【正文】 病人，應(yīng)予靜脈補液行營養(yǎng)支持治療。包括：祛除損害因子，積極治療原發(fā)??；對癥與支持治療流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，重癥時禁食。 體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 急性胃炎的診斷以胃鏡最有價值，應(yīng)爭取在起病的2448小時內(nèi)行急診胃鏡檢查（急性腐蝕性胃炎除外），鏡下可見胃粘膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面有黏液或炎性滲出物。食物中毒引起的急性胃炎，常與急性腸炎共存，伴有腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)脫水征象。 （二）好轉(zhuǎn)癥狀減輕，食管炎程度減輕。 抗反流手術(shù)手術(shù)指征包括： (1)嚴格內(nèi)科治療無效； (2)反流引起的難治性呼吸道吸入（如復(fù)發(fā)性哮喘或吸入性肺炎）； (3)病情需長期依賴藥物治療或食管狹窄經(jīng)食管擴張術(shù)后的年輕患者不愿長期服藥亦可考慮。對輕、中度癥狀者可予H2受體拮抗劑或莫沙必利，必要時兩藥合用，療程48周，療效不佳先改用質(zhì)子泵抑制劑，對癥狀重或重度食管炎患者應(yīng)一開始即用質(zhì)子泵抑制劑常規(guī)劑量治療，療程8周或更長，療效不佳可倍量分2次服。 藥物治療 可供選擇的藥物有(1) H2受體拮抗劑； (2)質(zhì)子泵抑制劑； (3)中和胃酸藥； (4)胃粘膜保護劑。 【治療原則】 l、一般治療改變生活方式，如不穿緊身衣服、戒煙酒、避免過飽、避免餐后仰臥及睡前進食、肥胖者減輕體重。嚴重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征如潰瘍。 （二）體格檢查無特殊 （三）輔助檢查1．內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度，結(jié)合活檢可與其它原因引起的食管炎和其它食管病變作鑒別。 3．未愈：未達到上述標準者。 2．補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。 3．實驗室檢查證實失血及貧血。6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。 2．血常規(guī)，凝血酶原時間。 3．詳細詢問有無炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。 未愈，未達到上述標準者。 (2)消化性潰瘍出血應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、鈦夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動脈栓塞療法止血。 量輸液選用生理鹽水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。應(yīng)和下列情況鑒別： 與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注99锝標記的膠體后，用ECT掃描，探測標記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。 急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進行。 低熱；腸鳴音活躍； 不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。或曾內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。第三節(jié)上消化道出血【診斷要點】 （一）病史采集 詳細詢問嘔血或／和黑糞情況； 出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。 功能性腹瀉：IBS、胃大切術(shù)后、甲狀腺功能亢進癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退。 腫瘤：結(jié)腸腺瘤病、大腸癌、小腸淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、類癌。 第二節(jié)慢性腹瀉 【診斷要點】 （一）病史采集 l、病史和臨床表現(xiàn)：注意患者的年齡、性別、籍貫和職業(yè)等一般資料； 了解起病時的情況和病程； 了解排便情況、糞便外觀和腹痛性質(zhì)；伴隨癥狀； （二）體格檢查：注意腹部的外形、壓痛、腹部包塊、腸鳴音情況，必須常規(guī)進行肛門直腸指檢。 應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防與控制可能已發(fā)生的感染。 判斷原發(fā)病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心絞痛等。 內(nèi)鏡檢查可在直視可以下發(fā)現(xiàn)病灶，并能取活組織標本作病理學(xué)檢查，對于明確有腹痛的病因有重要的診斷價值。腹部平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最多，如觀察膈下游離氣體，有無腸梗阻，并可了解腎、輸尿管、膽囊、膽管及胰腺內(nèi)有無鈣化點或結(jié)石陰影，脊柱側(cè)凸等。如肺炎，胸膜炎或心臟疾患引起的腹痛。 腹部檢查：要重點注意下列情況： (1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手術(shù)疤痕，腸型等。 既往史：過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。 