā)生。消化道狹窄擴張及支架置入術(shù) 消化道狹窄擴張治療的病例大部分為食管賁門部狹窄，少數(shù)為幽門、十二旨腸及結(jié)腸狹窄，治療狹窄的方法有內(nèi)鏡下激光或微波治療、高頻電刀切割以及內(nèi)鏡下擴張器擴張等方法，一般對于惡性狹窄，擴張后將支架置人狹窄部位，可取得較長期緩解的效果?！具m應(yīng)證】各種原因引起食管、賁門部狹窄而出現(xiàn)吞咽、進食困難者；幽門、十二指腸壺腹慢性狹窄引起明顯胃緒留者，直腸狹窄引起排便困難者。 (1)上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄(憩室切除術(shù)后、鏡下粘膜切除術(shù)后、食管靜脈曲張硬化劑治療后、放療后瘢痕狹窄)、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥。 (2)下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎(特別是左側(cè)結(jié)腸)、痔核切除術(shù)后等。 (1)上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導致外壓性食管狹窄。 (2)下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄。 【禁忌證】、嚴重心律失常、嚴重心肺功能不全；；；?！拘g(shù)前準備】、設(shè)備和器材(1)人員：內(nèi)鏡醫(yī)師1名，內(nèi)鏡技師(亦可由醫(yī)師、護士代替)l名，有時需放射技師l名。(2)設(shè)備：x線機，氧氣管或氧氣瓶，吸引器，心電、血壓及血氧監(jiān)測儀，搶救設(shè)備等。(3)直視型內(nèi)鏡：。(4)導引鋼絲(5)擴張器①SavaryGuiland擴張器（Bougie）：一套擴張器7根，直徑分別為5mm、7mm、9mm、11mm、14mm、15mm的探條和1根導絲，每根探條長70cm，為頭端圓錐形的中空性探條。②Rigifles TTS水囊擴張器：經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入，導管長度180cm。球囊長8cm，有直徑分別為6mm、8mm、10mm、12mm、15mm和18mm的導管與壓力表相連。③Rigifles ABD氣囊擴張器：用于賁門失弛緩癥的擴張治療。循導絲插入導管長度90cm，氣囊長度為10cm，氣囊直徑有30mm、35mm和40mm三種。，導絲可通過其孔道。導管與壓力表相連，氣囊最大壓力1. 41kg/cm2。 I`}r . :C..y)39。帶膜或不帶膜內(nèi)支架:自膨式支架由欽鎳合金制成，術(shù)前將其壓縮在直名、頗亦的外套管內(nèi)，導人器和支架裝為一體?！拘g(shù)前準備】 (1)內(nèi)鏡檢查：有無喉返神經(jīng)麻痹及其程度；腫瘤部位及長度；狹窄部位及長度，有無瘺管形成(必要時經(jīng)活檢孔注水觀察患者有無咳嗽)；狹窄與食管入口的距離(頸部食管狹窄時)；狹窄與賁門的距離(下部食管狹窄時)。 (2)上消化道造影檢查：腫瘤部位及長度，狹窄部位及長度消無食管縱軸的偏位，有無瘺管形成及其部位和方向。 (1)CT、MRI:有無氣管、支氣管狹窄；有無大動脈浸潤；有無瘺管(指巨大瘺管〕及其部位和方向；有無肺內(nèi)浸潤。 (2)支氣管鏡檢查(必要時)：有無氣管或支氣管狹窄，狹窄部位及長度。有無瘺管形成及其部位和程度。3 .按胃鏡或結(jié)腸鏡檢查要求準備。，交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并請患者本人及家屬簽字。、解痙藥注射?！拘g(shù)前準備】1. SavsryGuiland擴張器操作 應(yīng)在X線室進行，如經(jīng)驗較足，難度不高可內(nèi)鏡下操作，無需X線下進行。步驟如下：(1)直視下內(nèi)鏡靠近狹窄部，最好能通過狹窄處。(2)透視下在體表用金屬片標記狹窄部位。(3)X絲透視下導絲通過狹窄部位1520cm。