【正文】 影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)，如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)。腦MRI：限II期，組織學(xué)非鱗癌脊柱+胸廓入口MRI：臨近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤（IIB T3N0、IIIA T3N1），有臨床指征的（IIIB T4N0～1）（三）分期1．非小細(xì)胞肺癌TNM的概念TX 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis 原位癌。T1 腫瘤最大徑≤3㎝，周圍被肺或臟層胸膜所包圍，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管。T2 腫瘤大小或范圍符合以下任何一下：腫瘤最大直徑≥3㎝；累計(jì)主支氣管，但距隆突≥2 ㎝；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 ㎝以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；或惡性胸水。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能被評(píng)估。N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)（包括原發(fā)腫瘤直接侵犯）N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、或?qū)?cè)肺內(nèi)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0 原位癌IA T1，N0，M0IB T2，N0，M0IIA T1，N1，M0IIB T2，N1，M0 T3，N0，M0IIIA T12，N2，M0 T3，N12，M0IIIB T4，anyN，M0 AnyT,N3，M0IV AnyT，anyN，M12．小細(xì)胞肺癌分期分期局限期病變腫瘤局限于一側(cè)胸腔和區(qū)域淋巴結(jié)，可以包括在一個(gè)放射野中a廣泛期病變病變擴(kuò)展到局限期病變所限定的區(qū)域以外b局限期小細(xì)胞癌應(yīng)進(jìn)一步按TNM分期進(jìn)行臨床分期①對(duì)側(cè)肺門、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)通常包括在局限期病變內(nèi)②同側(cè)的惡性胸水被認(rèn)為是廣泛病變四、治療（一）非小細(xì)胞肺癌治療NSCLC的3種常用手段是手術(shù)治療、放療治療和化學(xué)治療。根據(jù)變范圍，選擇治療手段。1．治療原則(1) I 期非小細(xì)胞肺癌：手術(shù)切除。對(duì)于T1N0患者手術(shù)切緣陰性的高?；颊撸òǖ头只?、侵犯血管、楔型切除術(shù)、腫瘤靠近切緣），需接受化療；手術(shù)切緣陽(yáng)性者再次手術(shù)或放療；對(duì)于T2N0手術(shù)后切緣陰性的肺癌患者需接受輔助化療；手術(shù)切緣陽(yáng)性者需再次手術(shù)+化療。(2) II期非小細(xì)胞肺癌：手術(shù)切除，對(duì)N手術(shù)切緣陰性的肺癌患者，無不良因素的給予術(shù)后輔助化療，有不良因素者（縱隔淋巴結(jié)清掃不充分、胞膜外侵犯、多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽(yáng)性、腫瘤靠近切緣）需接受化療或放療加化療；如手術(shù)切緣陽(yáng)性，需選擇再手術(shù)切除加輔助化療或放療加化療；對(duì)N2，手術(shù)時(shí)需縱隔淋巴結(jié)清掃，切緣陰性的給予化療或放療聯(lián)合化療，切緣陽(yáng)性的患者需予放療聯(lián)合化療；IIB期（T3N0）和IIIA期 :根據(jù)腫瘤的位置選擇治療方式，同時(shí)確定手術(shù)的可切除性。可接近切除的肺上溝瘤（T3～4N0～1），同期放化療后手術(shù)切除，接近可切除的肺上溝瘤患者需在同期放化療后進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。不可切除的，應(yīng)給予根治性放療繼以化療作為輔助化療；胸壁、氣道近端或縱隔受侵犯的T3N0～1病變首選外科手術(shù)切除。術(shù)前可給予放療、化療或同期放化療。(3) III期非細(xì)胞肺癌:IIIA期中T3N1見上，IIIA期縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（T1～3N2）的患者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行根治性同期化放療。IIIA期縱隔淋巴結(jié)陰性適于手術(shù)治療，開胸手術(shù)時(shí)評(píng)估腫瘤的可切除性，可切除時(shí)，給予手術(shù)切除+縱隔淋巴結(jié)清掃，不可切除應(yīng)據(jù)病理分期治療。