【文章內容簡介】 糖?！　。?）產程避免時間過長，嚴密監(jiān)護?！　。?）產后24小時內胰島素用量為原用量一半?！　。?）產后應用抗生素預防感染?！　。?）病情嚴重不宜哺乳?！　?．新生兒處理　?。?）糖尿病新生兒抵抗力低下，不論體重大小，均按早產兒處理?！　。?）密切觀察新生兒低血糖，出生后早喂糖水，早開奶。　　妊娠合并急性病毒性肝炎　　【 病史采集 】　　1．有無與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史。　　2．發(fā)病時間、起病緩急、黃疸程度、皮膚瘙癢，及全身有無出血傾向?！　?．消化系統(tǒng)癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力等?！　?．有無發(fā)熱、畏寒，及神經、精神癥狀。　　5．治療經過。　　【 體格檢查 】　　及時地、仔細地體格檢查，妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛或叩擊痛。妊娠晚期肝觸診較困難。　　【 實驗室檢查 】　　1．血清谷一丙轉氨酶增高。　　2．乙型肝炎的兩對半檢查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。　　3．血清膽紅素在17μmol／L以上，尿膽紅素陽性?！　?．凝血功能檢查?！　　?診斷和鑒別診斷 】　　根據病史及妊娠期不能用其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部份患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大、有觸痛或叩擊痛。結合實驗室血清病原學檢測，血清膽紅素升高 ，不難作出診斷。同時必須掌握妊娠合并重癥肝炎的診斷要點：　　1．多在發(fā)病7～10天內病情突然加劇?！　?．黃疸迅速加深，血清膽紅素＞171μmol／L。　　3．肝進行性縮小，有肝臭氣味?！　?．迅速出現(xiàn)精神、神經癥狀，如嗜唾、煩燥、神態(tài)不清、昏迷?！　?．肝功能嚴重損害，凝血酶原時間延長，全身有出血傾向，白／球蛋白倒置。　　6．急性腎功能衰竭?！　〖毙圆《拘愿窝讘c妊娠劇吐引起的肝損害，妊高征引起的肝損害，妊娠肝內膽汁淤積癥，妊娠急性脂肪肝，妊娠期藥物性肝損害等鑒別。　　【 治療原則 】　　1．積極保護肝臟，注意休息，加強營養(yǎng)。　　2．用中西藥物保肝治療，避免用損害肝臟的藥物?！　?．預防感染?！　?．預防產后出血，臨產后配新鮮血備用，及時應用宮縮劑?！　∪焉锖喜⒓敝匕Y肝炎，需限制蛋白質攝入，保持大便通暢，改善大腦功能，預防及治療DIC。需用肝素治療時應注意首先補充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ。肝素可先用25mg靜脈滴注，根據病情調整劑量。臨產期間和產后12小時內不宜應用肝素。　　【 產科處理 】　　1．妊娠期：妊娠早期應積極治療，病情好轉后行人工流產。妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情發(fā)展者，可考慮終止妊娠。　　2．分娩期：產前配備新鮮血液，縮短第二產程，防止產道損傷和胎盤殘留，即時運用催產素?！　?．對重癥肝炎，應盡快結束分娩，經短期保肝治療和糾正凝血功能后，應及時行擇期剖宮產?！　?．產褥期：應用對肝損害較少的廣譜抗生素控制感染。產后保證休息，不宜哺乳?！　〕掷m(xù)性枕橫位、枕后位　　【 病史采集 】　　1．準確了解規(guī)律宮縮開始時間，間隔及持續(xù)時間；　　2．注意產力有無開始強后轉弱的過程或一開始即為宮縮乏力；　　3．