(4)沿導絲插入探條擴張器，根據(jù)狹窄程度選用不同程度探條，探條通過時會有一定阻力，此時術(shù)者用力要適度，可輕輕旋轉(zhuǎn)探條并推進，當錐形端最粗冷面 通過后阻力可明顯減小。在X線透視下可見到探條的標記已通過狹窄處，交探條保留1~2min。(5)保留導絲于原位，退出探條，更換大一號探條重復以上操作。(6)如推進阻力不大，可一直更換到15mm直徑的探條。(7)如阻力太大，則本次更換的探條最好不要超過3根不同直徑的探條。(8)擴張結(jié)束后將探條和導絲一同拔出。(9)再次內(nèi)鏡檢查確認狹窄擴張程度及確定有無出血和穿孔。 2. Rigifiex ABD擴張器治療賁門失弛緩癥 該氣囊不能通過活檢鉗孔，操作時先置入導引鋼絲，可在X線透視下或內(nèi)鏡監(jiān)視下進行。內(nèi)鏡監(jiān)視下擴張步驟如下： (1)內(nèi)鏡下仔細觀察賁門及食管粘膜，一步除外惡性病變。盡量吸盡食管腔內(nèi)滯留液，將胃鏡停留在胃竇腔，插入導絲進，退出胃鏡。(2)循導絲插入氣囊擴張導管。(3)在胃鏡監(jiān)視下調(diào)整氣囊位置，使氣囊中段騎跨于賁門處。(4)緩慢充氣，進一步確定氣囊中段位于賁門處。(5)氣囊充氣壓力4~8磅/平方英寸，I如患者無特殊不適將氣囊充氣達10~15磅/平方英寸，保留1~2min后放氣，內(nèi)鏡觀察粘膜出血情況，如無明顯出血和穿孔，可于2min后再次充氣達10~15磅/平方英寸。(6)緩慢拔出氣囊及導絲。 (7)再次內(nèi)鏡觀察擴張情況并確定有無并發(fā)癥。 支架主要金屬支架，金屬支架置入方法： (1)插入內(nèi)鏡，從活檢孔插入導絲，將導絲置于狹窄下段的食管或胃內(nèi)，退出胃鏡。 (2)循導絲緩慢推入支架導入器，在X線監(jiān)視下確認支架的中心部位處于狹窄段的中點并覆蓋病變的上下端；若不在X線監(jiān)視下進行，需仔細測量支架的位置。 (3)打開保險，緩慢拉回外套管，用內(nèi)套管頂住支架防止其移位。在胃鏡監(jiān)視下觀察支架膨脹情況，約l0min后支架可完全膨脹。 (4)退出支架導入器。(5)插入內(nèi)鏡，檢查支架安裝情況。(6)如果支架位置有偏差，可用取出器將支架取出重新放置，如稍向下，可向上拉出一部位以達到最佳位置?！静l(fā)癥】；；。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，是利用ERCP技術(shù)，在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開十二指腸乳頭括約肌，用以擴大膽管開口。 【適應(yīng)證】 、良性乳頭狹窄、Oddi括約肌功能障礙。 膽管結(jié)石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫。 急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、復發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎。 為便于內(nèi)鏡治療操作，擴大十二指腸乳頭開口，如膽道內(nèi)支架術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)等。 【禁忌證】，十二指腸鏡不能達十二指腸乳頭處。、肺疾患，嚴重的肝腎功能衰竭?！拘g(shù)前準備】(1)了解患者的病史、手術(shù)史、藥物過敏史了解影像檢查及血尿常規(guī)、淀粉酶及生化檢查，并全面了解患者一般情況。(2)向患者及其親屬講清檢查目的、檢查中注意事項，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，消除患者的恐懼心理，并簽署手術(shù)同意書。(3)使用碘離子造影劑，事先要做過敏試驗。(4)術(shù)前1周停用非激互不類解熱鎮(zhèn)痛藥及其他抗凝血藥物。(5)術(shù)前禁食8h以上，禁水4h以上。(6)術(shù)前半小時肌內(nèi)注射哌替啶（度冷?。?0100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪堿/異可利定（6542/解痙靈）10mg。