IIIB期，可切除的T4N0～1（伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)）患者，手術(shù)切除后化療，而不伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)者的治療選擇與IIIA期相似或誘導(dǎo)化療，或同期化放療后手術(shù)；對(duì)不可切除的無胸腔積液的T4N0～1患者，同期放化療后，再鞏固化療；T4為惡性胸腔積液或心包積液者按照M1期局部治療處理，可給予胸腔細(xì)管引流、胸膜固定術(shù)或心包開窗術(shù)，其它同IV期的治療（見下）；T4N2～3病變不考慮手術(shù)，初始檢查應(yīng)包括N3和N2淋巴結(jié)活檢，如結(jié)果為陰性，治療同T4N0～1，如對(duì)側(cè)或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，患者應(yīng)接受同期放化療； T1～3N3病變一般不接受手術(shù)治療，根據(jù)其治療前評(píng)估（肺功、PET、腦MRI）和縱隔鏡/鎖骨上淋巴結(jié)活檢/細(xì)胞穿刺/胸腔鏡等獲得淋巴病理學(xué)檢查，檢查結(jié)果陰性 根據(jù)相應(yīng)的淋巴結(jié)狀態(tài)選擇治療，如為陽(yáng)性同期放化療后再鞏固化學(xué)治療。(4) IV非小細(xì)胞肺癌 :IV期單一轉(zhuǎn)移灶伴有腎上腺轉(zhuǎn)移瘤不擬切除，則按IV期肺癌進(jìn)行化療；單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)后，給予全腦照射；IV期多轉(zhuǎn)移灶的，功能狀態(tài)評(píng)分為PS=0～2，盡早開始全身化療。 2. 輔助化療的方案 TP、GP、NP 、EP 3. 治療非小細(xì)胞肺癌的藥物 順鉑、卡鉑、紫杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、依托泊苷、依立替康、長(zhǎng)春堿、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、埃羅替尼、貝伐單抗（二）小細(xì)胞肺癌1. 局限期小細(xì)胞肺癌的治療 臨床分期為cT1～2,N0I期的局限期小細(xì)胞肺癌，肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)陰性的患者，給予4～6周期的EP方案化療；如術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性，全身化療同時(shí)加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的cT1～2,N0局限期小細(xì)胞肺癌，同期放化療。除了cT1～2,N0以外的局限期小細(xì)胞肺癌，如體力狀態(tài)評(píng)分PS≤2，則同期化療放療的治療，如果由于合并并發(fā)癥而致PS﹥2的，首選化療，必要時(shí)加上放療。常用的方案：EP、CE、CAV、CAE、CAVE2. 廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療 廣泛期小細(xì)胞肺癌，首選治療為全身化療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶CR的廣泛期小細(xì)胞肺癌，給予胸部原發(fā)灶同期化放療；嚴(yán)重衰弱的廣泛期小細(xì)胞肺癌，僅給予最佳的支持治療；伴有局部癥狀的廣泛期小細(xì)胞肺癌，在全身化療的基礎(chǔ)上可加局部的放射治療。常用方案：EP、VIP、ICE、伊立替康+順鉑（三）復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療1. 非小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療 治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌，根據(jù)PS狀態(tài)進(jìn)一步分組。(1) 體力狀態(tài)評(píng)分PS3～4 :僅給予最佳支持治療。(2) 體力狀態(tài)評(píng)分PS0～2 :一線治療符合貝伐單抗+化療的標(biāo)準(zhǔn)（非鱗狀細(xì)胞NSCLC，無咯血史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，無正在進(jìn)行的抗凝治療）用貝伐單抗+化療；不符合標(biāo)準(zhǔn)者，只做化療；進(jìn)行上兩種治療后進(jìn)行腫瘤反應(yīng)性評(píng)估，如腫瘤進(jìn)展則用二線治療方案；如腫瘤緩解或穩(wěn)定用上述方案總療程4～6周期，直到疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)。