【正文】 病史短。 3．透析治療。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1） 腹部超聲檢查。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 5） AngII 試驗。 確定部位： （ 1） 腹部 B超、 CT、 MRI 檢查。 （ 5） 無水腫。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，病人血壓恢復(fù)至正常。 （ 5）腫瘤定位：主要靠 B 超、 CT、 MRI。 （ 3）高血壓伴有代謝亢進(jìn)和糖代謝紊亂的征象。 【 常規(guī)化驗 】 1．血、尿常規(guī)。 3．如有條件做 24 小時動態(tài)血壓觀察。 5．多汗、心悸，面色蒼白史。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．血壓控制在 140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。 【 實驗室檢查 】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、 X 線、 UCG、必要腹部 CT 和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。 第一 章 心血管疾病 第一節(jié) 高 血 壓 原發(fā)性高血壓 高血壓是指以動脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊　? 【 診 斷 】 根據(jù) 1978 年 WHO 高血壓專家委員會制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國 1964 年蘭州會議對我國高血壓診斷修改和方案， 1974年北京會議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．凡舒張壓持續(xù)超過 (90mmHg)者 ,不論其收縮壓如何 ,均列為高血壓。 2．血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。 6．尿痛、尿急及血尿史。 4．體型、面色及四肢末梢溫度。 2．血清鉀、鈉、氯離子濃度。 （ 4）血壓波動很大，發(fā)作性高血壓和休克可相間出現(xiàn)。另外還可經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺的濃度及用 I131 間位碘芐胍（ MIBG）顯像。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。 （ 6） 兒童患者長期存在缺鉀等代謝紊亂可導(dǎo)致生命發(fā)育遲緩。 （ 2） 同位素 131I—膽固醇腎上腺顯影。 【 治 療 】 1．手術(shù)治療。 腎實質(zhì)性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 有急、慢性腎炎病史。 （ 2） 靜脈腎盂造影。 4．外科手術(shù)治療。 （ 3） 高血壓發(fā)展迅速。 （ 10） 四肢血壓多不對稱、差別大，有時呈無脈癥。 （ 8） 分腎功能測定。 3．藥物治療：對不適于手術(shù)或腎動脈成形術(shù)的患者，可服用降壓藥物治療。起病緩慢。 （ 2） 尿 17 羥類固醇測定和二天小劑量地塞米松抑制試驗。合理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。 4．腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療。 【 體檢和實驗室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和 β 阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)證、禁 忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β 阻滯劑。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 治 療 】 確診或懷疑為 AMI 者首先按 AMI治療、觀察。 7．有條件在發(fā)病 12 小時內(nèi)，可行冠造、 PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時處理溶栓中出現(xiàn)的問題。 3．每 2 小時抽血測心肌酶譜至溶栓后 20小時。 8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時口服阿司匹林 300mg， 300mg/日服 1 周后，改為 50mg/日長期服用。 2．再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學(xué)異常者不需特殊處理，對嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時起搏，對持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律?？人?，咯血及聲嘶的情況。