【正文】 l5cm，右側(cè)一般不宜超過 l2cm，以能進人上腔靜脈為宜。 ③ 試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得 大量回血，此時再輕輕推進 ~，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。 角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針 4cm 可抽到回血 (深度與患者的體形有關(guān) )。 (2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第 1肋骨相交處，即鎖骨中 1/3 與外 1/3 交界處，鎖骨下緣 1~2cm 處，也可怕鎖骨中點附近進行穿刺。~25176。 [操作方法及程序 ] 目前在 ICU 中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法 (Seldinger 法 )。 4．需要血流動力學監(jiān)測的危重患者。 中心靜脈穿刺術(shù) 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在 ICU 輪科超過兩月，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥并在深靜脈穿刺操作中任助手 10 次以上者。 (4)插管位置不當：管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導(dǎo)管插入過深域位置不當?shù)取? (2)損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒 脫落和喉頭水腫。 (4)呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部 活動時導(dǎo)管被牽拉而脫出。 6．意外拔管。 不需對氣囊進行定期的放氣或充氣。判斷插管困難的方法見經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。 ，為插入食道的表現(xiàn)。 ，以右手持管插入鼻腔。 4．實施機械通氣 需要接受機械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機連接的通道。 2．氣道保護性機制受損 患者意識改變 (特別是昏迷 )以及麻醉時，正常的生理反射受到抑制，導(dǎo)致氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物儲留，可能導(dǎo)致嚴重肺部感染。 9．拍攝 X線胸后，進一步調(diào)整導(dǎo)管位置 氣管導(dǎo)管遠端應(yīng)在隆突上 3~4cm。絢氣囊充氣，將氣管導(dǎo)管接呼吸機或麻醉機，實施機械通氣，先吸人純氧。如有分泌物，則需充分抽吸，以免影響插管的視野。如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于 90%，特別是低于 85%時，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，并進行人工通氣，直到氧飽和度恢復(fù)后，再重新開始。導(dǎo)絲不能超過導(dǎo)管選端，以免損傷組織。直喉鏡是插人會厭下，向上挑，即可暴露聲門。 3．喉及氣管外傷。 4．實施機械通氣 需要接受機 械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機連接的通道。 2．氣道保護性機制受損 患者意識改變 (特別是昏迷 )以及麻醉時，正常的生理反射受到抑制，導(dǎo)致氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物儲留，可能導(dǎo)致嚴重肺部感染。對于氣道保護性機制受損的患者，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物儲留。 禁忌癥： 經(jīng)口氣管插管無絕對禁忌證，但患者存在以下情況時，可能導(dǎo)致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴重損傷的可能，應(yīng)慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。 4．頸惟損傷。彎喉鏡是插人會厭和舌根之間，向前上方挑，會厭間接 被牽拉起來，從而暴露聲門。 3．頭頸部取適當位置 患者取仰臥位，肩背部墊高約 10cm，頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、聲門和氣管處于一條直線上，以利于插人氣管插管。插管前、插管過程中及插管后均應(yīng)該密切監(jiān)測患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。慢慢推進喉鏡達舌根，稍上提喉鏡，看到會厭的游離邊緣 (為暴露聲門的第 2標志 )，喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方，向前上方挑，就可將會厭挑起，看到構(gòu)狀軟骨間隙 (為暴露聲門的第 3標志 )，再用力上挑，則可看到聲帶。使用導(dǎo) 絲者，在氣管導(dǎo)管插人聲門后，一邊迭導(dǎo)管，一邊將導(dǎo)絲拔除。根據(jù) X線胸片，調(diào)整導(dǎo)管深度。對于氣道保護性機制受損的患者，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物儲留。 、顏面骨折等無法經(jīng)口氣管插管者 、口底腫物、鼾癥等經(jīng)口插管困難或需經(jīng)口腔手術(shù)者 經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法 將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。在 插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左 手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。如果判斷可能出現(xiàn)氣管插管困難，可考慮以下方法：經(jīng)纖維支氣管鏡插人氣管插管；逆行插人法；經(jīng)皮穿刺氣管切開管導(dǎo)入術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)等。 5．氣囊漏氣。 (1)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶。 (2)一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道，保證患者氧供。動作應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，導(dǎo)致牙齒缺損。立即調(diào)整氣管插管位置。 （ — ）適應(yīng)證 1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。 5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。 ，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi) 1/31/4 處，沿鎖骨下緣進針。如果以此方向進針已達 4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。 ④ 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。 (2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和申指在中線旁開 3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約 處進針，針干與皮膚呈 30176。 2．中路 (1)體位：同前路。 左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。 3．