【正文】 疝囊底向深面翻入，使之進(jìn)入腹橫筋膜深面。周邊用不可吸收或可吸收的合成縫線與腹橫筋膜以及堅(jiān)實(shí)的組織縫合固定4~8針。直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊，填入適合的網(wǎng)塞并與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時(shí)注意有無并發(fā)小斜疝疝囊。用不可吸收或可吸收合成線先將燕尾端的開口縫合關(guān)閉。上邊與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓縫合固定；內(nèi)下邊與恥骨結(jié)節(jié)前筋膜縫合固定2～3針。術(shù)后傷口均按壓10～15min。這種遺漏是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。斜疝修補(bǔ)術(shù)中網(wǎng)塞上緣應(yīng)與腹橫筋膜間斷縫合固定，而盡可能不與弓狀下緣固定。恥骨結(jié)節(jié)前筋膜的縫合要嚴(yán)密，這是術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。嵌頓性腹股溝疝手術(shù)系可能污染切口，人工合成補(bǔ)片在有菌環(huán)境中可能形成異物，引起感染，致手術(shù)失敗。第四章 急性闌尾炎【病因】一、闌尾管腔阻塞1. 淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人。3. 異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等，少見。二、細(xì)菌入侵三、胃腸道疾病的影響【診斷】一、 癥狀1. 腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經(jīng)數(shù)小時(shí)（6～8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移至右下腹。3. 全身癥狀：乏力、發(fā)熱。二、 體征1. 右下腹痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（MCBurey）、Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)。2. 腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯。4. 闌尾炎時(shí)可用誘發(fā)疼痛的試驗(yàn)：（1）結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)（Rovsing征）（2）腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）5. 直腸指診：直腸右前上方有觸痛，提示盆位闌尾。（二）腹腔診斷性穿刺。四、 鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴(kuò)大而非轉(zhuǎn)移，腹壁強(qiáng)直，腸鳴音消失，腹部立位平片膈下有游離氣體。（三）右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛呈絞痛并向會(huì)陰部放射。（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周有壓痛，且隨體位改變?！局委煛恳?、 治療原則非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎，或急性闌尾炎診斷尚未確定。二、 治療方案1. 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療法（1）中藥內(nèi)服：原則是通里攻下，清熱解毒，行氣活血，調(diào)理脾胃。（2）中藥外敷：可選用金黃散、五露散、土大黃等外敷。（4）針灸：雙側(cè)足三里或雙闌尾穴，右下腹“阿是穴”。（6）應(yīng)用有效抗生素：甲硝唑類+廣譜抗生素。2. 手術(shù)治療：依具體病情決定，行闌尾切除術(shù)，膿腫切開引流術(shù)等。（1）腹腔膿腫：B超和CT可以協(xié)助診斷，一經(jīng)診斷即可在B超引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)，中藥治療有較好的效果，闌尾周圍膿腫非手術(shù)治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)。（3）門靜脈炎：大劑量抗生素治療有效。：如炎癥、腫瘤、先天畸形等。：如腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊等。血管閉塞：如腸系膜血管栓塞或血栓形成?！驹\斷】一、癥狀：痛、吐、脹、閉是各類急性腸梗阻共同四大癥狀。腹痛的間歇間期縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻。：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等。若為血性，常表示腸管有血循環(huán)障礙。：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便。二、 體征：（1）神志：一般神志是清醒的，病情危重時(shí)則出現(xiàn)精神萎靡，昏迷，甚至休克。2．腹部檢查（1）視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動(dòng)波。絞窄性腸梗阻腹部可出現(xiàn)腹膜刺激征和固定的壓痛。（4）聽診：機(jī)械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音若腸鳴音，突然減弱或消失說明腸壞死可能等。，注意是否腹外疝引起腸梗阻。三、輔助檢查：（1）血液濃縮時(shí)，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有腹膜炎時(shí)，白細(xì)胞及中性分類均升高。（3）脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)，紅細(xì)胞壓積，二氧化碳結(jié)合力或血?dú)夥治觯琄、Na、Cl、Ca等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會(huì)異常。 四、 診斷依據(jù)：根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，以及物理檢查即可作出診斷。，極為重要，關(guān)系的治療方法的選擇和病人的預(yù)后，有下列表現(xiàn)的應(yīng)該考慮絞窄性腸梗阻的可能：（1）腹痛發(fā)作急劇，初始即為持續(xù)性劇烈腹痛，或者在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛。（3）有腹膜炎的體征，體溫上升，脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。（5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物，胃腸減壓抽出液，肛門排出物為血性。（6）腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢。、糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，必要時(shí)輸血。二、非手術(shù)治療：（1）粘連性腸梗阻（無血運(yùn)障礙）（2）糞石性腸梗阻（3）蛔蟲性腸梗阻（4）動(dòng)力性腸梗阻（5）腹腔結(jié)核引起的腸梗阻（6）早期腸扭轉(zhuǎn)。（2）中藥灌腸：復(fù)方大承氣湯，腸功能恢復(fù)湯200～300ml從肛管緩慢注入或滴入作保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤其適用該療法。（3）針刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10%葡萄糖溶液20ml，每側(cè)封閉10ml，%%利多卡因30～60ml，有調(diào)整胃腸功能，起保護(hù)抑制作用。（5）推拿按摩：適用于早期腹脹不重，無腹膜刺激征的腸扭轉(zhuǎn)，腸粘連，蛔蟲性腸梗阻等。：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻、非手術(shù)治療無效的各型腸梗阻。②腸切除腸吻合術(shù)，如腫瘤，炎性狹窄等。④腸造口或腸外置術(shù)?！盁o酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是十二脂腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。胃黏膜屏障損害。【診斷】一、十二指腸潰瘍癥狀：多見與30歲左右的男性。疼痛性質(zhì)為輕或重的燒灼或鈍痛。體征：體檢時(shí)劍突偏右有壓痛。疼痛的節(jié)律性沒有十二脂腸潰瘍明顯，不能緩解疼痛，有時(shí)反而加重。體征：壓痛點(diǎn)常位于劍突與間的正中線或略偏左。上消化道鋇餐造影。【鑒別診斷】胃癌膽囊炎膽結(jié)石慢性胰腺炎【外科手術(shù)治療】一、原理胃大部切除：（1）、切除胃竇，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。（3）、切除了潰瘍的好發(fā)部位（4）、切除潰瘍病變本身迷走神經(jīng)切斷術(shù)：切除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而切斷了胃酸分泌。（2）、內(nèi)科治療無效（經(jīng)三個(gè)正規(guī)療程內(nèi)科治療潰瘍?nèi)圆挥险撸?。?）、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）胃潰瘍指征：（1）、嚴(yán)格內(nèi)科治療8—12周，潰瘍不愈合。（3）、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。術(shù)式選擇：胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。穿孔后胃十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔膜，數(shù)小時(shí)后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂樣或刀割樣疼痛。體征：病人表情痛苦，強(qiáng)制體位。右上腹明顯，叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。三、 診斷依據(jù)典型的癥狀與體征。對(duì)不典型難診斷病例例行泛影葡胺造影。半臥位，禁飲食，胃腸減壓。（3）、經(jīng)非手術(shù)治療觀察6—8小時(shí)后病情加重，則立即改行手術(shù)治療。手術(shù)治療（1）、單純穿孔縫合術(shù)。如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備（1）、急診手術(shù)（2）、術(shù)前胃腸減壓（3）、急查ECG、胸腹透視，腎功電解質(zhì)，血、尿常規(guī)（4）、抗生素皮試（5）、備皮 第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血胃潰瘍可因基底的胃左、右動(dòng)脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支引起的動(dòng)脈破裂大出血。突然大量嘔血或解柏油樣大便。有腹痛的病人應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。三、 診斷依據(jù)有潰瘍病史。胃鏡檢查明確診斷。胃癌出血。膽道出血。常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后。體檢 急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，可有右上腹疼痛，肌緊張，Murphy征陽性，有時(shí)可捫及腫大膽囊。實(shí)驗(yàn)室檢查 急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。【治療原則】 有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)行膽囊切除術(shù)。第八章 肝外膽管結(jié)石 原發(fā)于肝外膽管的結(jié)石稱原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石進(jìn)入肝外膽管稱為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石。體檢 膽管炎發(fā)作時(shí)，可有右上腹壓痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。輔助檢查 B超可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石；ERCP和PTC有助診斷。B超提示肝外膽管不擴(kuò)張，無結(jié)石。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 也可反復(fù)發(fā)作肝內(nèi)膽管炎，表現(xiàn)為右上腹痛及寒戰(zhàn)，但一側(cè)成一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石常無黃疸，疼痛較輕，表現(xiàn)為腹脹而非絞痛。 肝外膽管癌 肝外膽管癌患者發(fā)生膽道梗阻時(shí)也可發(fā)作膽管炎，