【正文】 （ 6） 發(fā)生于電生理檢查時(shí)，射頻消融術(shù)中的房顫。 （ 2） 房顫時(shí)心室率過快，超過 100次 /分，常規(guī)藥物不 能控制者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：病因去除，癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常。 第三度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有頭暈、阿－斯綜合征、誘發(fā)或加重心衰。 房室阻滯 房室阻滯通常分為三度，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯無特殊治療。 （ 3） 嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。 【 治 療 】 立即非同步直流電除顫，除顫成功后預(yù)防復(fù)發(fā)。 5．預(yù)激綜合征并房顫如心室率＞ 200 次／分， 或有暈厥的病人應(yīng)立即同步直流電復(fù)律?？蛇x用洋地黃類、異搏定、 β 受體阻滯劑、胺磺酮、 sotatol等。 （ 2）房顫時(shí) RR間期完全不規(guī)則，心率多介于 130～ 180次／分，也有心室率不快的房顫。 4．尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療： （ 1）先天性長 QT 綜合征：長時(shí)間治歇依刺可選擇異丙腎上腺素治療，腎上腺素依 賴性可選擇 β 受體阻滯劑。 （ 1）利多卡因： 50～ 100mg靜脈注射，有效后，維持靜脈滴注 1～ 4mg/min。 （ 3）心室率 100～ 250次 / 分，當(dāng)心室率 ＜ 140次 /min時(shí) ,容易見到室性融合波或心室奪獲。 （ 2）體檢包括頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則的巨 A 波， S1強(qiáng)弱不等，可出現(xiàn)低血壓或心力衰竭的表現(xiàn)。 5．非藥物治療： 藥物不能終止的急性發(fā)作可用： （ 1）食道調(diào)搏超速抑制。 （ 5）對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人給予口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用： （ 6）β 受體阻滯劑：氨酰心安 ～ 25mg，每日 2 次，或倍他樂克 25～ 50mg，每日 2 次。 （ 2）西地蘭 ～ ，靜脈內(nèi)緩慢注射（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動(dòng)過速慎用），心律平 1～ 2mg/kg體重， 5～ 7min內(nèi)靜注。 2．安定 ～ ，口服。 2．心電圖表現(xiàn)： （ 1）心率快而極規(guī)整，心率 140～ 250次／分。 2．測(cè)血壓、注意有無血管雜音及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。 2．有無發(fā)熱，與情緒激動(dòng)、勞動(dòng)有無關(guān)系。 附：急性感染性心內(nèi)膜炎 特點(diǎn)：常發(fā)生在正常心臟者，病原菌常是高毒力細(xì)菌如金葡球菌或真菌，病程多急驟、兇險(xiǎn)，常在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)雜音或原有雜音性質(zhì)迅速改變，抗生素往往要選擇高檔的抗生素如新青霉素Ⅱ或萬古霉素等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：原有疾病控制良好，發(fā)熱消失，貧血糾正，血沉正常，心臟 B 超贅生物消失或固定，質(zhì)地變硬，療程結(jié)束后第 6 周血培養(yǎng)均陰性。 4．抗生素治療：采取大劑量長療程的原則。 【 治療原則 】 確診或高度疑診為 SBE 者應(yīng)及早按 SBE 治療。 【 鑒別診斷 】 1．其他感染性疾?。喝鐐?、結(jié)核等。 【 診 斷 】 1．有長期發(fā)熱、貧血、黃疸、栓塞、脾腫大、杵狀指。在用抗生素前 24小時(shí)采集 6 個(gè)標(biāo)本。還要注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)如心衰、栓塞現(xiàn)象、神經(jīng)及精神改變，腎臟改變。 1．病因包括細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次氏體、衣原體、螺旋體等）。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，心功能達(dá)Ⅱ級(jí)以上者。主要與肝硬化、充血性心力衰竭和限制型心肌病鑒別及本病病因間的鑒別。 【 癥 狀 】 呼吸困難、乏力、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及其演變。 2．好轉(zhuǎn)：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，心包炎癥狀消失或明顯減輕，但遺留少量心包積液或心包輕度增厚、粘連。 （ 3）急性非特異性心包炎可用糖皮質(zhì)激素控制急性病變。 2．有急性心臟壓塞時(shí)，隨時(shí)行心包穿刺術(shù)，抽除液體，解除壓迫癥狀。有呼吸困難，心動(dòng)過速，心臟增大及體循環(huán)靜脈郁血征象而未找到引起心衰的心臟病時(shí)，提示心包積液，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)遠(yuǎn)在心濁音界內(nèi)側(cè)及心電圖有明顯的低電壓及 T 波變化，電交替等均有利于心包積液的診斷。 2．入院后即做心電圖檢查， 24小時(shí)內(nèi)完成胸部照片，及早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。 