【正文】 喘，如①職業(yè)性哮喘；②阿斯匹林哮喘：③運動性哮喘。【治療】根據(jù)患者的癥狀、夜間憋醒的次數(shù)和肺功能（FEVl或PEF）的情況進(jìn)行分級，然后進(jìn)行適級治療。可選擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3～4次。（四） 重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做強化治療。二、 綜合治療（一） 消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。返流性食管炎等。（四） 經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。2．口服小劑量控釋茶堿。4．夜間哮喘可吸人長效β2激動劑或加用抗膽堿藥。2．口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。4．每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。（三） 重度和危重患者1．持續(xù)霧化吸人β2—激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。（四） 靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸人用藥。5．避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜。7．防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。按需吸人β2激動劑。（三） 重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、β2激動劑、M－受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。 二、 好轉(zhuǎn) 主要癥狀基本緩解。第六節(jié) 支氣管擴張癥【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（三） 反復(fù)咯血，占50％～75％，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一定相關(guān)。（五） 反復(fù)肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等。約1/3患者有杵狀指（趾）。（二） 胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。（四） 支氣管造影可用碘油或稀鋇漿，可確定支氣管擴張的存在、部位、性質(zhì)和范圍?！局委煛恳?、 去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極治療。亦可用溴己新8mg溶液霧化吸人，或生理鹽水超聲霧化吸人使痰液變稀。（三）體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標(biāo)本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用30～50m1生理鹽水沖洗2～3次，吸凈后再行注藥。嚴(yán)重感染時可用氨芐西林4～6g，或一、。四、 手術(shù)治療如反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。五、 大咯血的處理（一） 對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠。②糖皮質(zhì)激素：潑尼松每日30mg，1～二周為一療程。③一次量達(dá)2ooml并在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生，④曾有咯血窒息史，禁忌證：晚期肺癌出血，二尖瓣狹窄出血，全身有出血傾向，體質(zhì)極差伴有肺功能不全，出血部位難以確定。（六） 大咯血窒息的搶救：①體位引流：采取頭低腳高45。②吸引：可用有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管吸引，或用支氣管鏡吸引，必要時行氣管插管或氣管切開。④窒息解除后，應(yīng)繼續(xù)各種相應(yīng)治療，糾正酸中毒，補充血容量，控制休克，注意急性腎功能衰竭的發(fā)生和再度大咯血的可能。二、 好轉(zhuǎn)感染控制，癥狀和體證減輕。第七節(jié) 慢性肺源性心臟病第八節(jié) 【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺。（二）肺、心功能代償期①主要是原發(fā)?。ㄈ缏?，慢阻肺）的癥狀及體征。（三）肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。（四）還可見各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝／腎損害。二、檢查（一） X線診斷標(biāo)準(zhǔn)1．右肺下動脈干擴張：①右肺下動脈干橫徑）15mm；②右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1．07；③經(jīng)動態(tài)觀察右肺下動脈干橫徑增寬2mm以上。3．中心肺動脈擴張與外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。5．右心室肥大征（心尖圓隆上翹）。（二） 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1． 主要條件：①額面電軸＞＋180”。④aVR一R／S或R／Q≥1。⑥RV1＋SV5＞1．05mv。2． 次要條件：①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，②右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯。（三） 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1． 右室流出道內(nèi)徑≥30mm。3． 右室前壁厚度≥5nmm。5． 右肺動脈內(nèi)徑≥18mm。7． 肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征：①a波低平或＜2mm。凡具有上述條件中兩條者，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病?！局委煛恳弧?急性加重（肺、心功能失代償）期（一） 合理使用抗生素，徹底控制支氣管。（二）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的關(guān)鍵。拍背，濕化氣道并局部用藥、吸痰等，以暢通呼吸道。3．使用無創(chuàng)或有創(chuàng)入工通氣（參考第八節(jié)呼吸衰竭）。（四） 積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝／腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。二. 緩解期的治療（肺/心功能代償）請參閱第六節(jié)阻塞性肺氣腫。心功能失代償?shù)寞熜?biāo)準(zhǔn)參閱心力衰竭。（三）支氣管、肺感染的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱相關(guān)章節(jié)。（二）缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。④多器官功能損害：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺心?。６?、診斷依據(jù)和檢查（一） 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病。（三） 動脈血氣分析PaO2＜8kPa，可伴或不伴PaCO2＞6．67kPa（海平面呼吸空氣時）。二、 分型1型：缺氧而無CO2潴留留（PaO2＜8kPa＝，PaCO2降低或正常?！局委煛恳弧⒃瓌t（一）保持呼吸道通暢。（三）糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。七）基礎(chǔ)疾病的治療。二、處理一）保持通暢的氣道1．清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。3．支氣管舒張劑：霧化吸人β2—受體激動劑（如0．1％～0．2％沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0．01％～0．015％溴化異丙托品）溶液。5．建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開。通常宜調(diào)節(jié)吸人氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90％左右。（三）增加通氣量。1．呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑包括有尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮和阿米脫林等。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩或鼻罩無創(chuàng)人工通氣。人工氣道的選擇應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況和工作經(jīng)驗來選用經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管或氣管切開。 （五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈原發(fā)病控制，急性呼衰患者血氣分析檢查，肺功能恢復(fù)至正常水平；慢性呼衰急性加重者，血氣恢復(fù)至接近病前水平。 原發(fā)病控制或未控制，不能完全脫離人工呼吸機，血氣未改善或惡化。 （二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和域呼吸窘迫。 （四）X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實變。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有發(fā)病的高危因素。 （四）正位調(diào)線胸片可顯示雙肺浸潤影。 凡符合以上五項可診斷ARDS?！局委煛? 一、治療原發(fā)病。 （二）機械通氣為保證患者的氧合功能，吸人氧濃度大于0．5時，機械通氣往往不可避免。 1 2可根據(jù)情況采用不同的通氣模式。 三、重癥監(jiān)護和護理 包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。 （二）糖皮質(zhì)激素如有適應(yīng)證，可采用糖皮質(zhì)激素治療。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈臨床癥狀消失，器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)。 三、未愈臨床癥狀及器官功能無明顯改善，或癥狀加重或器官功能下降。 （一）典型表現(xiàn)，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。 3．咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。 5．全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛，乏力，或有惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、意識障礙。 （二）體檢1．急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。重癥可出現(xiàn)感染性休克。 3．早期胸部無異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕羅音。 （二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷（見第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎）。 （四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。 3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。 （二）發(fā)熱。 （四）WBC＞10．0xl09，或＜4．0xl09，伴或不伴核左移。肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義 可診斷。 二、抗菌治療 先經(jīng)驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3大后視病情，必要時改換抗 生素，并依病原菌資料選藥。耐青霉素者用二，三代頭抱菌素。 舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林準(zhǔn)酸或青霉素合用氨基糖苷類，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬古霉素或替考拉寧。 軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素。 病毒性：可用抗病毒藥，如病毒唑等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。三、未愈癥狀體征和胸部調(diào)線均無好轉(zhuǎn)。（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可能不明顯，或缺少咳嗽等癥狀，有痰者為膿性，表現(xiàn)為病人無其他原因的病情惡化，急劇進(jìn)展的衰竭。（四）醫(yī)院獲得性病毒性肺炎表現(xiàn)持續(xù)高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫紺，體檢肺呼吸音低，常布滿哮鳴音。（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞25個/低倍視野或兩者比例＜1：2．5為合格痰標(biāo)本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度≥10C／ml（特殊菌除外）。（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性。（二）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（四）病原微生物檢查陽性或血清學(xué)、組織病理學(xué)證據(jù)?？勺鞒龀醪皆\斷；具有病原微生物檢查陽性者，可作出病原學(xué)診斷。 二、抗感染治療 先臨床經(jīng)驗治療，病原確定后針對治療： （一）銅綠假單胞菌可選哌拉西林或替卡西林或加酶抑制劑制劑，頭孢他啶，頭孢哌酮，舒普深，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，阿米卡星，氧氟沙星或環(huán)丙沙星等，單用或聯(lián)合用藥。 （三）腸桿菌科、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，沙雷菌屬、尤其腸仟菌屬常為產(chǎn)酶菌。 （四）嗜肺軍團桿菌可選紅霉素，合用利福平，或氟喹諾酮類。 （六）卡氏肺抱子蟲用SMZco或戊烷脒。 （八）病毒性尤其是巨細(xì)胞病毒：無特效藥，可用阿糖胞苷，阿糖腺苷或干擾素。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。第十二節(jié) 吸入性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）化學(xué)性吸人性肺炎 1．返酸后引起。 3．喘息、羅音、紫紺、心動過速、低血壓。 （二）細(xì)菌性吸人性肺炎 1．急驟起病、畏寒、高熱。 3．大多伴有患側(cè)胸痛。 （三）阻塞性吸人性肺炎 1．吸人顆粒物質(zhì)史，包括吸人脂性物質(zhì)引起外源性類脂性肺炎。 。2．發(fā)生肺水腫時，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴散。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）有吸人誘因史或昏迷等病史。（三）胸部X線表現(xiàn)。緊急情況，應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)行相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。 三、糖皮質(zhì)激素 如有適應(yīng)證，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。因大多吸人性肺炎有厭氧菌感染，故選擇抗生素時應(yīng)考慮對厭氧菌有抗菌活性的抗生素。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。第十三節(jié) 真菌性肺炎念珠菌肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）念珠菌支氣管炎 陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情發(fā)展，痰稠如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。 二、檢查 （一）痰液痰中連續(xù)3次以上檢出念珠菌且涂片有菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力。 （三）胸部X線表現(xiàn)①念珠菌支氣管炎：兩肺中下野紋理增粗。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）有免疫功能低下，長期使用廣譜抗菌藥物，高齡，長期住院等病史。 （三）胸部X線表現(xiàn)。 （五）血清特異抗體IgE（參考）。免疫抑制劑；清除體內(nèi)留置的導(dǎo)管等。（二）兩性霉素B 用于重癥病例，用藥時間長，毒副作用大，首次宜小劑量，每日0．1mg／kg溶于5％葡萄糖中緩慢避光靜滴，逐日增加5～10mg，至每日30～40mg（不超過50mg），維持治療1～3月。心慌?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征消失，胸部調(diào)線陰影及真菌檢查陰性 二、好轉(zhuǎn)上述四項中有一項未恢復(fù)正常 三、未愈癥狀體征等有改善但不明顯未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)肺曲菌病 【診斷】 一、臨床表現(xiàn)（一）支氣管肺炎型低熱。咳棕黃色痰。乏力，刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘為突出表現(xiàn)，兩肺可聞及哮鳴音。（三）曲菌球曲菌在肺部慢性疾病所致空腔內(nèi)（肺囊腫、支氣管擴張、肺結(jié)核空洞中）繁殖