【正文】 N2M0　T3N1M0　T4N0M0ⅢB期：T3N2M0IV期：T4N1～3M0　T1～3任何NM0　任何T任何NM16 【治療原則】 手術(shù)治療　　手術(shù)治療原則：手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。5 【臨床分期】原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)癌未浸潤(rùn)固有膜T1腫瘤侵及固有膜或黏膜下層T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下層1T2a腫瘤侵及肌層T2b腫瘤侵及漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）1，未侵及鄰近結(jié)構(gòu)2，3T4 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)2，3注： 1 腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T(mén)2，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T(mén)3。1/3患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。二、 胃癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 主要癥狀：通常沒(méi)有特異性。必要時(shí)行腦CT或MRI檢查、必要時(shí)行全身骨掃描和PET檢查。8 【隨訪(fǎng)】治療后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，2～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，5年后每年隨訪(fǎng)一次。　　完全緩解的局限期小細(xì)胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。二線(xiàn)方案：可選多西他賽（鱗癌）與培美曲塞（非鱗癌）。NCCN臨床指南對(duì)局部晚期NSCLC推薦進(jìn)行同期化放后鞏固化療。 T4N01：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療（家屬不同意者例外），術(shù)后病理報(bào)告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術(shù)治療。完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療。 Ⅱ期（T12N1M0、T3N0M0）　　N1Ⅱ期肺癌，首選手術(shù)治療。 非小細(xì)胞肺癌治療原則。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液?！　　0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！　　1 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯?！　?T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以?xún)?nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。　　　T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。4 【鑒別診斷】肺結(jié)核、肺炎、肺部良性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤等病鑒別。 血、尿常規(guī)、內(nèi)科生化和腫瘤標(biāo)記物（CEA、NSE、CYFRA211）檢查。 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部X線(xiàn)檢查和CT檢查。醫(yī)務(wù)部2016年6月目錄第一部分 臨床診療指南 5第一節(jié) 肺癌診療指南 5第二節(jié) 胃癌診療指南 12第三節(jié) 乳腺癌診療指南 17第四節(jié) 肝癌診療指南 26第五節(jié) 胰腺癌診療指南 30第六節(jié) 結(jié)直腸癌診療規(guī)范 34第七節(jié) 宮頸癌診療指南 38第八節(jié) 食管癌診療指南 43第九節(jié) 惡性淋巴瘤診療指南 48第十節(jié) 三階梯鎮(zhèn)痛診療指南 53第二部分 臨床技術(shù)操作規(guī)范 56第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范 58第二節(jié)人工呼吸術(shù)操作規(guī)范 60第三節(jié)腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范 63第四節(jié)骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范 65第五節(jié)心包穿刺術(shù)操作規(guī)范 68第六節(jié)腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范 70第七節(jié)胸腔閉式引流術(shù)操作規(guī)范 72第一部分臨床診療指南一、 肺癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【診斷依據(jù)】 高危人群 有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者。當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新理論、新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我院今年在《診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》（2013年版）的基礎(chǔ)上，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社），結(jié)合我院的實(shí)際，重新編寫(xiě)完成《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。2016年版《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》內(nèi)容豐富翔實(shí)，具有科學(xué)性、權(quán)威性、先進(jìn)性、指導(dǎo)性的鮮明特點(diǎn)，供我院醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在臨床醫(yī)療工作中參照使用。 臨床表現(xiàn) 腫瘤所引起的局部和全身癥狀：咳嗽、血痰、胸悶憋氣或胸痛、發(fā)熱氣促。 纖支鏡氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下穿刺獲得病理學(xué)診斷。 必要時(shí)行腦CT或MRI檢查。5 【分型】 根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌大體分型可為：中心型、周?chē)停? 根據(jù)組織學(xué)分型：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、其他少見(jiàn)類(lèi)型的肺癌還有肉瘤樣癌、類(lèi)癌、癌肉瘤、唾液腺腫瘤等?！　　is 原位癌?！　　?T4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病灶或惡性胸水?！　　2 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)?！　　1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。廣泛期系指超過(guò)上述范圍。 Ⅰ期（T12N0M0）　　首選手術(shù)治療。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療。 Ⅲ期　　分為ⅢA期和ⅢB期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4）或有對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。 Ⅳ期：以化療為主要手段，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。靶向治療：有條件的非小細(xì)胞肺癌可選用吉非替尼或厄洛替尼作為二、三線(xiàn)治療。廣泛期　　以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。附：診療規(guī)范流程圖化療新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌廣泛期局限期手術(shù)、術(shù)后輔助化療IV期II期手術(shù)I期III期確立診斷、分型分期胸部正側(cè)位片和CT檢查、纖支鏡氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下穿刺獲得病理學(xué)診斷、痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸水癌細(xì)胞檢查。有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者。癌癥早期幾乎不會(huì)有癥狀，以消瘦為最多，次為胃區(qū)疼痛，食欲不振，嘔吐等。 輔助檢查：血液檢查、糞便隱血試驗(yàn)、CEA、CA199；　　上消化道鋇餐檢查；內(nèi)鏡檢查；CT檢查；超聲檢查；MRI檢查（可選）；骨掃描（可選）。