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。 M 型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運動，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形 ,瓣口面積減小。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。 （ 4） 抗凝治療：下列情況必須抗凝治療： 1）二尖瓣病變合并房顫； 2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。 2．體循環(huán)淤血的癥狀。 2．胸部Ｘ光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 【 鑒別診斷 】 1．功能性收縮期雜音； 2．二尖瓣脫垂； 3．乳頭肌功能失調(diào)（包括腱索斷裂）。 3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。房顫控制心室率在 100次／分以下。 3．左心功能不全的表現(xiàn)?？梢娮蠓?、左室增大，主動脈鈣化，升主動脈先狹窄后擴(kuò)張。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。利尿劑及血管擴(kuò)張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。部分病人可聽到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對關(guān)閉不全所致。 3．心電圖：入院立 即完成。 主漏診斷后需明確病因，仔細(xì)作進(jìn)一步檢查。 3）左心衰治療 :一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用 ACEI類藥物降低心臟負(fù)荷。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。需與風(fēng)濕性心瓣膜病、心包積液、冠心病心衰等相鑒別。 限制型心肌病 【 病史采集 】 應(yīng)問家族史、個人史，及病情的發(fā)生發(fā)展過程。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 由于原發(fā)性心肌病病因不清楚，目前尚缺乏根治方法，凡經(jīng)治療癥狀改善，病情相對穩(wěn)定，均為病情好轉(zhuǎn)，可出院。 2．?？茩z查 : （ 1）心臟體征 : 心界、心率、心律、心音、雜音及附加音。 3．特殊檢查 : 心肌活檢 ( 必要時 )。 （ 4）腎上腺皮質(zhì)激素 : 中毒癥狀嚴(yán)重者可用。 病因包括病毒、結(jié)核、真菌、寄生蟲等感染、心肌梗塞、胸部創(chuàng)傷、心包切開術(shù)、尿毒癥、腫瘤、放射損傷，各種風(fēng)濕性疾病及某些藥物如普魯卡因酰胺、肼酞嗪、利血平、甲基多巴、異煙肼和苯妥英鈉等。 3．中等量以上心包積液應(yīng)盡早行心包穿刺，抽取心包液送細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞 學(xué)及生化等檢查。 3．病因治療： （ 1）結(jié)核性予抗癆治療，使用 2 種以上抗結(jié)核藥物，療程應(yīng)延長至活動期控制后 3～ 6 個月。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 治療原則 】 一旦確診應(yīng)盡早行心包切除術(shù)，疑有結(jié)核者術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療 4 周。 2．病變基礎(chǔ)：原來有無心臟瓣膜病，先天性心臟病、靜脈藥物成癮、人工瓣膜置換術(shù)后等等。2 次以上血培養(yǎng)陽性（同一病原菌） 方可確診。 2．其他以發(fā)熱、貧血慢性消耗性疾?。喝?腫瘤及風(fēng)濕類疾病。在連續(xù)送血培養(yǎng)后立即靜脈用大劑量的青霉素（ 2020 萬 U/日），并 聯(lián)合用氨芐青霉素 6g/日，在血培養(yǎng)結(jié)果回復(fù)后再按藥敏結(jié)果選用抗生素，療程一般為 4～ 6 周。 （ 林鐘文 ） 第八節(jié) 心律失常 心律失常是指心臟的起搏、頻率、節(jié)律 的異常及（或）傳導(dǎo)發(fā)生異常。 【 其他檢查 】 1．心電圖檢查，危重病人需持續(xù)心電監(jiān)測。 3．興奮迷走神經(jīng)的方法，如頸動脈按摩，眼球壓迫，吞咽冰水， Valsalva動作等。 （ 7）地高辛 ～ ，每日 1 次。 2．心電 圖特征： （ 1）連續(xù)發(fā)生的 3 個或以上的室性早搏為室性心動過速。 （ 2）普魯卡因酰胺： 100mg靜注 3～ 5min，每隔 5～ 10min重復(fù) 100mg，直至有效或用至 800～ 1000mg。 心房撲動時多為 2:1的 房室傳導(dǎo)比率，心室率多在 125～ 150次／分左右。對于血液動力學(xué)穩(wěn) 定者可選用心律平、乙胺碘呋酮、普魯卡因酰胺。 （ 4） 房室交界性區(qū)逸搏、過緩的房室交界區(qū)性逸搏心律。心電圖表現(xiàn)所有 P波后無 QRS 波群，為完全性房室分離， P 波頻率快于 QRS 波群頻率， P 波一般由竇房結(jié)控制，頻率 60～ 100 次／分。 （ 3） 心房內(nèi)無明確血栓及贅生物，心臟無明顯擴(kuò)大（心胸比例＜ 55％），不伴Ⅱ度以上心衰者。 （ 5） 預(yù)激綜合征前傳旁道不應(yīng)期 270ms， 發(fā)生房顫時心室率極快者。治療包括去除病因、有癥狀者可選用藥物，無效者爭取早日植入心臟起搏器。 【 治 療 】 無癥狀者不需治療，對有暈厥病人，植入永久心臟起搏器。 2．心電圖表現(xiàn) :心室顫動時無 QRS 波群，表現(xiàn)極快的不規(guī)則心室活動，心室撲動為極快的規(guī)則心室活動，難以分辨 QRS與 T 波，頻率大于 300次／分。 2．控制和減慢心室率：靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在 70～ 80 次／分，日常活動時心室率不應(yīng)超過 100次／分。 （ 3）以上兩藥無效時 ,可試選用溴芐胺，心律平或乙胺碘呋酮。 （ 2）常有房室分離，心室率 ＞ 心房率，但也可表現(xiàn)為 1:1的房室逆?zhèn)鳌? （ 9）對于難治性病人可聯(lián)合用藥。 （ 1）異搏定 5mg， 3～ 5min內(nèi)靜注（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動過速一般忌用）。 陣發(fā)性室上性心動過速 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭昏，少數(shù)病人可有暈厥。 【 病史采集 】 1．發(fā)病的緩急，病程的長短，心律快慢，節(jié)律是否整齊，發(fā)作是持續(xù)性還是陣發(fā)性，是否有伴隨癥狀。 5．手術(shù)治療：難治性心衰，藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和耐藥的革蘭氏陰性細(xì)菌心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎，均應(yīng)酌情酌期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用抗生素 4～ 6 周。 4．心臟疾?。喝缧姆空骋毫?、心包炎等。必要時還需做食道超聲心動圖檢查（特別是對人工瓣膜置換術(shù)后患者）。 【 體格檢查 】 入院后及時完成全面的體格檢查，重點注意有無發(fā)熱，有無心臟雜 音及有無變化、貧血征、脾腫大、杵狀指、皮膚、粘膜、眼底的瘀點、 Roth 點、 Osler 結(jié)、 Janeway 損害，甲床下線狀出血。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包切除后癥狀、體征消失，左室射血分?jǐn)?shù)達(dá) 45%以上。 慢性縮窄性心包炎 【 病史采集 】 病史采集應(yīng)包括急性心包炎病史及其治療經(jīng) 過。 （ 2）化膿性心包炎選用有效抗生素積極控制感染，必要時應(yīng)及時作心包切開引流術(shù)。 【 診斷和鑒別診斷 】 在有可能并發(fā)心包炎的疾病病程中，如聽到心包磨擦音，即可診斷。 2．呼吸困難（需詢問發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、加重及緩解因素）。 （ 6） 出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的快速型或緩慢型心律失常 可分別采用抗心律失常藥及（或）心臟起搏治療 , 心功能不全予抗心衰處理。 2．風(fēng)濕性心臟炎。 【 實驗室及輔助檢查 】 1．三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“Ｏ”、 C 反應(yīng)旦白、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。 （ 陳 方 ） 第五節(jié) 病毒性心肌炎 【 病史采集 】 1．住院病人 24小時內(nèi)完成病歷。 【 實驗室檢查 】 查血嗜酸細(xì)胞計數(shù)，作心電圖、 X 光胸片、超聲心動圖。 肥厚型心肌病 【 病 史采集 】 應(yīng)問家族史，癥狀的特征、誘因、加重緩解因素，對治療的反應(yīng)。 （ 石 丹 ） 第四節(jié) 原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病是以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而目前病因尚未明確的一組疾病。血管擴(kuò)張藥物對主漏合并左心衰益處尤大。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。 4．心臟超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 2．周圍血管征，脈壓差增大，毛細(xì)血管搏動，水沖脈，槍擊音，點頭運動等。仔細(xì)詢問起病年齡、癥狀的發(fā)生、 發(fā)展、嚴(yán)重程度、緩解方式、治療及反應(yīng)。 （ 1）瓣膜成形術(shù)。每半年至一年復(fù)查一次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能的變化。可見左室肥厚并勞損，電軸左