【正文】 偏。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點(diǎn)檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng) , 心界向左下擴(kuò)大。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 （ 3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。 3．心電圖：入院立即完成 。 3．用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 華 法令 2～ 3mg／日，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間不超過(guò)對(duì)照 25%或用藥前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。限鹽， 1～ 2 克 /日。 【 診 斷 】 在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽(tīng)到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目根據(jù)病情選擇檢查。 3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。 4．再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA： （ 1）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油不緩解； （ 2） ST段再度抬高＞ ，持續(xù)半小時(shí)以上； （ 3） CK 或 CK— MB再度升高。 2．臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 5．經(jīng)常詢(xún)問(wèn)胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 【 禁忌證 】 1．絕對(duì)禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過(guò)手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術(shù)雖超過(guò) 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿(mǎn)意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動(dòng)脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼病； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內(nèi)膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房?jī)?nèi)有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴(yán)重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （ 12） 對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下 Q 波， STT 基本恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。 2．氧氣吸入 。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1．病人住院后 24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷記錄，門(mén)診病人必須建立病歷簡(jiǎn)要病情記載。 5．對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 【 診 斷 】 1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和 /或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。 （ 2） 切除垂體腺瘤或部分垂體。 3．腫瘤定位： （ 1） 垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、 CT 掃描、 MRI 檢查及選擇性靜脈取血測(cè)定 ACTH有助于垂體腫瘤定位。 （ 3） 80%患者可有高血壓。 （ 2）不損害腎臟的藥物。 （ 10） 數(shù)字減影血管造影術(shù)（ DSA）。 （ 2） X 線平片。 （ 5） 上腹部正中或左右上腹部發(fā)生疼痛后，血壓突然急劇升高。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓恢復(fù)正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血壓恢復(fù)正常。 （ 4） 放射性核素腎功能顯像。 （ 3） 高血壓，對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差。單一用藥血壓降低不明顯，可以合并使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物。 （ 4） 下述生化檢查可對(duì)腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。 （ 2） 血漿醛固酮水平增高，高醛固酮血癥是診斷原醛的直接依據(jù)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 2．內(nèi)科治療：可選用α 阻滯劑單獨(dú)或與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 （ 6）可有家族史。 4．血糖含量。 6．面部及下肢浮腫的有無(wú)。 8．高血壓對(duì)不同類(lèi)降壓藥的反應(yīng)。 （ 田小園 ） 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓，又稱(chēng)癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓。 3．老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按 1992年 WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國(guó)未制定這方面標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱(chēng)為原發(fā)性高血壓。 2. 病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括： （ 1）血壓升高的時(shí)間和水平； （ 2）以往高血壓治療的 效果和副作用； （ 3）可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素； （ 4）家族史； （ 5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （ 6）體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況； （ 7）其它藥物服用史。 3．降壓治療一般要求血壓控制在 135/85mmHg 以下，對(duì)于重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動(dòng)脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在 140～ 150/90～ 100mmHg即可。 3．高血壓類(lèi)型（持續(xù)型或陣發(fā)型）。 【 體格檢查 】 1．立臥位血壓測(cè)定。 9．血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩。 嗜鉻細(xì)胞瘤 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1）多見(jiàn)于年輕人。 （ 3）尿 VMA 排量測(cè)定：一般說(shuō)，非發(fā)作狀態(tài)下血漿腎上腺素、去甲腎上腎素、多巴胺和尿中腎上腺素、去甲腎上腺素、 VMA（或 MN）含量明顯增高足以確定診斷。 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉(zhuǎn)移者對(duì)放射治療較敏感，軟組織轉(zhuǎn)移用放療及化療均無(wú)效。 （ 3） 低血鉀引起的癥狀：肌肉 方面可有肌肉無(wú)力、間歇性麻痹和抽搐等；腎臟方面可表現(xiàn)為腎小管濃縮功能障礙，尿量增多（尤其夜尿量增多顯著），伴口渴、多飲；心臟方面，心電圖有低血鉀表現(xiàn)，低血鉀伴心肌細(xì)胞興奮性增高，易引起潛在起搏點(diǎn)興奮而發(fā)生早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，甚至可因室速或室顫造成心源性腦缺氧與猝死。 （ 5） 血漿醛固酮濃度 /血漿腎素活性之比值 ＞ 40，目前認(rèn)為 PA/PRA 比值可作為診斷原醛最具肯定意義指標(biāo)。 3）血漿中醛固酮前體物質(zhì)的測(cè)定。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、血壓下降，但未達(dá)到正常水平者。 （ 6） 血清尿素氮和肌酐含量增高。 2．降壓治療：降壓藥選擇是選用對(duì)腎血流量影響不大的藥物。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 8） 藥物療效不滿(mǎn)意。 （ 5） 腎掃描術(shù)。分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定對(duì)腎血管性高血壓的診斷及估計(jì)預(yù)后很有價(jià)值。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 （ 6） 代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質(zhì)疏松，尿 鈣增多或有腎結(jié)石。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺、甲狀腺等對(duì)相應(yīng)部分 進(jìn)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡或針吸活檢。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、 ACEI、利尿劑等。 （ 朱 蕾 ） 第二節(jié) 冠 心 病 冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和 （ 或）血管痙攣引起血管狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧壞死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴(yán)重者心肌梗塞和猝死。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病況限制一定體力活動(dòng)范圍，避免過(guò)度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。 7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無(wú)效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須采用 PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見(jiàn)介入性診療技術(shù)規(guī) 范。 2．發(fā)病后 6 小時(shí)應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 4．控制好血壓。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 【 溶栓步驟 】 1． 在 CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。在 rtPA溶栓即刻就開(kāi)始應(yīng)用肝素。有兩項(xiàng)主要指標(biāo)或一項(xiàng)主要指標(biāo)加兩項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，判定為血管再通，溶栓成功。 二尖瓣狹窄 【 病史采集 】 1．病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及反應(yīng)。 2．心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)，部分病人可聞及開(kāi)瓣音。 3．心電圖：入院立即完成。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1） 一般治療：無(wú)癥狀時(shí)主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 3）靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類(lèi)制劑。（閉式分離或直視分離。 【 癥 狀 】 1．肺淤血及低心排癥狀。 2．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音?？梢?jiàn)左房左室增大，瓣膜關(guān)閉不全及左房收縮期返流。 1）限制體力活動(dòng)，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。 （ 2）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。 特別是應(yīng)用洋地黃制劑及利尿劑情況。 2．合并左心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音?？梢?jiàn)主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度變小，瓣膜鈣化，左室增大以及二葉瓣、單葉瓣、四葉瓣等先天畸形。 3）可選用硫氮卓酮。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級(jí)。 3．心絞痛。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清學(xué)反應(yīng)等根據(jù)病情選擇檢查。 5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查。 （ 2）失代償期治療： 1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極及時(shí)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無(wú)心絞痛。 【 體格檢查 】 應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，著重與心臟有關(guān)體征。 【 診斷與鑒別診斷 】 作出診斷需綜合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室，特別是超聲心動(dòng)圖的發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心肌肥厚、心室內(nèi)腔變小、左室血液充盈受阻、左室舒張期順應(yīng)性下降的特征，并與下列疾病相鑒別而成立： 主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓病、冠心病、先心病室間隔缺損等。特別需與瓣膜病、縮窄性心包炎等鑒別。 4．起病可無(wú)明顯癥狀 , 也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。 （ 2）心電圖。 2．藥物治療 : （ 1）營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、大量維生素 C 及其他維生素。 3．未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查。 主要與擴(kuò)張型心肌病作鑒別，同時(shí)注意心包炎不同病因的鑒別。 （ 5） 心肌梗塞、尿毒癥、腫瘤等引起的心包炎主要針對(duì)各病因治療及對(duì)癥治療。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 入院后即作心電圖檢查，盡快完成胸部照片及超聲心動(dòng)圖檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．特殊檢查：血沉、抗“Ｏ”、 CRP、尿培養(yǎng)。 3．超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)贅生物、瓣膜穿孔。 2．每天注意雜音變化，測(cè)體溫每天四次，注意栓塞癥狀的發(fā)生及相應(yīng)處理措施。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 4．有無(wú)心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。 （ 3） P 波可埋藏于 QRS波群內(nèi)，不能分辨，或在 QRS前，或貼于 QRS波群之后。 （ 4） ATP10～ 20mg， 1s靜注。 （ 3）對(duì)于藥物不能預(yù)防的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)作射頻導(dǎo)管消融。 2．有意識(shí)喪失或嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可選用 200～ 250J。 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 【 診斷要點(diǎn) 】 1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭暈?？蛇x用直流電復(fù)律或藥物復(fù)律。 2．心電圖表現(xiàn) ： （ 1） 竇性停搏：沒(méi)有 P 波的長(zhǎng)間歇，間歇長(zhǎng)度不是正常 PR間期的倍數(shù)。 MobitzⅡ型阻滯病人大多數(shù)有 癥狀，易惡化為高度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后不好，對(duì)于 MobitzⅡ無(wú)癥狀者應(yīng)密切隨訪病人，有明顯癥狀者可先用阿托品或異丙腎上腺素靜脈滴注，觀察療效和反應(yīng)，注意禁忌證和劑量個(gè)體化。 3．惡化：治療過(guò)程中心律失常數(shù)目、發(fā)作頻率較前增加，出現(xiàn)新的心