二線治療可應(yīng)用二線治療藥物：多西他賽或培美曲塞或埃羅替。三線治療如腫瘤進(jìn)展體力狀態(tài)評(píng)分PS0～2，可用埃羅替尼，腫瘤進(jìn)展體力狀態(tài)評(píng)分PS3～4，僅給予最佳支持治療。2. 小細(xì)胞肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療 復(fù)發(fā)時(shí)間與治療方案的選擇有關(guān)，治療后2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的，可選用異環(huán)磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇等藥物；如果超過2個(gè)月復(fù)發(fā)，可選用的藥物有拓普替康、伊立替康、吉西他濱、紫杉類、口服足葉乙甙等；超過6個(gè)月復(fù)發(fā)的，采用原方案。第六章 縱隔腫瘤一、定義縱隔位于兩側(cè)肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界?？v隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，因先天發(fā)育過程異?；蚝筇煨阅夷[或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤?？v隔內(nèi)腫瘤種類繁多，有原發(fā)的、有轉(zhuǎn)移的，原發(fā)腫瘤中以良性多見，但也有相當(dāng)一部分為惡性?？v隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤占第一位，其次為畸胎類、胸腺腫瘤和甲狀原腫瘤，各種囊性腫瘤最少。常見縱隔腫瘤：1. 神經(jīng)源性腫瘤 多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)。這類腫瘤多位于后縱隔脊椎旁內(nèi)，以單側(cè)多見，一般無明顯癥狀，長(zhǎng)大壓迫神經(jīng)干或惡變侵蝕時(shí)可發(fā)生疼痛。2. 畸胎瘤與皮樣囊腫 多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方，畸胎瘤多為實(shí)質(zhì)性，含有大小、數(shù)目不等的囊腫，10%畸胎瘤為惡性。3. 胸腺瘤 多位于前上縱隔，多為良性，但臨床常視為有潛在惡性，易浸潤(rùn)附近組織器官，約15%合并重癥肌無力。反之，重癥肌無力患者約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常。4. 胸內(nèi)異位組織腫瘤 有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤等，后者多為惡性，腫塊常呈雙側(cè)性且不規(guī)則，淋巴瘤性腫瘤不宜手術(shù)，多采用放療或化療。5. 縱隔囊腫 較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫和心包囊腫，三種囊腫均屬良性，多呈圓形或橢圓形，壁薄，邊界清楚。其它腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性、來自肌組織等間葉組織腫瘤較為少見。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1. 多數(shù)良性腫瘤和囊腫或體積小臨床上無癥狀，或癥狀不明顯，常在體檢或其他原因進(jìn)行胸部Ｘ線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。2. 胸悶、胸痛、咳嗽及氣促常為早期多見癥狀。劇烈而進(jìn)行性加重的胸痛者，常提示腫瘤多為惡性。3. 畸胎類腫瘤當(dāng)破入肺內(nèi)時(shí)，?？瘸銎ぶ瑯游锘蛎l(fā)。4. 某些縱隔腫瘤可出現(xiàn)特殊癥狀，如胸腺瘤伴重癥肌無力，甲狀腺腫伴甲亢。5. 體積巨大縱隔腫瘤可壓迫或侵犯胸腔內(nèi)臟器出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞征、縱隔明顯移位。神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)脊髓壓迫或截癱癥狀。6. 通常原發(fā)性縱隔腫瘤體檢無明顯陽(yáng)性體征。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，可使前胸壁隆起，胸骨旁濁音界增寬，局部呼吸音消失，氣管心臟移位。在一些特殊類型腫瘤可出現(xiàn)相應(yīng)的特殊體征如重癥肌無力，甲亢、霍納綜合征、上腔靜脈阻塞征等體征。，胸腔容量間隙小，故較成人易出現(xiàn)癥狀和體征。（二）輔助檢查1. 胸部X線檢查 是診斷縱隔腫瘤重要手段。透視檢查可觀察腫塊是否隨吞咽上下移動(dòng)，是否隨呼吸有形態(tài)改變以及有無搏動(dòng)等。X線正側(cè)位胸片可顯示腫瘤部位、密度、外形、邊緣清晰光滑度、有無鈣化或骨影等。