【文章內(nèi)容簡介】 8周。 (3)癥狀自我療法(SSC)，即出現(xiàn)癥狀時(shí)即服藥，癥狀消失即停藥。 大出血治療按上消化道出血常規(guī)處理。 外科治療內(nèi)科保守治療失敗，或出現(xiàn)并發(fā)癥如穿孔、癌變等可行手術(shù)治療。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 治愈癥狀全部消失，潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合，Hp根除。 好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，潰瘍達(dá)愈合期(H)，Hp根除或減少。 未愈癥狀、內(nèi)鏡及Hp檢查均無好轉(zhuǎn)者。 第九節(jié)功能性消化不良 【診斷要點(diǎn)】 （一）病史采集 仔細(xì)詢問上腹痛表現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為上腹正中部疼痛，可為隱痛、脹痛、空腹痛或餐后痛等。常伴有上腹不適，上腹脹、早飽、脹氣、惡心等。 （二）體格檢查：一般無慢性陽性體征。 （三）輔助檢查 (1)為排除器質(zhì)性病變，下列項(xiàng)目應(yīng)作為常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，糞隱血試驗(yàn)，肝、腎功能，血糖、病毒性肝炎血清標(biāo)志物，必要時(shí)測定相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物。 (2)胸部X線攝片、心電圖、肝膽胰B型超聲、胃鏡應(yīng)作為常規(guī)檢查。 (3) CT或ERCP個(gè)別患者B型超聲不能明確者，必要時(shí)尚需做CT或ERCP。 體表胃電圖 功能性消化不良患者胃動過緩比較多見，也可以有胃動過速或節(jié)律失常。 (4)胃排空功能測定常用放射性核素閃爍掃描技術(shù)測定液體食物的排空時(shí)間，及鋇條口服法或?qū)崟r(shí)超聲測定胃排空的方法。大約有50%的功能性消化不良患者存在固體排空延遲。 (5)胃腔內(nèi)壓力測定多用氣囊測壓法和末端開放灌注導(dǎo)管測壓法，功能性消化不良常有近端胃容受性舒張障礙和餐后胃竇運(yùn)動減弱。 四、診斷與鑒別診斷 (1)過去一年內(nèi)至少4周、科研至少12周（不需連續(xù)）具有上腹痛或不適（上腹脹、早飽、脹氣、惡心、噯氣）等癥狀。 (2)排除消化性潰瘍、胃糜爛、胃腫瘤、和肝膽胰病變等器質(zhì)性疾病者。 (3)排除以腹痛、大便次數(shù)和性狀異常為主癥的腸易激綜合征者。 【治療原則】 一般治療： (1)耐心解釋，增強(qiáng)信心說明功能性消化不良不是器質(zhì)性病變，僅屬功能失調(diào)所致，經(jīng)調(diào)理和治療是可以治愈的。要保持心情舒暢，增強(qiáng)勝病信心，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。 (2)避免刺激性食物和藥物不吃辛辣，肥膩食物，避免咖啡，煙、酒和非甾體類抗炎藥。對早飽，餐后腹脹明顯，建議低脂肪及少食多餐。 藥物治療 (1)促胃腸動力藥物 對各型，特別是動力障礙型消化不良療效顯著?？捎脝岫＿?020 mg，一天34次內(nèi)服；莫沙必利或西沙必利510mg，一天3次內(nèi)服。對胃腸動力紊亂，特別是腸易激綜合征腹瀉和便秘交替或混雜出現(xiàn)者可用胃腸動力雙向調(diào)節(jié)劑援生力維200mg，一日3次內(nèi)服。 (2)抑酸劑 對潰瘍型消化不良療效好?？捎肏2受體阻斷劑。如泰胃美800mg每天一次睡前服用；雷尼替丁150mg 天2次內(nèi)服；法莫替丁20mg 天內(nèi)服。也可用質(zhì)子泵阻斷劑如奧美拉唑20mg，或蘭索拉唑30mg或潘托拉唑40mg或雷貝拉唑10mg任選一種，均每天一次。 (3)胃粘膜保護(hù)劑對合并慢性胃炎者尤為適用。如鉍劑（德諾、麗珠得樂、果膠鉍），硫糖鋁、麥滋淋等任選一種。(4)其他藥物 ：(1)止嘔劑對惡心嘔吐癥狀有效。(2)抗抑郁藥如百憂解、黛力新等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈癥狀消失，或兼有異常指標(biāo)基本恢復(fù)正常，且療效較為鞏固者。好轉(zhuǎn)癥狀消失，異常指標(biāo)無改善或稍有改善。未愈癥狀及異常指標(biāo)均無改善者 第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎（UC） 【診斷要點(diǎn)】 （一） 病史采集 注意患者常有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，伴腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。 （二）體格檢查：可有發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)，左下腹或全腹常有壓痛，伴腸鳴音亢進(jìn)，觸及變硬的腸管。有腸擴(kuò)張者常有腹脹腹部膨隆和腹痛。 （三）輔助檢查 1．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。 2．鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；⑨腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。 3．病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。 活動期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。 緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。 （四）診斷與鑒別診斷 在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病(CD)、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。 (1)、根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。 (2)、根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診斷本病。 (3)、臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。 (4)、臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為”疑診”隨訪。 (5)、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。 6)診斷描述 一個(gè)完整的診斷應(yīng)包插疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。 【治療原則】 活動期的治療 活動期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀。 (1)、輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日34g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5氨基水楊酸(5ASA)制劑。，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。 (2)、中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用強(qiáng)的松30～40mg/d，分次口服。 (3)、重度UC的處理：重度UC 般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足，治療方法如下： 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂，便血量大、Hb 90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強(qiáng)的松龍40～60mg/d，觀察710天，亦可直接靜脈給藥；己使用類固醇激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d。未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 120mg/d，靜脈滴注，靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日24mg/kg靜脈滴注。對難治性活動性潰瘍可聯(lián)合皮質(zhì)激素與免疫抑制劑(6MP、azathioprine)。