通過產程需了解宮口擴張進展情況，有無停滯或進展不順利，有無宮頸水腫；　　4．胎先露位置有無下降緩慢或停滯。有無胎先露較高、宮口未開全，產婦屏氣用力；　　5．掌握破水時間、羊水性狀；　　6．產程中胎心變化。　　【 體格檢查 】　　1．全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥；　　2．骨盆外測量，指肛檢查，必要時行陰道檢查；　　3．腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強部位及胎心率；　　4．B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度?！　　?實驗室檢查 】　　1．血、尿、大便常規(guī)、血型?！　?．必要時行血生化、肝腎功能檢測?！　　?診斷及鑒別診斷 】　　1．產程特點：胎頭原為枕橫位或枕后位 ，胎頭常于臨產后方銜接并不能自然轉成枕前位，胎頭以較大徑線下降導致潛伏期、活躍期延長。宮口擴張至一定程度即停滯或進展不順利，常伴有原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力。枕后位時宮口尚未開全胎先露較高時，產婦即屏氣用力常致宮頸水腫，宮口開全后胎頭下降緩慢，第二產程延長?！　?．腹部檢查：枕后位時胎背偏向母體后方，腹前部大都為胎兒肢體，胎心音母體外測最響亮。枕橫位時胎體與胎兒肢體各占一半，胎心音最響亮部位比枕前位略偏母體外側?！　?．肛查或陰道檢查：枕后位時兒頭矢狀縫在左或右斜徑上，后囪門在骨盆左后方為枕左后位，在骨盆右后方為枕右后位。枕橫位時兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。后囪門在左方為枕左橫，在右方為枕右橫。如兒頭有顱骨重疊可根據胎兒的位置和方向診斷?！　　?治療原則 】　　1．潛伏期注意孕婦營養(yǎng)和休息，如情緒緊張可給予杜冷丁或安定，如進食少應補液。讓產婦朝向胎背的對側臥，以利胎兒自然回轉下降?！　?．活躍期應盡早檢查有無頭盆不稱。如無可人工破膜，以利胎頭下降。若產力不佳可在嚴密監(jiān)護下靜脈點滴催產素加強宮縮。如宮縮好宮頸擴張amp。lt。 1cm/小時，兒頭下降阻滯或遲緩應考慮剖宮產。　　3．第二產程宮口開全，先露下降至≥+3，可行陰道助產（低位產鉗或胎頭吸引術）。如胎兒小宮縮強也可能自然分娩。如胎兒較大骨盆出口平面偏小，胎頭徒手旋轉失敗均需做剖宮產?！　?．第三產程注意產后子宮收縮乏力引起大出血，胎盤娩出后應立即肌注催產素10單位，必要時靜點催產素?！?。如有產道裂傷及時修補，抗生素預防感染?！　　?療效及出院標準 】　　1．尿便常規(guī)正常；　　2．子宮復舊好，惡露正常；　　3．腹部或會陰傷口拆線愈合佳；　　4．新生兒無異常，即可出院?！　⊥? 位　　【 病史采集 】　　1．孕30周前是否臀位，有無膝胸臥位校正；　　2．胎兒宮內活動情況是否活躍；　　3．有無子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）；　　4．羊水多少；　　5．有無胎兒畸形（如腦積水）；　　6．是否有前置胎盤?！　　?體格檢查 】　　1．全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥?！　?．骨盆外測量，指肛檢查，必要時行陰道檢查。　　3．腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強部位及胎心率?！　?．B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度。　　