【正文】 1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位?！窘】抵笇?dǎo)】1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。2）評估脈搏感應(yīng)器探頭型號是否合適。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量。4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應(yīng)向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。5）記錄停用面罩吸氧的時間。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。2停氧1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。6）向患者交待吸氧中的注意事項。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。二、面罩吸氧法的操作常規(guī)概念：可分為開放式和密閉面罩法。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。5）整理用物和床單位。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。2停氧1）評估患者缺氧改善的情況，SaO295%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。6）向患者交待吸氧中的注意事項。4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀?！咀o理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。、合理安排作息時間。5心理護理給予精神安慰，解除病人恐懼心理。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)考慮有新鮮出血。（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準備。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入04℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應(yīng)用。（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定?！咀o理措施】 1．一般護理（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息?！咀o理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。（七）上消化道出血護理常規(guī)上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。4．不宜暴飲暴食。3．避免過食油膩、辛辣食物。2．忌酒、戒煙?！窘】抵笇?dǎo)】1．保持積極樂觀的精神。護士應(yīng)與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。⑵周圍血象正常。沖洗時，囑病人隨時關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。5保持引流管通暢引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化。準確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。【護理措施】 1 病情觀察及護理密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。、呼吸及臟器功能情況。臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。，樹立治療信心。（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護理，詳細記錄。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。二．對癥護理1．出血的護理（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。7．加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。應(yīng)用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如有腎衰竭按腎衰護理常規(guī)。（7）嚴格記錄24小時出入量。（6）觀察神志、瞳孔。同時進行有創(chuàng)操作后適當延長局部按壓止血時間35分鐘。（4）抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差。3．病情觀察（1）密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡?！咀o理措施】一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。5．評估實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。應(yīng)觀察出血部位、出血量。按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素。5．進行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。4．維護胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。【護理措施】1．維持有效循環(huán)（1）糾正低血壓和維持心排血量?！咀o理評估】。（四）心肺復(fù)蘇后護理常規(guī)心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧?！窘】抵笇?dǎo)】，鼓勵病人早期運動，促進血液循環(huán)，防止感染。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進行營養(yǎng)監(jiān)測。對于不穩(wěn)定性骨折需進行特殊固定和手術(shù)治療。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術(shù)探查。（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。⑤糾正酸堿失衡。③迅速補充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負荷過重。（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。？ 【護理措施】 1．救護措施（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細記錄。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。②呼吸道是否通暢?！咀o理評估】，創(chuàng)傷嚴重程度及病情進展情況 （1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。（三)多發(fā)傷護理常規(guī)多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命?！窘】抵笇?dǎo)】，有效呼吸，避兔感染加重病情。5．防止感染 嚴格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。不能經(jīng)口進食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。3．加強基礎(chǔ)護理。3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。（5）休克病人的護理1）嚴密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。3）灌腸時忌用肥皂水。（3）肝功能障礙病人的護理1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。（2）腎功能障礙病人的護理1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2）有條件者進行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)生。、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。（二）多器官功能障礙綜合征護理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫(yī)護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。（3）不能自行排痰者，及時吸痰。3．保持呼吸道通暢（1）濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。【護理措施】1．病人全身情況的監(jiān)護。、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。做好病人晨晚間護理。、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應(yīng)分工明確、團結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對。，嚴格執(zhí)行無菌操作。3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。(5)監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。(3)持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。2．病人常規(guī)監(jiān)護(1)新轉(zhuǎn)入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。病情觀察告知病人消化道出血、營養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)及預(yù)防窒息的方法，當出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發(fā)熱，外傷等情況時立即就診。避免誘因加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)和機體抵抗力，避免淋雨、受驚、疲勞和創(chuàng)傷、防止復(fù)發(fā)。護士應(yīng)及時了解病人的心理狀況，積極