如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。 緩解期UC的治療 癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論，但至少應(yīng)維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5ASA類藥物。6巰基嘌呤(6MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維掎或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌?，有時(shí)也可考慮聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素與免疫抑制劑。 手術(shù)治療 (1)、絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。(2)、相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。2．有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。 3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。 第十一節(jié)克羅恩病(CD) 【診斷要點(diǎn)】 （一）病史采集： 1患者常慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，腹瀉每日210余次，便質(zhì)軟或糊狀，少有膿血與黏液。 2．可伴腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。 （二）體格檢查：右下腹壓痛，腹部包塊，腸鳴音亢進(jìn)，外瘺管等。 （三）輔助檢查 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血，外周血白細(xì)胞可增高，糞潛血陽性，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。 2．鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸：病變呈節(jié)段牲分布，多累及回腸及結(jié)腸?？梢婐つぐ欞盼蓙y、多發(fā)性節(jié)段性炎癥伴僵硬狹窄、裂隙狀潰瘍或裂溝、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。 3．內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見節(jié)段性、非對稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。 ：腸壁增厚，腸管狹窄，竇道和瘺管，炎性包塊和膿腫形成等。 （四）診斷與鑒別診斷 在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞病等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷： (1)、非連續(xù)性或節(jié)段性病變。 (2)、鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。 (3)、全壁性炎癥病變，伴有腹塊或狹窄。 (4)、結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫。 (5)、裂溝或瘺管。 (6)、肛門部病變。 具有要點(diǎn)(1)、(2)、(3)者為疑診，再加上(4)、(5)、(6)3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第(4)項(xiàng)者，只要加上(1)、(2)、(3)3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診；診斷舉例CD小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。 【治療原則】 少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等。病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予以腸外營養(yǎng)，使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。 2．藥物治療 (1)、氨基水楊酸制劑：對輕、中癥患者，柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日36g，分34次口服；或用相當(dāng)劑量的5．氨基水楊酸(5ASA制劑。 (2)、腎上腺皮質(zhì)激素：對中、重癥患者，潑尼松每日3040mg，重癥可達(dá)每日60mg；或氫化可的松每日300mg，或潑尼松龍每日60mg或地塞米松每日1020mg，癥狀緩解后速減至維持量。 (3)、免疫抑制：對糖皮質(zhì)激素與水楊酸類藥物無效者，可試用或并用免疫抑制劑如硫唑嘌呤2mg/kg/d，要監(jiān)測白細(xì)胞、血小板。 (4)、抗生素：甲硝唑每日8001200mg，分34次口服。對肛周病變及瘺管有效。 (5)、維持治療：氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑對維持治療有效。 3．手術(shù)治療 具有下列適應(yīng)癥者可考慮手術(shù)洽療：(1)積極的內(nèi)科治療無效者；(2)腸梗阻；(3)影響生長發(fā)育；(4)腸瘺；(5)反復(fù)出血；(6)中毒性巨結(jié)腸；(7)腹腔內(nèi)膿腫；(8)腸穿孔；(9)Ai瘺和肛周膿腫；(10)有嚴(yán)重全身并發(fā)癥。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 治愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查顯示腸道瘢痕形成或病變消失。 有效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯減輕，X或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕或病變范圍縮小。 無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果無改善。 第十二節(jié)腸易激綜合征 【診斷要點(diǎn)】 （一）病史采集： 1．臨床上需注意，患者常有腹痛或腹部不適感疼痛性質(zhì)多樣、程度各異，可伴腹脹，多位于左下腹部，進(jìn)餐后出現(xiàn)，排便后緩解。 2．排便異常排便次數(shù)（3次／周，或＞3次／日，性狀為稀便、水樣便或干硬便，可帶粘液,排便費(fèi)力或不盡感，也可表現(xiàn)為秘瀉交替。 3．腹外癥狀可有上消化道癥狀如燒心、早飽、惡心、嘔吐等；也可有其他系統(tǒng)癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等。 4．癥狀特點(diǎn)起病緩慢，間歇性發(fā)作，不具特異性，癥狀的出現(xiàn)或加重常與精神因素或應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，白天明顯，夜間睡眠后減輕。 （二）體格檢查：體格檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛； （蘭）輔助檢查 1．血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）正常，便隱血試驗(yàn)陰性； 2．肝、膽、胰腺功能及B超正常； 3．甲狀腺功能測定正常； ； 5．腸鏡檢查部分患者示腸運(yùn)動亢進(jìn)，無明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。 （四）診斷與鑒別診斷 在過去12個(gè)月中，至少有12周（不需連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，并伴有下列三點(diǎn)中的兩點(diǎn)：(1)腹痛或腹部不適，便后可緩解；(2)伴有大便次數(shù)改變；(3)伴有大便性狀改變?！局委熢瓌t】治療主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化治療的原則。 詳細(xì)的病史詢問以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并予以祛除。耐心的解釋工作和心理輔導(dǎo)以消除患者顧慮和提高對治療的信心。教育病人建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如奶制品、大豆等，高纖維食物有助改善便秘。對失眠者可適當(dāng)予