【 實驗室檢查 】　　1．血尿便常規(guī)、血型?！　?．必要時行血生化、肝腎功能檢測?！　　? 診斷與鑒別診斷 】　　1．臨床表現(xiàn)：子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸和母體縱軸一致，子宮底部可觸及圓而硬的胎頭，有浮球感，恥骨聯(lián)合上可觸到不規(guī)則而軟的胎臀。胎心在臍平或略高處可以聽得最清楚；　　2．B超檢查能證實臀位， 發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，了解胎頭是否仰伸；　　3．肛門檢查及陰道檢查在臨產時可了解是否臀位及臀先露的種類，骨盆情況，宮口開大程度以決定分娩方式。　　【 治療原則 】　　1．妊娠期：第30 周前不需糾正，待其自然轉成頭，30周以上如為臀位應及時矯正，方法：　?。?）膝胸臥位15分鐘，每日2次，持續(xù)7~10天；　　（2）艾灸或激光照射至陰穴15分鐘，每日1次，５天為一療程；　　（3）外倒轉術，如為單臀可不勉強做；　　2．分娩期：應根據產婦年齡、胎產次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活，臀先露類型及有無合并癥，于臨產初期作出正確判斷，決定分娩方式：　?。?）臨產后胎心好可耐心等待，先露未入盆胎膜破不可灌腸，胎膜破后抬高床尾15176。角，包扎腹部，聽胎心、臥床，避免臍帶脫垂；　?。?）如宮縮乏力，須除外頭盆不稱，慎用縮宮素靜滴；　?。?）如果宮口開大4~5cm，胎足脫出陰道口應“堵”，10~15分鐘聽胎心1次，宮口開全助產；　?。?）接產前排空膀胱，做好一切急救準備；　　（5）胎盤娩出后常規(guī)肌注催產素防止產后出血，軟產道損傷及時縫合，并給抗生素預防感染；　　3．有下列情況應剖宮產：　?。?）有難產史，臀位死產史；　?。?）高年初產或多年不孕史；　?。?）軟產道及子宮畸形；　　（4）估計有頭盆不稱、骨盆狹小或胎兒 amp。gt。 3500g；　?。?）第一產程中有胎兒宮內窘迫或臍帶脫垂，而胎心音尚好者；　?。?）第二產程先露部下降緩慢，軟產道緊，陰道分娩困難；　?。?）宮縮乏力，產程延長使用催產素效果不佳者；　?。?）臀位合并高危妊娠，胎盤功能欠佳；　?。?）足或膝先露或兒頭仰伸位?！　∽訉m收縮乏力　　【 病史采集 】　　1．精神因素及年齡：過度疲勞，進食少，入量不足，膀胱及腸充盈及過多鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 等因素。 年齡小于16歲及大于35歲者分娩危險因素增加?！　?．子宮因素：子宮發(fā)育不良或畸形，多胎，羊水過多，妊娠合并癥如：妊高征、糖尿病、 巨大胎兒等。　　3．胎位異?；蝾^盆不稱?！　?．既往有無生殖道畸形、過大胎兒、骨骼發(fā)育異常病?！　　?臨床表現(xiàn) 】　　1．原發(fā)性子宮收縮乏力　　（1）產程一開始，宮縮時間短而弱 ，間歇時間長而不規(guī)則，宮縮時子宮體不硬， 平指壓宮底部可有凹陷感 ?！　。?）子宮頸口不能如期擴張，胎先露不能逐漸下降，產程無進展或產程延長?！　。?）臨產過程中，產婦不適較輕?！　。?）應與假臨產鑒別?！　。?）假臨產宮縮不規(guī)則，并且不是逐漸由弱變強，由稀變頻，宮口不擴張，肌肉注射度冷丁100mg后宮縮消失 ?！　?．繼發(fā)性子宮收縮乏力　　產程開始時，子宮收縮力正常。當產程進展到某一階段，宮口擴張到一定程度時，子宮收縮力轉弱，產程不再進展或進展緩慢?！　?．子宮收縮乏力導致結果　?。?）第一產程延長，潛伏期初產婦超過16小時者?！　。?）第二產程延長，初產婦超過２小時，經產婦超過１小時胎頭無進展者。　?。?）