3．可有發(fā)熱、干咳、聲嘶、吞咽困難、呃逆、煩躁不安等癥狀。 （ 陳 方 ） 第六節(jié) 心 包 炎 急性心包炎 【 病史采集 】 病史采集應(yīng)包括病因，癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重或緩 解因素、嚴(yán)重程度，治療經(jīng)過及治療反應(yīng)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：癥狀消失，酶學(xué)恢復(fù)正常，心電圖基本恢復(fù)正常，其他并發(fā)癥治愈。 （ 3）抗生素 （ 預(yù)防感染 ） 。 3．藥物性心肌損害。 （ 4）核素心肌顯影 ( 必要時(shí) )。血清病毒抗體滴度高于正常 4 倍。 【 體格檢查 】 1．全身檢查 : 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位。 2．病史采集應(yīng)包括病因 , 癥狀發(fā)生發(fā) 展過程 , 加重及緩解因素 , 嚴(yán)重程度 , 有無合并癥 , 治療經(jīng)過及治療反應(yīng)。對(duì)明顯功能受損的瓣膜行換瓣術(shù)； 5．對(duì)有血栓栓塞的病人行抗凝溶栓治療。必要時(shí)行心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)膜心肌活檢。必要時(shí)安置 AICD 起搏器； 3．改善左室舒張功能； 4．防止感染性心內(nèi)膜炎； 5．外科手術(shù)治療：包括肥厚室間隔切除術(shù)等； 確診后，應(yīng)囑家庭其它成員中可疑患者盡快就診。 【 體格檢查 】 應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，特別注意心臟雜音及其特征、雜音改變的影響因素。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)以非特異的心室進(jìn)行性擴(kuò)大，心臟收縮功能降低為主，逐漸出現(xiàn)心功能不全、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的臨床特征，排除其它種類心臟病而作出診斷。分為三類： 1．?dāng)U張型心肌?。? 2．肥厚型心肌??； 3．限制型心肌病。心絞痛發(fā)作明顯減少。 2．外科治療：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全禁用β受體阻滯劑。每半年至一年復(fù)查一次，了解返流情況及心功能的變化。第二心音減弱 ,有左室增大及周圍血管征可初步診斷 ,超聲心動(dòng)圖可明確診斷?？梢娭鲃?dòng)脈瓣不能閉合，或二葉瓣，四葉瓣等先天畸形。可見左房、左室增大，主動(dòng)脈弓突出、梅毒、馬凡氏綜合征可見主動(dòng)脈擴(kuò)張。 3．合并心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。 【 癥 狀 】 1．慢性左心功能不全的表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）瓣膜置換術(shù)。 4）左心衰治療 :當(dāng)有明顯的左室擴(kuò)大及左心衰時(shí) ,可小量應(yīng)用洋地黃制劑。 （ 2）失代償期治療： 1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療并向家屬交代病情的嚴(yán)重性。 【 診 斷 】 凡有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙響亮收縮期雜音 ,向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期震顫 ,第二心音減弱 ,有左室增大證據(jù)可初步診斷 ,超聲心動(dòng)圖可明確診斷?？梢姴煌潭鹊姆渴覀鲗?dǎo)阻滯。 2．胸部 X 光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙，高調(diào)遞增遞減形收縮期雜音，向頸部 傳導(dǎo)伴有收縮期震顫。 2．心肌供血不足的表現(xiàn)：勞累性心絞痛。 主動(dòng)脈瓣狹窄 【 病史采集 】 病因主要包括風(fēng)濕熱、先天 性二葉瓣及動(dòng)脈粥樣硬化病。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級(jí)。 （ 4）抗凝：治療同二尖瓣狹窄。 2）強(qiáng)心：根據(jù)病情選用洋地黃口服或靜脈制劑。每 6 個(gè)月至一年復(fù)查心臟超聲一次。左房左室增大的證據(jù)可初步診斷，心臟超聲心動(dòng)圖有確診的價(jià)值?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點(diǎn)檢查包括 : 1．心臟檢查： 心界左下增大，第一心音減弱，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂。頭暈、乏力，疲勞的發(fā)生時(shí)間，嚴(yán)重程度。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá) 到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，休息時(shí)房顫控制心室率在 100次／分以下。 2．手術(shù)治療 : （ 1）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。以控制心室律在 100 次／分以下。 2）洋地黃制劑：單純二尖瓣狹窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。每次注射前均需行青霉素皮試。超聲心動(dòng)圖有確診的價(jià)值。 4．