青光眼或前列腺肥大患者禁用山莨菪堿，對于一般情況較差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，應(yīng)給予靜脈輸液，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整用藥，心電監(jiān)護。(7)術(shù)前咽部麻醉。 應(yīng)在X線監(jiān)視下操作。 十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器，各種十二指腸乳頭切開刀；各種導管、導絲；其他如心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)藥物、急救藥物、造影劑等。 【操作方法及程序】 完成ERCP后將切開刀深插人膽管，緩慢退出切開刀至刀絲露出，輕收刀絲成弓形，用抬鉗器控制切開刀，以防止其滑出膽管，切開刀的位置最好是刀絲的前端0. 5~0. 7cm位于乳頭內(nèi)，視野中并可見刀絲尾端，刀絲與乳頭粘膜垂直于11，12點鐘位置，利用抬鉗器逐漸上舉進行切開，切開愈趨于完成時，膽管內(nèi)刀絲應(yīng)愈少。 完成插管造影后，通過造影導管置入絕緣導絲，利用雙腔或三腔切開刀(同時可注入造影劑)進行切開。其優(yōu)點是可避免重復插管，且切開刀從膽管脫出后可循導絲再插人膽管，也不會誤入胰管，但助手要注意導絲的位置，隨時推進導絲，防止導絲與切開刀一起脫出。 (1)針型刀乳頭預(yù)切開法：ERCP未成功、乳頭部粘膜水腫、壺腹部腫瘤或壺腹部結(jié)石嵌頓，可用針型切開刀行預(yù)切開。調(diào)整乳頭位置呈“低頭位”，利用抬鉗器自乳頭隆起最高位向開口處逐層切開。通常打開十二指腸乳頭粘膜及粘膜下組織后即可見肝胰壺腹括約肌，繼續(xù)切開可進入膽管，可見膽汁流出，將針刀插人膽管，造影。必要時更換為十二指腸乳頭切開刀，擴大切口，完成治療。能通過導絲的雙腔針式切開刀，可使附件更換更加容易。 用針刀行十二指腸乳頭切開時忌一點式切開；頻繁電凝可造成周圍組織損傷、水腫，應(yīng)盡量較多地打開粘膜，使其呈扇形分開，容易發(fā)現(xiàn)白色的肝胰壺腹括約肌。乳頭部水腫時，水腫的粘膜較厚，不易掌握深度，較難發(fā)現(xiàn)膽管肌層，切開過深容易引起穿孔，故要慎重操作。(3)經(jīng)胰管膽管切開法：胰管深插成功而膽管不顯影，可將切開刀插入胰管，向膽管方向(11點鐘處)做小切開后，于切開口左上方插人膽管，可根據(jù)悄況進一步擴大切口。 (4)沿導管針式刀切開法：常用于畢氏II式胃切除術(shù)后。插管成功后，于胴管內(nèi)里入塑料內(nèi)支架，用針型切開刀于膽管方向（6~7點鐘位置)沿支架切開十二指腸乳頭。 在行EST治療時，應(yīng)以十二指腸乳頭在腸腔內(nèi)的隆起為切開標志，來確定切開的長度： 大切開或全切開：自十二指腸乳頭開日切開至十二指腸乳頭根部； 中切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的4/5； 小切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的1/2至3/5。 5. E5T后膽道取石法 (1)網(wǎng)籃取石術(shù)：應(yīng)用取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出，可取出直徑10mm左右的結(jié)石。 (2)氣囊取石：適用于膽管內(nèi)較小結(jié)石，或碎石術(shù)或結(jié)石殘渣及膽泥的排出。 (3)內(nèi)鏡下機械碎石術(shù)：適用于膽管內(nèi)較大結(jié)石，或相對于膽管開口較大的結(jié)石。 (4)經(jīng)網(wǎng)籃機械碎石術(shù)(應(yīng)急碎石術(shù))：用于網(wǎng)籃取石時結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)或十二指腸乳頭開口，或結(jié)石不能從網(wǎng)籃中脫出時，首先剪斷取石籃手柄，退出內(nèi)鏡，將碎石器金屬蛇皮導管沿網(wǎng)籃送至結(jié)石處進行碎石。 