范文范例參考目 錄第一篇消化內(nèi)科診療指南 第一節(jié)急性腹痛…………………………..1 第二節(jié)慢性腹瀉…………………………. 5 第三節(jié)上消化道出血……………………7 第四節(jié)下消化道出血……………………11 第五節(jié)胃食管反流病……………………13 第六節(jié)急性胃炎…………………………..17 第七節(jié)慢性胃炎…………………………..21 第八節(jié)消化性潰瘍……………………….26第九節(jié)功能性消化不良………………..31第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎……………………34第十一節(jié)克羅恩病……………………….40笫十二節(jié)腸易激綜合征………………..43第十三節(jié)自身免疫性肝炎…………….47第十四節(jié)肝硬化……………………………49 第十五節(jié)肝性腦病………………………56第十六節(jié)原發(fā)性肝癌…………………..60第十七節(jié)急性胰腺炎……………………68第十八節(jié)慢性胰腺炎……………………75第二篇消化內(nèi)科常用操作規(guī)范 第一節(jié)鼻飼術(shù)………………………………81第二節(jié)胃腸減壓術(shù)……………………….85第三節(jié)插管洗胃術(shù)………………………88第四節(jié)三腔二囊管壓迫止血術(shù)…….91第五節(jié)肛管排氣法……………………….94第六節(jié)腹腔穿刺術(shù)……………………….95第七節(jié)內(nèi)鏡下食道狹窄的擴張術(shù)…100第八節(jié)胃鏡檢查……………………………103第九節(jié)腸鏡檢查……………………………107第十節(jié)超聲內(nèi)鏡檢查…………………….109第十一節(jié)胃腸息肉摘除術(shù)……………..112第十二節(jié)食管支架置入術(shù)……………..114第十三節(jié)粘膜切除術(shù)（EMR）………115第十四節(jié)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）117第十五節(jié)ERCP檢查……………………….119第十六節(jié)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)………………………………………………………….121第十七節(jié)內(nèi)鏡下鼻膽引流管置入…123第十八節(jié)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)………125第十九節(jié)上消化道異物取出………….126 第二十節(jié)消化內(nèi)鏡…………………………128第二十一節(jié)食管擴張術(shù)………………135 WORD格式整理 第一篇消化內(nèi)科診療常規(guī) 第一節(jié)急性腹痛 【診斷要點】 （一）病史采集 1．病史：對腹痛的診斷有極為重要的意義。 （二）體格檢查 全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓可反映患者的生命體征，是十分重要的，可初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需緊急處置。 (2)觸診必須按順序進行，從遠離疼痛部位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛 (3)腹部有無包塊：注意腫塊的部位、大小、形狀、壓痛、質(zhì)地、有無雜音及活動度等。應(yīng)注意脊柱、脊肋角有無壓痛，必要時作神經(jīng)系檢查。 超聲檢查對腹痛的診斷和鑒別診斷具有重要意義，應(yīng)常規(guī)檢查。 心電圖檢查：在急性腹痛年齡較大者應(yīng)做心電圖檢查，這不僅為除外心肌梗死，了解心冠狀動脈供血情況，也為采取一些應(yīng)急措施作準備。 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥 【治療原則】 病因治療：病因明確者 對癥治療： 若有休克，需予積極搶救，因出血引起者尚應(yīng)酌情輸血。 在診斷未明時，僅可酌情用解痙止痛劑，以免掩蓋病情延誤診斷。 （三）輔助檢查 糞便檢查外觀、潛血、鏡檢細胞、原蟲、蟲卵等常規(guī)檢查，必要時反復(fù)檢查， 涂片檢查菌群或糞便培養(yǎng)+藥敏， 血常規(guī)+血沉， 尿常規(guī)， 血電解質(zhì)檢查，肝腎功能、血糖， 胸部X線檢查， 腹部B超。小腸吸收不良吸收不良綜合征：熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉。 藥物性腹瀉：瀉劑、抗生素、利血平、胍乙啶。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識不清。 既往史有無患血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病。 （三）輔助檢查 血象，包括血常規(guī)、紅細胞壓積、網(wǎng)織紅細胞數(shù)、凝血酶原時間。但在病情危急時，則在糾正休克治療的同時進行胃鏡檢查。 CT檢查。 與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔、血鑒別。 止血措施遵循二個原則：一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想則選用特殊止血措施。上述治療無效時則手術(shù)治療。 【出院標準】凡達到治愈標準者可出院。 （二）體格檢查 1．貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。 3．肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。 7．CT檢查。 4．肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在。 3．止血：經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、正血夾、電凝、激光、微波等止血；選擇性動脈插管止血應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓塞；上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。 【出院標準】 凡達到治愈標準者可出院。內(nèi)鏡見到有反流性食管炎可確立胃食管反流病的診斷，但無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。 3. 24小時食管pH監(jiān)測可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，具重要診斷價值，尤適用于內(nèi)鏡檢查及診斷性治療之后診斷仍有困難者。高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶宜減少或避免。(5)莫沙必利（510mg每日3次）。 藥物維持治療一般以停藥后癥狀復(fù)發(fā)情況作為是否采取維持治療的依據(jù)。手術(shù)為胃鏡下或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)常用。 （三）未愈癥狀無好轉(zhuǎn)，食管炎程度無減輕甚至加重。 （二）體格檢查：患者外觀呈急性面容，常有脫水貌；上腹部有壓痛，腸鳴音活躍。表現(xiàn)為消化道出血者鏡下可發(fā)現(xiàn)粘膜糜爛或潰瘍，粘膜表面有滲血或有血痂，胃液為鮮紅色或咖啡色。 胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。 (1)止嘔：嘔吐者可肌注胃復(fù)安10mg。 抑酸與保護胃粘膜治療 (1) H2受體拮抗劑：霄尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次。 (4)伴有十二指腸液反流者，予鋁碳酸鎂（威地美或達喜）5001000mg每日3次。不宜用碳酸氫鈉中和強酸，以免產(chǎn)生二氧化碳導(dǎo)致腹脹甚至胃穿孔。 （二）好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕，異常指標改善，或異常指標正常而癥狀未消失。 慢性萎縮性胃炎可有明顯厭食、消瘦和貧血。 (2)病變的分布和范圍胃竇（B型）、胃體(A型)和全胃。 （組織學(xué)、尿素酶、細菌培養(yǎng)、13C或14C尿素呼氣試驗任1項陽性）。 X線鋇餐檢查診斷價值有限，目前已較少用。 【治療原則】 一般治療 保持心情舒暢、樂觀、生活規(guī)律。常用的鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。 對癥治療 (1)對以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者，可選用抗酸劑如氫氧化鋁凝膠，H2受體阻斷劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。對較重病變應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。 伴反酸、暖氣、燒心、飽脹等，可有神經(jīng)功能癥候群。良性潰瘍內(nèi)鏡下分三期六段：活動期(A期，Al、A2)、愈合期(H期，HH2)、疤痕期(S期，SS2)。 幽門螺桿菌檢測內(nèi)鏡檢查時取胃竇粘膜標本作快速尿素酶試驗(RuT)涂片、切片行病理學(xué)檢查；抗Hp治療后?？咕幬?周行內(nèi)鏡復(fù)查病理、RUT，或進行14C、13C 呼氣試驗(14C或13C UBD以判斷是否根除。（三）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶(兼查Hp) ——確定診斷。避免服用對胃粘膜有害的藥物。 (3)H2受體桔抗劑(H2RA)可選用一種：(1)甲氰咪呱一天19分三次服，1次服；(2)，2次／日；(3)法莫替丁20mg，2次／日。此外尚有麥滋林、施維舒、醋氨已酸鋅、欣絡(luò)維等均可酌情選用。 (4)四聯(lián)療法：抑酸劑(PPI或H2RA)+鉍三聯(lián)（同上），2次／日*1周，一般應(yīng)用于癥狀顯著或三聯(lián)療法失敗者。 大出血治療按上消化道出血常規(guī)處理。 未愈癥狀、內(nèi)鏡及Hp檢查均無好轉(zhuǎn)者。 （三）輔助檢查 (1)為排除器質(zhì)性病變，下列項目應(yīng)作為常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，糞隱血試驗，肝、腎功能，血糖、病毒性肝炎血清標志物，必要時測定相應(yīng)的腫瘤標志物。 (4)胃排空功能測定常用放射性核素閃爍掃描技術(shù)測定液體食物的排空時間，及鋇條口服法或?qū)崟r超聲測定胃排空的方法。 (2)排除消化性潰瘍、胃糜爛、胃腫瘤、和肝膽胰病變等器質(zhì)性疾病者。 (2)避免刺激性食物和藥物不吃辛辣，肥膩食物，避免咖啡，煙、酒和非甾體類抗炎藥。對胃腸動力紊亂，特別是腸易激綜合征腹瀉和便秘交替或混雜出現(xiàn)者可用胃腸動力雙向調(diào)節(jié)劑援生力維200mg，一日3次內(nèi)服。也可用質(zhì)子泵阻斷劑如奧美拉唑20mg，或蘭索拉唑30mg或潘托拉唑40mg或雷貝拉唑10mg任選一種，均每天一次。(2)抗抑郁藥如百憂解、黛力新等?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。 2．鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；⑨腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。 （四）診斷與鑒別診斷 在排除細菌性