超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 2．胸部 X 光片（正位＋側(cè)位吞鋇）根據(jù)病情盡快完成。早博或房顫。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查。 【 癥 狀 】 1．肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動(dòng)的關(guān)系。以上三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)則考慮血管再閉塞。對(duì)危及生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。 【 主要指標(biāo) 】 1．自溶栓開始 2～ 4 小時(shí)內(nèi) ST段迅速回降＞ 50％； 2．血清 CK— MB峰值前移，據(jù)發(fā)病 14小時(shí)以內(nèi)。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個(gè)體化原則。 6． 溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶 150萬單位 、或鏈激酶 150萬單位、或 rtPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個(gè)體化。從溶栓開始每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖至溶栓后 4 小時(shí)，以后在發(fā)病的 1 1 24小時(shí)復(fù)查。 2．相對(duì)禁忌證： （ 1） 血小板計(jì)數(shù)＜ 100179。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項(xiàng)并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖 STT 持續(xù)有改變。 6．對(duì)合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風(fēng)等。 3．止痛，在硝酸甘油靜點(diǎn)的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。 2．凡診斷不明確又懷疑 AMI者應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應(yīng)立即作相關(guān)檢查，特別 X 光胸片，必要胸腹部 CT 或 MRI等檢查。 2．病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險(xiǎn)因素、有無合并癥，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)。 2．好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。 6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。 3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時(shí)治療。 2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進(jìn)一步檢查，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、 X 光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的 疾病進(jìn)行鑒別診斷。 2．病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時(shí)間、治療反應(yīng)、有 無危險(xiǎn)因素及合并癥。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 3．異源性 ACTH 綜合征：對(duì)癥治療包括補(bǔ)鉀，保鉀利尿劑， ACEI 及抑制腎上腺皮質(zhì)生物合成的藥物。 （ 3） 腎上腺切除?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。 （ 2） 腎上腺瘤定位：腹部 B超、 CT 掃描、 MRI檢查有助于腎上腺瘤定位。測(cè)定 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇含量是最可靠篩選試驗(yàn)方法。 （ 4） 性腺功能障礙。 柯興氏綜合征 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 多見于 20~40 歲，女多于男。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：手術(shù)糾正血管病變后，血壓恢復(fù)至正常水平。 2．經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈成形術(shù)。 根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)及輔助檢查，一般可確診為腎血管性高血壓。 （ 7） 血漿腎素活性（ PRA）測(cè)定。 （ 3） 靜脈腎盂造影。約有 50%的大動(dòng)脈炎患者于頸部可聞及血管雜音。 （ 6） 既往有腎及腎周圍組織外傷或與 手術(shù)病史的高血壓患者。 （ 2） 病史短。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。 3．透析治療。 （ 5） 腎 穿刺及活檢。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1） 腹部超聲檢查。 （ 4） 貧血表現(xiàn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)