【正文】 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。3．心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。 【并發(fā)癥及處理】 1．肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30176。 (2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達(dá)到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試?！?5176。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。 【操作方法】 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。 3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 　　腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。 　　注意無菌操作，以防止腹腔感染。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 　　放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 　　放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。 f術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。 b定做要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管?！?　　E 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。觀察術(shù)后反應(yīng)?！?　　D術(shù)后處理　a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥?！術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾?！?　　 穿刺術(shù)　 　　A 消毒、鋪巾　a用碘伏在穿刺部位．自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復(fù)消毒一次。 　　(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。此處無重要臟器且容易愈合　 　　（2）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷?！?　　引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室?！?　　測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征　 　　術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱　 　　準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等?！?　　在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克?！?　　穿刺時根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前指導(dǎo)穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。 　　精神異?；虿荒芘浜险?。 　　有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。 　　。適應(yīng)證，或疑有內(nèi)出血者。 　?、菔┬懈顾疂饪s回輸術(shù)。 　?、巯蚋鼓で粌?nèi)注入藥物。目的①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術(shù)。7．如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬、穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強(qiáng)行操作，以防斷針。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。5．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計數(shù)及分類結(jié)果。3．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。（七）注意事項1．注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。11．外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血后，制備血涂片23張一并送檢。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中，送骨髓培養(yǎng)。7．涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。注意觀察病人反應(yīng)并處理。當(dāng)感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。5．確認(rèn)麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～45度角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。4．術(shù)者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。3．打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。⑤戴口包、帽子。：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。③備齊穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日期：a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。術(shù)者準(zhǔn)備①核對患者信息（姓名、床號），明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子改善后再實施。 ②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術(shù)同意書。⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第3腰椎棘突為穿刺點。③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第2肋間隙的位置（胸骨較薄，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。體位和穿刺點①髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。適應(yīng)癥 各類血液病的診斷及治療隨訪；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常；不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等；4．部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的適用；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植（二）禁忌癥1．血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。 6. 皮膚灼傷等。4. 栓塞。2. 低血壓。10. CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。8. 誤充電須在除顫器上放電。6. 避開潰爛或傷口部位。2. 導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。8. 用電安全測試儀進(jìn)行漏電安全測試并做記錄。6. 用“輸出能量設(shè)定”開關(guān)選擇100J或360J的測試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數(shù)值，并穩(wěn)定在所選能量，同時有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應(yīng)小于10S。4. 功能測試：每月進(jìn)行下列功能測試。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。2. 內(nèi)置打印機(jī)的打印頭：如果打印機(jī)打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進(jìn)行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。2. 將除顫儀放回響應(yīng)的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時充電，確認(rèn)“電池充電”和“外接電源”指示燈亮。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。（8) 確認(rèn)沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監(jiān)護(hù)電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設(shè)定”開關(guān)調(diào)整到需要的數(shù)值，并等待除顫儀提示充電完成。（4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11－14kg的壓力。（2) 根據(jù)病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（4) 用“導(dǎo)聯(lián)選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導(dǎo)聯(lián)，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅”按鍵調(diào)整QRS波的波幅到適當(dāng)?shù)母叨?，用“心律報警范圍”按鍵將心律報警的上下限調(diào)整到合適的數(shù)值。（2) 將導(dǎo)線與電極片連接，將導(dǎo)聯(lián)固定在床邊或病人身上，以避免電極或?qū)?lián)線脫落。2. 檢查電源接地是否良好3. 所有地電纜是否正確連接，有無裸露、破損等；4. 當(dāng)本機(jī)與其它設(shè)備合用時，應(yīng)檢查各機(jī)器的配合是否完好。5. 左房巨大，心房顫動持續(xù)一年以上，長期心室率不快者。3. 伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速?！窘砂Y】1. 緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥?！具m應(yīng)癥】1. 心室顫動是電復(fù)律的絕對指證。心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范【簡介】用較強(qiáng)的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。脈壓差為30～40毫米汞柱(～)。舒張壓應(yīng)低于90毫米汞柱()?！娟P(guān)于血壓的說明】正常人的血壓隨著年齡增長而升高。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進(jìn)行測量，一般認(rèn)為，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。聽診音完全消失后繼續(xù)向下聽診1020 mmHg以確認(rèn)聽診音確實消失，然后快速放氣至完全。(5)關(guān)緊氣球上的氣門，快速充氣，待觸知橈動脈脈搏消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當(dāng)聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為“高壓”，即收縮壓。在纏血壓計氣袖時，先將氣袖內(nèi)空氣擠出，再纏在右上臂肘關(guān)節(jié)上2～3公分處，不能太松或太緊。(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑的40%。讓病人脫下衣袖露出右上臂，如衣袖單薄寬大，可向上卷到腋窩處。【手動血壓計使用方法】血壓計分銀汞血壓計和電子血壓計，銀汞血壓計就是通常所說的手動血壓計，其使用方法如下：(1)室內(nèi)要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最好休息20～30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并要停止吸煙。 采取坐式，兩腳平放，被測的上肢應(yīng)該裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上；袖帶的高度應(yīng)該和心臟的高度處于同一水平，測量時裸露手臂，如果穿有較厚的上衣，測量時不要卷長袖，應(yīng)將上衣脫去，僅穿貼身薄衣進(jìn)行測量。要精神放松，最好休息20～30分鐘后再測。規(guī)程：【血壓測試時注意事項】測壓前半小時內(nèi)不要進(jìn)食或吸煙，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶。血壓計操作規(guī)范目的：描述呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。4．總結(jié)以上心電圖特點，寫出心電圖診斷意見，可大致劃分為：節(jié)律(心律)心電軸是否偏移必要時注意度數(shù)；心電圖是否正常 或心電圖大致正常、心電圖可疑；心電圖不正常(列出不正常的名稱)。用同法可測心房率。＝75次/分。心率計算方法： 60 秒除以PP間隔時間，即得每分鐘心率。（三）心電圖報告書寫方法：1．根據(jù)申請單填寫一般項目及臨床診斷。⑸ 分析P波與QRS波群節(jié)律的規(guī)律性，有無提早或推后出現(xiàn)，并依其形態(tài)特點及PR的關(guān)系，判斷節(jié)律是否異常。⑶ 分析QRS波群形態(tài)及時限，確定其為室上性形態(tài)(正常形態(tài))還是室性形態(tài)(畸形、寬大)，或是室內(nèi)差異傳導(dǎo)。檢查心電圖描記質(zhì)量是否完好，有無遺漏及偽差。心電圖的測量用兩腳小分規(guī)進(jìn)行。橫線的間隙是1mm，每五條橫線有一較