總產程超過24小時者?！　。?）產程曲線圖協(xié)助診斷?！　　?治療原則 】　　1．一般治療：　?。?）鼓勵多進食，多休息，對產婦極度疲勞可給予鎮(zhèn)靜劑，如安定10mg或度冷丁100mg肌注。　?。?）注意水與電解質平衡 ?！　?．加強子宮收縮，經檢查無產道異常或頭盆不稱者，可采取下列方法加強子宮收縮：　　（1）溫肥皂水灌腸及排空膀胱，對早破水胎頭高浮、陰道出血、胎位異常者禁用灌腸?！　。?）人工破膜。胎頭已銜接，子宮頸口開大3cm以上可行人工破膜?！　。?）針刺加強子宮收縮，針刺合谷，三陰交，太沖等穴位?！　。?）催產素靜脈滴注，5%～10%～5IU，以每分鐘6～8滴的速度開始，以后滴數隨宮縮強弱而加減，要有專人監(jiān)護?！　。?）安定10mg靜注，促進子宮頸口擴張。　　3．產程超過24小時或破膜超過12小時者應用抗生素預防感染?！　?．，先露+3者，應行胎頭吸引或產鉗助娩。如宮口無法開全或先露＜+3，處理后無進展或伴胎兒窘迫則施行剖宮產術?！　∧殠摯埂　　?病史采集 】　　多見于臀位、橫位、骨盆狹窄或寬大，在羊水過多、低置胎盤、臍帶過長、多胎妊娠、早產及早期破膜時也可發(fā)生。　　【 體格檢查 】　　1．胎動活躍，羊水中出現(xiàn)草綠色胎便，示有胎兒窘迫征象。　　2．肛診可發(fā)現(xiàn)異常，先露部不是胎頭或肢體，軟有搏動感，速率與胎心相近?！　　?實驗室檢查 】　　1．血常規(guī)、血型、尿常規(guī)?！　?．胎兒電子監(jiān)護胎心率變快或散發(fā)性變慢?！　　?診斷與鑒別診斷 】　　根據臍帶脫垂的程度，可分三種類型?！　?．胎膜已破，臍帶脫出宮口至陰道內或脫出陰道口，稱臍帶脫垂；　　2．胎膜未破而臍 帶位于胎先露部之前方，稱臍帶先露，一旦破膜，臍帶即脫出宮口；　　3．臍帶位于胎先露部與子宮下段之間，雖作陰道檢查也不易觸及，稱隱性臍帶脫垂。　　4．根據臨床表現(xiàn)及體檢情況可與其它原因所致的胎兒窘迫進行鑒別診斷?！　　?治療原則 】　　1．一旦確診，應立即解除先露部對臍帶的壓迫，迅速結束分娩。處理時需注意：　?。?）陰道檢查：一旦觸知臍帶，應將手置入陰道內阻擋，不可換手，同時抬高床尾，數臍帶搏動數，了解胎兒窘迫情況。若有窘迫，給母體氧氣吸入，并注射“三聯(lián)”藥物，或從速經陰道分娩，或行剖宮產術，手術宜就地實施，若臍帶搏動消失15分鐘以上應按死產處理?！　。?）若為臀位經產婦，宮口開全或近開全，應施行臀牽引術。若為初產婦，宮口近開全，估計娩出困難，可行宮頸放射狀切開后臀牽引術；　　（3）臍帶還納術適于胎體較小，先露未銜接者，邊還納邊聽胎心。若還納成功，胎兒窘迫狀態(tài)解除，須即刻行剖宮產術?！　?．對于臍帶受阻對胎兒影響的估計：臍帶部分受阻5分鐘內即得緩解，胎兒可無影響；部分受阻5分鐘以上或完全阻斷5分鐘，可致胎兒中樞神經受損害或胎兒死亡。　　【 療效及出院標準 】　　母親如因搶救胎兒而施以手術，則切口按期拆線，無術后并發(fā)癥或其它產科情況即可出院?！　⊙蛩ㄈ　　?病史采集 】　　1．子宮收縮是否過強；　　2．是否有催產素應用不當的情況；　　3．子宮存在血管開放的情況，如宮頸裂傷、子宮破裂、剖宮產手術時、前置胎盤、胎盤早剝等；　　4．滯產、過期妊娠、經產婦、巨大兒等?！　　?體格檢查 】　　產婦在分娩過程中或胎兒娩出前后不久，突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難紫紺、休克、應疑為此病。若繼而流血不止，則可能性極大，可出現(xiàn)血性泡沫痰、肺部濕性羅音。　　【 實驗室檢查 】　　1．從母親外周血、肺動脈或痰液中找羊水內容物。　　2．血常規(guī)、血小板、出凝血時間、尿常規(guī)。　　3．凝血功