后路 (1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 三、股靜脈穿刺術(shù) 1．體位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。 角。見到 回血后再作微調(diào)。 ，以確保導(dǎo)絲順利進入。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。 (3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。 (5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。 【猝死的診斷】 ，昏倒于任何場合； 、大動脈無； ； ，瞳孔散大； ：一直線、心室顫動和心電機械分離。 A：即判斷有無意識、暢通呼吸道。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸 。吹起畢，松開口鼻。只要判斷心臟停止跳動，應(yīng)立即進行人工呼吸和胸外心臟按 壓。 按壓方法 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起 (扣在一起 )離開胸壁。 幼兒：一手手掌下壓。 ②確定病人已死亡。臨床研究證明，部分患者應(yīng)用 NPPV 可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少口才的 痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。 1. 由慢性阻塞性肺疾病（ COPD）引起的慢生呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病爭性發(fā)作（ AECOPD）。 5. 肺間質(zhì)纖維化。呼吸機的工作模式有持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）和雙水平氣道正壓（ bilevel positive airway pressure ,BiPAP）。 BiPAP 通常有兩種工作模式：自主呼吸通氣模式（ S 模式，相當于 PSV ＋ PEEP）和后備控制通氣模式（ T 模式，相當于 PCV＋ PEEP）。根據(jù)患者的病情選擇是滯具有使用 NPPV 治療的適應(yīng)證和禁忌證。 4. 應(yīng)準備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。 ， Sa02 是否穩(wěn)定在 90%以上，詢問患者呼吸的舒適度，如果患者仍感覺呼吸窘迫，適當提高 IPAP 直至患者感覺吸氣舒適。 NPPV 1～ 2h（短期）病情不能改善，并且進行性精悍化時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 當 IPAP≤ 25cmH2O 時較少發(fā)生，但是在給予 NPPV 治療過程中需要密切監(jiān)測患者的腹部體征的變化，囑患者盡量不要在行 NPPV 過程中講話；如果患者出現(xiàn)急性胃膨脹癥狀，可以給予胃腸減壓游樂場癥狀。 ，由于患者的不配合、緊張導(dǎo)致患者不耐受，IPAP/潮氣量 10～ 25cmH2O/7～ 15ml/kg EPAP 3～ 5cmH2O(I 型呼吸衰竭時用 4～12cmH2O) 后備頻率（ T 模式） 10～ 20/min 吸氣時間 ～ 從而容易導(dǎo)致治療的失敗。 （一） 適應(yīng)證 。 （或）氧合障礙： PaO2＜ 50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜ 50mmHg；PaO2進行性升高， PH 動態(tài)下降。 常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 控制通氣、間歇指令通氣（ IMV）和同步間歇指令通氣（ SIMV）等，也可以將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（ Volume preset ventilation VPV）。 PPV時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一笛膜不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防 VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。 ②輔助通氣（ assisted ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。 壓力切換 AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速、吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度、當壓力控制 SIMV 時需設(shè)置壓力水平。 （ 4）持續(xù)氣道正壓：持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）是在自主呼 吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（ PEEP） 在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（ Phigh） 、 低壓力水平（ Plow）即 PEEP、高壓時間（ Tinsp ）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。 FiO2設(shè)置：與 MAP配合，盡量使 FiO2＜ 60%. 壓力變化幅度（△ P） : 每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaO2水平密切相關(guān)。 吸氣時間占呼吸周期（ I/E）： 33%～ 50%。 肺復(fù)張法（ RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用 RM 可進一步改善氧合。 ，進行必要的處理。預(yù)設(shè) Vmin 需考慮患者的通氣需要和 PaCO2的目標水平。只要定容型通氣模式 才需要和可以設(shè)置吸氣流速，臨床上常用的吸氣流速成人為 40～ 100L/min，平均約 60 L/min；嬰兒為 4～ 10 L/min。長時間通氣時不超過 ～ 。 ，連接病人，開始機械通氣。 。 。 。①機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負荷 降低，其綜合效應(yīng)往往是心排出量降低，血壓降低；②機械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，影響右室功能；③同時，由于左心室充盈不足，結(jié)果導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能；④機械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早博多見。①氣壓傷；②肺水腫；③系統(tǒng)性氣體栓塞。 （五）注意事項 、脈博、呼吸、血壓，機械通氣初期 30min 記錄 1次，數(shù)值穩(wěn)定后，2～ 4h 檢測 1次，出現(xiàn)異常及時對癥自理。 。 胸外電除顫 （一）適應(yīng)證 適用于各類異位性快速心律失常。 。小兒 8cm；新生兒 4～ 5cm。同步直流電：成人 50J 起（雙向波除顫器首次除顫 150J）。 雙手持電極板緊貼病人胸壁，雙肘彎曲施力，雙側(cè)電極同時放電，并觀察病人是否抽動。 （ AED）采用雙功能電極片貼于病人右鎖骨下和左乳頭下區(qū)，機器自動分析心律，有語言與圖形提示進行自動除顫。 3 次自動除顫后有 1 min 間隔，可行 CPR 操作。 （一）適應(yīng)證 1. 上呼吸道梗阻。 5. 其他手術(shù)的前置手術(shù)。 。檢查氣管切開導(dǎo)管氣囊有無漏氣。 ，后接注射器，在選定穿刺垂直進針，有明顯突破感后回的注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內(nèi)。 ，分 2～ 3次，依次擴張皮下組織和氣管前壁，注