【并發(fā)癥】(1)原因：乳頭切開過快，局部電凝不完全；各種原因引起的凝血功能障礙；切口位置偏于右側(cè)，損傷十二指腸后動脈小分支；血管畸形，切開部位有變異血管通過等。(2)處理①局部滲血：大多可自行停止。可不處理。若影響下一步操作，可用鹽水局部沖洗后，繼續(xù)下一步治療。②涌血：應(yīng)立即行局部沖洗或氣囊壓迫(壓迫3~5min)，出血停止后可繼續(xù)治療。若出血仍不能控制，用1：10000 U腎上腺素生理鹽水局部注射，注意避開胰管開口處注射，EST后胰管開口多位于5點鐘的位置，注射時可于8點、10點、12點、1點位置注射，每點位置注射0. 5~ ml；或用血管夾直接鉗夾出血處。 出血停止后盡量行鼻膽管引流術(shù)，密切觀察48h，若無繼續(xù)出血，可進行下一步治療。 ③噴血：為小動脈出血，應(yīng)立即行血管夾或局部注射治療止血，若無效果，應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。 ④遲發(fā)性出血：多發(fā)生于EST后4~12h，早期癥狀不明顯，出血量多時出現(xiàn)嘔血，甚至便血，要正確估計出血量，患者出血量常較所估計的要多，應(yīng)及時輸血，緊急內(nèi)鏡下止血，無效應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。不要過分依賴內(nèi)鏡下止血，出血量較大，估計內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血后再出血則要果斷決定開腹手術(shù)止血。 (1)原因：乳頭周圍有憩室；切開過大；用針型刀或犁狀刀切開過深。 (2)預(yù)防：，調(diào)整好乳頭位置，使切開刀刀絲與粘膜成垂直位置，輕收刀絲成弓形，此時抬鉗器的位置在下，邊切開邊緩慢上舉抬鉗器，利用刀絲的前1/3進行切開( cm時)。不要過度收緊切開刀來完成切開，尤其是使用長刀絲切開刀行EST，可使粘膜與刀絲過度接觸，切開時不易控制切開速度和長度，切開過大可引起穿孔；切開的過程中不要上旋鈕，因上旋鈕時內(nèi)鏡先端靠近乳頭部，可使切開刀深入膽管，增加穿孔的機會。 對無結(jié)石嵌頓的十二指腸乳頭進行預(yù)切開時，要注意切開過程中針式切開刀針頭長度的變化，針式切開刀的針頭伸出的長度可隨導管的彎曲和移動而變化，應(yīng)不斷調(diào)節(jié)，即使固定了有效長度，操作中仍可變化，不熟練者及助手較難控制其操作，切開時針頭伸出過長并深入粘膜中不能被發(fā)現(xiàn)，造成深切引起穿孔。 以下情況應(yīng)盡量避免過大的切開：①憩室內(nèi)、憩室旁或憩室間乳頭：十二指腸憩室存在于乳頭周圍，壺腹部Oddi括約肌常較薄弱，可根據(jù)結(jié)石的大小行小至中度切開，只要網(wǎng)籃能夠進入膽總管，大的結(jié)石應(yīng)用碎石器。完成治療后，要置入鼻膽引流管于膽管內(nèi)，有益于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的小穿孔的治療。 ②小乳頭：如扁平乳頭或小的半球狀乳頭，膽管于腸壁內(nèi)潛行的長度較短。盡量不做大的切開，結(jié)石lcm時，應(yīng)使用碎石網(wǎng)籃取石，一旦取石失敗，則可立即碎石，可避免結(jié)石嵌頓于壺腹部。 ③大的結(jié)石嵌頓于壺腹部：腸腔內(nèi)乳頭隆起為非正常狀態(tài)，有時是將膽總管下段壓下腸腔，故行預(yù)切開時應(yīng)避免從隆起根部切開，可于乳頭開口至隆起根部造近開口處1/3處向開口處切開，結(jié)石不能取出時，不要盲目擴大切口，以免造成穿孔?？蓪⒔Y(jié)石頂入膽總管內(nèi)碎石后取出，或置入鼻膽引流管，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，根據(jù)壺腹部情況擴大切開后取石或碎石取石。 (3)處理：EST造成的十二指腸