【正文】 癥狀較輕而間歇出現者可按需服用上述藥物；停藥后很快復發(fā)而癥狀持續(xù)者則常需長程維持治療。 抗反流手術手術指征包括： (1)嚴格內科治療無效； (2)反流引起的難治性呼吸道吸入（如復發(fā)性哮喘或吸入性肺炎）； (3)病情需長期依賴藥物治療或食管狹窄經食管擴張術后的年輕患者不愿長期服藥亦可考慮。 并發(fā)癥治療食管狹窄行內鏡下食管擴張術；有Barrett食管者強調定期內鏡復查，如發(fā)現重度異型增生或早期食管癌應及時行內鏡下粘膜切除術或手術切除。 （二）好轉癥狀減輕，食管炎程度減輕。 第六節(jié)急性胃炎 【診斷要點】 （一）病史采集： 病史中需注意上腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退，是最常見的臨床癥狀， 由藥物、酒精和應激因素引起的胃炎，可表現為嘔血或黑便，出血量大時甚至可出現休克。食物中毒引起的急性胃炎，常與急性腸炎共存，伴有腹瀉，嚴重者可出現脫水征象。 （三）輔助檢查 以出血為主要表現者，大便潛血陽性，紅細胞和血紅蛋白下降，血尿素氮升高。 急性胃炎的診斷以胃鏡最有價值，應爭取在起病的2448小時內行急診胃鏡檢查（急性腐蝕性胃炎除外），鏡下可見胃粘膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面有黏液或炎性滲出物。腐蝕性胃炎急性期禁行胃鏡檢查，靜止期可見食管狹窄、胃腔變形、疤痕形成等。 體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 根據以上特點可做出診斷，需與下列疾病進行鑒別：早期急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。包括：祛除損害因子，積極治療原發(fā)??；對癥與支持治療流質或半流質飲食，重癥時禁食。 (2)解痙：腹痛者可用胃腸解痙藥，如阿托品、654普魯本辛、顛茄片、定痙靈等，腐蝕性胃炎引起的劇烈疼痛可用度冷丁或嗎啡等。 (4)進食量少或禁食的病人，應予靜脈補液行營養(yǎng)支持治療。不能口服者可靜脈用藥。 (3)胃粘膜保護劑：，施維舒50mg每日3次，硫糖鋁19每日3次、欣洛維6ml每日2次。 特殊處理 (1)對消化道出血者，按消化道出血處理（詳見“上消化道出血”節(jié)）。 (2)腐蝕性胃炎的治療 吞服強酸、強堿者可服牛奶、蛋清或植物油。必須注意吞服強酸、強堿者嚴禁洗胃。腐蝕性胃炎治愈后可遺有食管狹窄癥狀。 （三）未愈癥狀及異常指標均無好轉。 可有上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、暖氣等消化不良癥狀。 （二）體格檢查可有上腹部輕度壓痛，有典型惡性貧血時可出現舌炎、舌萎縮和周圍神經病變所致的感覺異常。 (1)分類內鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎，如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或膽汁反流。 (3)診斷依據淺表性胃炎：紅斑（點、片狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點／斑；萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細小。組織學變化有幽門螺桿菌( )、慢性炎癥（淋巴細胞浸潤）、活動性（中性粒細胞浸潤）、萎縮、腸化、異型增生，要分為無、輕度、中度和重度4級。 胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌減少，病變范圍大而嚴重者，用五肽胃泌素試驗可表現無胃酸分泌。 疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、血清胃泌紊、血清維生素B12濃度、核素維生素B12吸收試驗、血清壁細胞抗體、血清或胃液內因子抗體、骨髓穿刺涂片等可按醫(yī)院自身條件酌情進行檢查。主要用于不宜作內鏡檢查而又需要排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者。主要與下列疾病鑒別：如消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎。避免粗糙、辛辣和過熱食物，忌煙酒、濃茶等。 去除病因 (1)幽門螺桿菌感染者應予根除，：(1)有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中~重度萎縮、中一重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎；(2)有胃癌家族史者；(3)伴有糜爛性十二指腸炎者；(4)消化不良癥狀經常規(guī)治療療效差者。難治病例可用四聯(lián)療法（詳見消化性潰瘍）。 (3)因膽汁反流引起者，可用鋁碳酸鎂（商品名達喜、威地美等）、甘羥鋁或氫氧化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也有一定的作用。 (2)有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動力學改變的癥狀可服胃腸動力藥如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。 (4)對胃粘膜腸化和不典型增生，可給予具有逆轉此病變作用的中成藥如三九胃泰、胃復春等也可給予B胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可有助于其逆轉。 (5)中醫(yī)中藥辨證施治，可與西藥聯(lián)合應用。 【療效標準】 治愈癥狀消失、胃酸分泌正常。 好轉癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小。 第八節(jié)消化性潰瘍 【診斷要點】 （一）病史采集 典型表現起病緩慢、病程遷延， 上腹痛具有周期性、節(jié)律性，進食或服抗酸劑可緩解。部份患者表現不典型，可無節(jié)律性上腹痛。 （三）輔助檢查 內鏡檢查這是確診的主要依據。 x線鋇餐檢查多采用氣鋇雙重造影。前者較具特異性，但也可見于疤痕凹坑，屬非活動性；后者無特異性，也可見于局部炎癥。 其他懷疑胃泌素瘤時，做血清胃泌素測定和胃液分析；活動性潰瘍時糞便隱血試驗可呈陽性。（二）、上述（一）及伴有上消化道出血、穿孔史或現癥者基本診斷。 診斷內容舉例：十二指腸球部潰瘍，A1期，Hp(+)， 鑒別診斷：應和功能性消化不良、胃泌素瘤、癌性潰瘍相鑒別。 (2)飲食多數患者可正常飲食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不適的食物，勸戒煙酒、咖啡、濃茶。 藥物治療48周為一療程，或用至胃鏡下見潰瘍愈合。 (2)乙酰膽堿受體拮抗劑包括顛茄制劑、阿托品、普魯本辛及哌吡氮平。 (4) ，3次／日，具有一定抑酸保護胃粘膜作用。 (6)胃粘膜保護劑包括：鉍劑：德諾為120mg，麗珠得樂或果膠鉍為110mg，均4次／日，或劑量加倍2次／日；硫糖鋁懸液10ml，3次／日，或硫糖鋁19，3次／日。 抗Hp治療對證實有Hp感染的潰瘍應進行根除Hp治療。 、等任選二種。 維持治療 (1)連續(xù)維持治療，即潰瘍愈合后每日半量服藥，持續(xù)半年到1年。 (3)癥狀自我療法(SSC)，即出現癥狀時即服藥，癥狀消失即停藥。 外科治療內科保守治療失敗，或出現并發(fā)癥如穿孔、癌變等可行手術治療。 好轉癥狀消失或減輕，潰瘍達愈合期(H)，Hp根除或減少。 第九節(jié)功能性消化不良 【診斷要點】 （一）病史采集 仔細詢問上腹痛表現，患者常表現為上腹正中部疼痛，可為隱痛、脹痛、空腹痛或餐后痛等。 （二）體格檢查：一般無慢性陽性體征。 (2)胸部X線攝片、心電圖、肝膽胰B型超聲、胃鏡應作為常規(guī)檢查。 體表胃電圖 功能性消化不良患者胃動過緩比較多見，也可以有胃動過速或節(jié)律失常。大約有50%的功能性消化不良患者存在固體排空延遲。 四、診斷與鑒別診斷 (1)過去一年內至少4周、科研至少12周（不需連續(xù)）具有上腹痛或不適（上腹脹、早飽、脹氣、惡心、噯氣）等癥狀。 (3)排除以腹痛、大便次數和性狀異常為主癥的腸易激綜合征者。要保持心情舒暢，增強勝病信心，必要時給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。對早飽，餐后腹脹明顯，建議低脂肪及少食多餐?？捎脝岫＿?020 mg，一天34次內服；莫沙必利或西沙必利510mg，一天3次內服。 (2)抑酸劑 對潰瘍型消化不良療效好。如泰胃美800mg每天一次睡前服用；雷尼替丁150mg 天2次內服；法莫替丁20mg 天內服。 (3)胃粘膜保護劑對合并慢性胃炎者尤為適用。(4)其他藥物 ：(1)止嘔劑對惡心嘔吐癥狀有效。【療效標準】治愈癥狀消失，或兼有異常指標基本恢復正常，且療效較為鞏固者。未愈癥狀及異常指標均無改善者 第十節(jié)潰瘍性結腸炎（UC） 【診斷要點】 （一） 病史采集 注意患者常有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，伴腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀。 （二）體格檢查：可有發(fā)熱、脈速和失水的表現，左下腹或全腹常有壓痛，伴腸鳴音亢進，觸及變硬的腸管。 （三）輔助檢查 1．結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。 3．病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現。 緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生。 (1)、根據臨床表現、結腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。 (3)、臨床表現不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。 (5)、初發(fā)病例、臨床表現和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。 【治療原則】 活動期的治療 活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀。每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100200mg，每晚1次保留灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。 (3)、重度UC的處理：重度UC 般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下： 應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂，便血量大、Hb 90g/L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質激素(ACTH) 120mg/d，靜脈滴注，靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日24mg/kg靜脈滴注。如上述藥物療效不佳，應及時外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。維持治療的時間尚無定論，但至少應維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。SASP的維持治療劑量一般為口服1～3g/d，亦可用相當劑量的新型5ASA類藥物。 手術治療 (1)、絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。【療效標準】 1．治愈：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發(fā)現粘膜大致正常。 3．無效：經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查結果均無改善。 2．可伴腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。 （三）輔助檢查 1．實驗室檢查：貧血，外周血白細胞可增高，糞潛血陽性，血沉增快，C反應蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等?？梢婐つぐ欞盼蓙y、多發(fā)性節(jié)段性炎癥伴僵硬狹窄、裂隙狀潰瘍或裂溝、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現腹腔內腫塊或膿腫。 （四）診斷與鑒別診斷 在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞病等疾病的基礎上，可按下列標準診斷： (1)、非連續(xù)性或節(jié)段性病變。 (3)、全壁性炎癥病變，伴有腹塊或狹窄。 (5)、裂溝或瘺管。 具有要點(1)、(2)、(3)者為疑診，再加上(4)、(5)、(6)3項中之任何一項可確診。 【治療原則】 少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等。 2．藥物治療 (1)、氨基水楊酸制劑：對輕、中癥患者，柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日36g，分34次口服；或用相當劑量的5．氨基水楊酸(5ASA制劑。 (3)、免疫抑制：對糖皮質激素與水楊酸類藥物無效者，可試用或并用免疫抑制劑如硫唑嘌呤2mg/kg/d，要監(jiān)測白細胞、血小板。對肛周病變及瘺管有效。 3．手術治療 具有下列適應癥者可考慮手術洽療：(1)積極的內科治療無效者；(2)腸梗阻；(3)影響生長發(fā)育；(4)腸瘺；(5)反復出血；(6)中毒性巨結腸；(7)腹腔內膿腫；(8)腸穿孔；(9)Ai瘺和肛周膿腫；(10)有嚴重全身并發(fā)癥。 有效：經治療后臨床癥狀明顯減輕，X或結腸鏡檢查發(fā)現炎癥減輕或病變范圍縮小。 第十二節(jié)腸易激綜合征 【診斷要點】 （一）病史采集： 1．臨床上需注意，患者常有腹痛或腹部不適感疼痛性質多樣、程度各異，可伴腹脹，多位于左下腹部，進餐后出現，排便后緩解。 3．腹外癥狀可有上消化道癥狀如燒心、早飽、惡心、嘔吐等；也可有其他系統(tǒng)癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等。 （二）體格檢查：體格檢查僅發(fā)現腹部壓痛； （蘭）輔助檢查 1．血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）正常，便隱血試驗陰性； 2．肝、膽、胰腺功能及B超正常； 3．甲狀腺功能測定正常； ； 5．腸鏡檢查部分患者示腸運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學檢查基本正常?！局委熢瓌t】治療主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對癥治療，強調綜合治療和個體化治療的原則。耐心的解釋工作和心理輔導以消除患者顧慮和提高對治療的信心。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言宜避免產氣的食物如奶制品、大豆等，高纖維食物有助改善便秘。 2．藥物治療主要是對癥治療?？蛇x用匹維溴胺（得舒特）50mg，3次／d?？蛇x用復方地芬諾酯，劑量依腹瀉程度而定，但不宜長期使用。 (3)導瀉劑對便秘主導型患者酌情使用導瀉藥。 (4)抗焦慮抑郁藥對腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無效