【正文】 避免感染，每日可用抗生素眼藥水點眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。有氣管插管和氣管切開的病人，護(hù)理同人工氣道護(hù)理常規(guī)。每2小時為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。六、?？圃u估（一）病人意識障礙程度。（二）保持皮膚完整。（二）分為淺昏迷和深昏迷。（七）在兩組營養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請示主管醫(yī)師）。（四）冷藏的營養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營養(yǎng)液的溫度合適。（五）有感染的危險：與過多侵入性措施及營養(yǎng)不良有關(guān)。二、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：與無法攝取、消化、吸收營養(yǎng)有關(guān)。，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作參數(shù)。１２..報警信號就是呼救，呼吸機(jī)報警后要了解報警原因，通知醫(yī)師及時處理。以取得病人的配合。，用檢測呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無異常。護(hù)理目標(biāo)（一）增進(jìn)通氣效果。同時備好急救設(shè)備及插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內(nèi)氣體，同時迅速拔除氣管插管；⑥采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機(jī)的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管360176。（6）呼吸機(jī)管道部宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動的范圍。（3）保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。人工氣道護(hù)理一、目的 做好人工氣道的護(hù)理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。（6）每4小時用稀釋肝素鹽水（）2~5ml正壓沖管1次，如見回血應(yīng)及時沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動脫開，以預(yù)防管路堵塞。（2）妥善固定中心靜脈插管，預(yù)防高管脫脫出。二、護(hù)理措施（一）置管前護(hù)理(1)用物準(zhǔn)備：治療車、安爾碘、治療車、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、注射器（5ml2個）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。并注意保養(yǎng)。，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時按搶救工作制度執(zhí)行）。每周五為病人洗頭。，使病人臥位舒適，嚴(yán)防發(fā)生壓瘡。保留并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入量。當(dāng)病情突然發(fā)生改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé)。[健康指導(dǎo)] 。[操作步驟] ,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。[護(hù)理評估] ,了解血容量狀態(tài)。,觀察CVP波形,做好記錄。[操作步驟] 。(CVP)檢測常規(guī)。,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導(dǎo)管扭曲,如導(dǎo)管堵塞,切不可強(qiáng)行沖洗,避免將血栓沖入血管。,直徑〉10cm。(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。[健康指導(dǎo)] 。 [護(hù)理評估] 。[護(hù)理評估] ,觸摸脈搏強(qiáng)弱。定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。動脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無菌敷料。選擇合適的動脈導(dǎo)管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進(jìn)行。電除顫后，應(yīng)臥床休息。按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。提醒除患者以外的所有人員離開病床。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過程中還有用交流電進(jìn)行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫?！窘】抵笇?dǎo)】 向患者說明實施電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護(hù)人員。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復(fù)律后應(yīng)進(jìn)行起搏器測試。協(xié)助患者取平臥位。評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品。2評估患者對疾病的認(rèn)識，是否有恐懼、焦慮等。結(jié)合心電示波評估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀。2 了解患者的心電圖情況。，會影響語言的交流。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。（5）拔管前注意保護(hù)氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機(jī)。（1）自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機(jī)指征者，先向患者解釋脫機(jī)的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（1）每分通氣量報警1）上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報警值并記錄。四、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī) 按專科疾病護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。，定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。，鎖定操作按鈕，并作好記錄?！咀o(hù)理措施】，講解無創(chuàng)機(jī)械通氣的原理，以取得合作。三．無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)機(jī)械通氣的定義：機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。~(150~250mmHg)，帶無菌手套。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)【護(hù)理評估】、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度?！窘】抵笇?dǎo)】，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。用紗布擦凈口鼻分泌物。（3）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。~(150~250mmHg)，戴1次性手套。、安靜。2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮。3）向患者交待拔管前后注意事項。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時報告和處理。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。痰液粘稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜。2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮?！咀o(hù)理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音?！窘】抵笇?dǎo)】1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。6）向患者交待吸氧中的注意事項。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。6）向患者交待吸氧中的注意事項。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。、合理安排作息時間。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)考慮有新鮮出血。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入04℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（3）飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食?！咀o(hù)理措施】 1．一般護(hù)理（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。（七）上消化道出血護(hù)理常規(guī)上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。3．避免過食油膩、辛辣食物。【健康指導(dǎo)】1．保持積極樂觀的精神。出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進(jìn)展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。⑵周圍血象正常。5保持引流管通暢引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測中心靜脈壓的變化。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥瑧?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能?！咀o(hù)理措施】 1 病情觀察及護(hù)理密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。二．對癥護(hù)理1．出血的護(hù)理（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。5．心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無出血傾向。（7）嚴(yán)格記錄24小時出入量。同時進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長局部按壓止血時間35分鐘。（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。5．評估實驗室檢查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。應(yīng)觀察出血部位、出血量。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素。4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常?！咀o(hù)理評估】?！窘】抵笇?dǎo)】，鼓勵病人早期運動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。對于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。（7）腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過重。（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。（4）休克評估 評估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。④胸廓運動度如何有無反常呼吸?！咀o(hù)理評估】，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況 （1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經(jīng)反射等。【健康指導(dǎo)】，有效呼吸，避兔感染加重病情。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。3）灌腸時忌用肥皂水。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。2）有條件者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。5）嚴(yán)密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。2）監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)生?！咀o(hù)理評估】、既