【正文】 套管上。3）配合醫(yī)師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢?！咀o理措施】1）講解氣管切開是一項有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。五、氣管切開護理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。3）向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部?！咀o理措施】1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。3）評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。四、氣管插管護理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。4）清潔面部及口鼻部。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定。，注意勞逸結(jié)合。、增強體質(zhì)?！窘】抵笇?dǎo)】，正確對待疾病。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。：（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素1020mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。浮腫病人應(yīng)加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。如進行加壓輸血時，護士應(yīng)密切守護，嚴防空氣栓塞。（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。 、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。由于短時間內(nèi)大量食物進入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外病程長、治療費用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。⑶引流量每日少于5 mL。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)。4 營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。抗休克:迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。3 補液護理密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。當(dāng)補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。、生化檢查及癥狀體征等、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等?！咀o理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。（六）重癥急性胰腺炎護理常規(guī)急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。【健康指導(dǎo)】，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進患者進一步康復(fù)。（5）做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。2．微循環(huán)衰竭的護理（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。8．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結(jié)果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進行對抗。4．用藥護理 遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。觀察尿液顏色、性狀。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。（5）連續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。及時通知醫(yī)生。少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。2．飲食護理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩(wěn)定后每23小時翻身一次。6．評估原發(fā)性疾病的病情。4．評估有無黃疽溶血癥狀。2．評估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。【護理評估】1．評估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)并安撫家屬正確面對疾?。ㄎ澹浬⑿匝軆?nèi)凝血護理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。對于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。樹立治療信心。3．感染防治 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及時有效地清除感染源。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,46周后即可離床活動。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。⑥對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準備。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。②有針對性地去除休克誘因。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。對于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。、對待疾病認識和家庭經(jīng)濟情況等。（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。③是否存在呼吸困難。（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。按外科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。樹立治療信心。6．心理護理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。4．保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準備，建立兩條或三條靜脈通路。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護理。5）做好機械通氣的護理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機通氣模式和參數(shù)。3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。（2）實驗室指標觀察1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化?！咀o理措施】1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。、血氧飽和度和臟器功能情況。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。應(yīng)給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規(guī)。（4）必要時建立人工氣道。（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。2．嚴密監(jiān)測病人的呼