2 胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。 放射治療　　放射治療主要用于可手術(shù)胃癌術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期胃癌的綜合治療，以及晚期胃癌的姑息減癥治療 化學(xué)治療　　胃癌化療分為新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、姑息性化療、局部化療和增敏的化療。內(nèi)鏡檢查每年一次。 超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢。4 【臨床分期】原發(fā)腫瘤（T）TX　原發(fā)腫瘤不能確定。　　T4d　炎性乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)（N）　　NX　　區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）　　N0　 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移　　N1　　 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)　　N2　 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*　　N2a　同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合　　N2b　僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*　　N3　　 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　N3a　 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　N3b　 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　N3c　 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理學(xué)分期（pN）　　PNx　 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（例如過(guò)去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）　　PN0　 無(wú)組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 化療藥物與方案：應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；化療方案與注意事項(xiàng) 首選含蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）； 蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案，如AC224。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療； 輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行； 育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療。a．根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。 輔助內(nèi)分泌治療。針對(duì)HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。 乳腺鉬靶照相：每年一次。 血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。I期ER/PR陽(yáng)性?xún)?nèi)分泌治療四、 肝癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸。AFP＞400ng/mL一個(gè)月；或AFP＞200ng/mL持續(xù)二個(gè)月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查確診?！　? 【臨床分期】原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤無(wú)血管受侵 T2：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者＜＝5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑＞5cm或腫瘤侵及門(mén)靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜　 區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝癌的TNM　I期T1N0M0II期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢBT4N0M0ⅢC任意TN1M0IV期任意T任意NM15 【鑒別診斷】　　慢性肝病、妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，某些消化系統(tǒng)腫瘤。適應(yīng)癥：全身情況良好、無(wú)腹水、肝功能代償、腫瘤位于一葉或半肝，無(wú)轉(zhuǎn)移。無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 肝癌的系統(tǒng)全身治療 　適應(yīng)癥：合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者；合并門(mén)靜脈主干癌栓者。血常規(guī)、肝腎功、乙肝五項(xiàng)、AFP、心電圖、腹部B超、CT、MRI確立診斷，確定TNM分期手術(shù)治療綜合治療放療全身情況良好、無(wú)腹水、肝功能代償、腫瘤位于一葉或半肝，無(wú)轉(zhuǎn)移不能手術(shù)介入五、 胰腺癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 癥狀　　多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆?！　? 【輔助檢查】 血生化檢查 腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA、CA199。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 ＞30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）。 介入治療8 【隨訪(fǎng)】治療后2年內(nèi)每3個(gè)月、2年后每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片。　 （二）體征　　胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。 輔助檢查： 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)腸鋇劑灌腸 、腹部B超檢查、糞便隱血檢查、血常規(guī)、血生化檢查和腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA199）檢查、必要時(shí)行腹部CT檢查 。5 【臨床分期】TNM分期法0期TisN0M0I期T1N0M0 T2N0M0II期T3N0M0 T4N0M0III期任TN1M0 N2M0IV期任T任NM16 【治療】初次病情評(píng)估：根據(jù)病人年齡、一般狀況的評(píng)分、肝腎功能、血細(xì)胞情況、病理類(lèi)型、TNM分期、以往是否接受過(guò)放化療情況對(duì)病人綜合評(píng)估，制定相應(yīng)治療方案。II期 有下列因素之一者應(yīng)行術(shù)后輔助化療：① 淋巴結(jié)取樣不足，少于14個(gè)（NCCN）② T4ⅡB ③血管、淋巴管侵犯 ④病理分化程度差⑤術(shù)前有穿孔和（或）腸梗阻 ⑥患者要求輔助化療。I 期 術(shù)后一般不需輔助化療，但有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行術(shù)后輔助化療，視情況亦可行同步放化療或放療。IV期 以全身化療為主，必要時(shí)輔助以其他治療手段 靶向治療有條件的可選用靶向治療。術(shù)后輔助化療一般2128天重復(fù)的方案要進(jìn)行6個(gè)周期。術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見(jiàn)息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。 癥狀　　最常見(jiàn)的癥狀是接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。泡狀水腫不能分為IV期。 轉(zhuǎn)移性子宮頸癌。 放射治療　　適用于各期子宮頸癌，但主要應(yīng)用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。 增敏化療　　在放療期間增敏化療的方案是：　　DDP：5070mg/m2 ＋ 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。一線(xiàn)化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱。 癥狀：食管鋇餐透視：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、