【正文】 先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對(duì)病人的響應(yīng)部位進(jìn)行清潔處理，以降低干擾信號(hào)和肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)心電信號(hào)的影響。（3) 將心電除顫監(jiān)護(hù)儀的電源與醫(yī)院供電插座正確連接，并確認(rèn)地線連接良好，如使用機(jī)內(nèi)蓄電池，則可直接將開(kāi)關(guān)置于“ON”位置。除顫儀操作規(guī)程（1) 通過(guò)“輸出能量設(shè)定”開(kāi)關(guān)，選擇合適的除顫能量。（3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導(dǎo)電凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。（5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示通電完成。（7) 適度調(diào)節(jié)并確認(rèn)電極安放的位置和施加的壓力合適。（9) 同時(shí)按下除顫電極的兩個(gè)“除顫”按鈕?！臼褂煤蟮墓ぷ鳌?. 使用完后，務(wù)必將電源開(kāi)關(guān)設(shè)定在“OFF”狀態(tài)，以確保除顫儀自動(dòng)釋放存儲(chǔ)能量。3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點(diǎn)并保管好全部附件，做好使用記錄?！救粘＞S護(hù)和預(yù)防維護(hù)】1. 更換記錄紙：及時(shí)檢查記錄紙是否用完，發(fā)現(xiàn)打印紙已將用完，及時(shí)放入新的熱敏打印紙，確認(rèn)熱敏的一面安裝正確。3. 外表面的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi)，造成損壞。用軟布清潔外表。5. 交流電源，將除顫儀器電源開(kāi)關(guān)置于“ON”，“BATTER”燈點(diǎn)亮，說(shuō)明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電”燈點(diǎn)亮。7. 單獨(dú)按下每個(gè)除顫電機(jī)板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)不會(huì)放電，然后同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)能通過(guò)內(nèi)部負(fù)載放電?！倦姵澋淖⒁馐马?xiàng)】1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。5. 為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)。7. 避開(kāi)內(nèi)置式起搏器部位。9. 盡量避免高氧環(huán)境。 【 電除顫的并發(fā)癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。3. 肺水腫。 5. 心肌損傷。心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥】因各種原因所造成的呼吸、循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。【操作規(guī)程】一、快速診斷。，切忌為反復(fù)測(cè)試血壓延誤搶救。若無(wú)循環(huán)征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢(shì)，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應(yīng)為至少100次/分，無(wú)論單人或雙人心肺復(fù)蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時(shí)不按壓。A.（airway）開(kāi)發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。查頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，如有則繼續(xù)吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復(fù)。D.（defibrillation）電復(fù)律：鑒于搶救成功率和預(yù)后與電除顫的及時(shí)程度密切相關(guān)，對(duì)不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。⑵經(jīng)基礎(chǔ)復(fù)蘇未能建立自主呼吸且具備技術(shù)和設(shè)備條件時(shí)，應(yīng)盡早采用氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。⑷腦復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓（80100mmHg）。①止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)時(shí)，用安定510mg，肌注或緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時(shí)，可給氟哌醇5mg肌注。③維持紅細(xì)胞壓積在30%35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。⑤心肺復(fù)蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予20%甘露醇250ml快速靜滴，2小時(shí)后改善可重復(fù)1次。復(fù)蘇用藥⑴鹽酸腎上腺素：無(wú)論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電機(jī)械分離，（1:10000溶液510ml）靜脈推注，無(wú)效時(shí)每隔5分鐘可重復(fù)使用。該藥不應(yīng)與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。用法：負(fù)荷量150mg，10min內(nèi)注入。維持量1mg/min，每日總量可達(dá)2g。⑶普魯卡因胺：用于轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。出現(xiàn)低血壓、QRS增寬50%或室速?gòu)?fù)發(fā)時(shí)QT延長(zhǎng)等，均應(yīng)停用。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔510min追加50mg，累積達(dá)300mg后，改為14mg/min維持靜滴。⑸碳酸氫鈉：心肺復(fù)蘇最初15min內(nèi)主要發(fā)生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復(fù)組織灌流是控制心臟停博時(shí)酸堿平衡的主要方面。應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。使用該藥既要達(dá)到阻斷迷走神經(jīng)的目的，又不能過(guò)量，否則會(huì)誘發(fā)室速/室顫。⑻硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。用法：1020ug/min開(kāi)始靜滴，每510min可增加510ug/min直至癥狀控制滿意。持續(xù)應(yīng)用24小時(shí)易產(chǎn)生耐藥性。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入2550mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時(shí)調(diào)整。⑽維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)1次。過(guò)量可用氯化鈣拮抗。⑿去乙酰毛花苷：只用于復(fù)蘇成功后控制過(guò)速的心室率。 【注意事項(xiàng)】口對(duì)口吹氣量不宜過(guò)大，一般不超過(guò)1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣過(guò)程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。 口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過(guò)多和過(guò)少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。 施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。 3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。 6．向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 【操作方法】 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉?！?5176。 (4)緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 (2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 【并發(fā)癥及處理】 1．肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。3．心律失常 穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 5．引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開(kāi)窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。 【禁忌證】 1．穿刺部位感染。 3．其他禁忌證分別見(jiàn)各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療。 (2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。 2．動(dòng)脈穿刺和置管 (1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管：由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。穿刺點(diǎn)過(guò)低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈瘺。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織?！?5。肝素鹽水沖洗鞘管。Allen試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。松開(kāi)后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。 有以下情況者更宜選擇橈動(dòng)脈穿刺置管：腹主動(dòng)脈以下的血管病變 （髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動(dòng)脈路徑；服 用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長(zhǎng)時(shí)間平臥。 相對(duì)禁忌證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動(dòng)脈異常）；用6F或7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。角，手腕保持過(guò)伸位。手臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈45176。 取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，注意麻醉藥不宜過(guò)多，以免影響對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。一般選擇橈骨莖突近端lcm處。采用21號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行保持一致，角度為30176?？梢栽跇飫?dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長(zhǎng)時(shí)間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲進(jìn)入小的血管分支、肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源異?；蜾摻z進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層等。推送導(dǎo)絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過(guò)尺骨鷹嘴水平。 (3)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細(xì)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在肘橫線上方肱動(dòng)脈經(jīng)過(guò)處皮下注射2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉后做皮膚切口，采用改良Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮?，?jiàn)血液從穿刺針尾部噴出后，送人導(dǎo)絲及鞘管。 3．深靜脈穿刺和置管 深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。 ①患者取Trendelenburg體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對(duì)側(cè) （左側(cè)）； ②確定穿刺部位，必要時(shí)做好標(biāo)記； ③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉； ④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷?！?5176。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。此時(shí)將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。 沿導(dǎo)絲置人鞘管。 退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管。 如無(wú)透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。 用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，～，與皮膚成30176。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。 C．后位徑路： 定位胸鎖乳突肌后緣?！?5176。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針?lè)较蚝笤谶M(jìn)針。 送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險(xiǎn)大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。穿刺方法如下?！?5176。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時(shí)可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對(duì)側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。 ④2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。 ⑥從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15176。角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無(wú)回血。 ⑦一旦有溢血，應(yīng)立即停止移動(dòng)，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。 ⑧肝素鹽水沖洗鞘管。 (3)股靜脈穿刺術(shù)：經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時(shí)間較短的心導(dǎo)管術(shù)，穿刺較為容易，嚴(yán)重并發(fā)癥少。 ①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。 ③觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。⑤在穿刺點(diǎn)皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進(jìn)行鈍性分離。~45176。 ⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過(guò)多或空氣吸入。 ⑨撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張管一并退出。 【并發(fā)癥與防治】 1．動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥 由于所選擇的動(dòng)脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞等。 ①原因： 反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周圍小動(dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血； 穿刺點(diǎn)過(guò)高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難； 穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后皿腫； 拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短或患者過(guò)早下床活動(dòng)； 肝素用量過(guò)大。 ③處理： 穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理?；颊邥?huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。 ②處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。 (3)血管損傷。 A．原