2. CT或核磁共振能進(jìn)一步顯示腫瘤與鄰近組織器官關(guān)系，更是必不可少的檢查。必要時(shí)可作心血管、支氣管造影。3. 超聲可鑒別實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。4. 放射性核素可協(xié)助診斷胸骨后甲狀腺腫。5. 頸部腫大淋巴結(jié)活檢。6. 氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡檢查。胸腔鏡縱隔腫物活檢。（三）診斷性放、化治療，在短期內(nèi)能否縮小，有助于鑒別對(duì)放射性敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤。（四）鑒別診斷1. 中央型肺癌 有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，X線表現(xiàn)為肺門腫塊，呈半圓形或分葉狀。支氣管檢查常能見到腫瘤，痰中可皶腫瘤細(xì)胞。2. 縱隔淋巴結(jié)核 多見于兒童或青少年，常無臨床癥狀。少數(shù)伴有低熱、盜汗等輕度中毒癥狀。在肺門處可見到圓形或分葉狀腫塊，常伴有肺部結(jié)核病灶。有處可見到圓形或分葉狀腫塊，常伴有肺部結(jié)核病灶。有時(shí)在淋巴結(jié)中可見到鈣化點(diǎn)。鑒別困難時(shí)，可作結(jié)核菌素試驗(yàn)，或給短期抗結(jié)核藥物治療。3. 主動(dòng)脈瘤 多見于年齡較大的患者。體檢時(shí)可聽到血管雜音，透視可見擴(kuò)張性搏動(dòng)。逆行主動(dòng)脈造影可明確診斷。四、治療（一）治療原則1. 手術(shù)治療為主，惡性變可能者、轉(zhuǎn)移者，輔以化療、放療。惡性淋巴瘤可放療、化療相結(jié)合。2. 除淋巴源性腫瘤外，其他原發(fā)性縱隔腫瘤，不論良性、惡性有無癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)盡早手術(shù)切除。對(duì)于不宜切除的縱隔惡性腫瘤和縱隔淋巴組織腫瘤以放射治療或化學(xué)抗癌藥物治療為宜?；煼桨敢姼飨鄳?yīng)章節(jié)。（二）療效評(píng)價(jià)1. 治愈 癥狀、體征消失，腫瘤被切除或消失。2. 好轉(zhuǎn) 癥狀、體征改善，腫瘤縮小或不完全被切除。3. 未愈 癥狀、體征無改善，腫瘤存在或增大。 第七章 乳腺癌一、定義乳腺癌是指發(fā)生于乳腺各級(jí)導(dǎo)管及腺泡的惡性腫瘤。二、病理分型原位癌 髓樣癌伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 粘液腺癌非特殊型(not otherwise specified, NOS) 乳頭狀癌(微乳頭狀癌為主型)導(dǎo)管原位癌 小管癌Paget39。s病與導(dǎo)管原位癌 小葉癌浸潤(rùn)性癌 伴浸潤(rùn)性癌的Paget39。s病 非特殊型 未分化癌導(dǎo)管癌 鱗狀細(xì)胞癌炎性癌 腺樣囊性癌髓樣癌，非特殊型 分泌性癌 篩狀癌三、診斷（一）臨床診斷1．乳房腫塊 無意中發(fā)現(xiàn)的無痛性單發(fā)或多發(fā)腫塊，大小與病程有關(guān)。腫塊質(zhì)地硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織界限不清楚，大部分晚期腫塊固定，早期腫塊可活動(dòng)。2．乳房皮膚改變 乳房局限性隆起，皮膚凹陷呈“皮樣”變或“酒窩征”。如癌細(xì)胞浸入皮膚可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，甚至融合破潰形成潰瘍。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始比較局限，迅速擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，呈紅、腫、熱、痛表現(xiàn)（炎性乳腺癌，Inflammatory breast carcinoma）。3．乳頭改變　乳頭或乳暈周圍腫塊伴有乳頭偏向一側(cè)，回縮、凹陷?？沙霈F(xiàn)乳頭瘙癢、燒灼感、皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，可形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣結(jié)痂（乳頭濕疹樣乳腺癌，Paget’s carcinoma of the breast）。4．腋窩淋巴結(jié)腫大　腫大的淋巴結(jié)質(zhì)地硬、無痛、可推動(dòng)或融合成團(tuán)塊狀。5．轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。6．乳腺鉬鈀x線照相?？梢姷饺橄賰?nèi)高密度或等密度影，形態(tài)呈圓、卵圓或不規(guī)則型，大多數(shù)邊緣清晰、銳利，部分邊緣成小波浪狀、星芒狀或模糊。同時(shí)注意乳腺內(nèi)多形性和不均質(zhì)性鈣化及線樣或線樣分枝狀鈣化，被稱為高度惡性可能的鈣化。（二）病理診斷病理診斷