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放療腫瘤內(nèi)科臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范-閱讀頁

2025-04-27 03:36本頁面
  

【正文】 IIB期以上放療化療八、 食管癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 高危因素:處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上,有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者。進(jìn)行性吞咽困難是典型癥狀、嘔吐、疼痛:胸骨后或背部隱痛不適、出血、聲音嘶啞、體重減輕等。 輔助檢查 影像學(xué)檢查:a.b.c.d. PETCT:不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。 腫瘤標(biāo)志物檢查:CEA、TPA 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、內(nèi)科生化。4 【鑒別診斷】食管癌需與食管良性狹窄、賁門痙攣、食管憩室、食管其他腫瘤鑒別。區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定;NO:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;NI:l2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2:36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3:≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即根據(jù)病人的機體狀況,腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向,制定治療方案。 IIB期、III期、IVa期。不能耐受化放療者作支持治療。不能耐受化放療者作最好的支持治療。 結(jié)外表現(xiàn):常見部位有消化道、皮膚、鼻咽部、甲狀腺、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等。 全身癥狀:發(fā)熱、盜汗、體重減輕。 淋巴結(jié)活檢、CT引導(dǎo)下穿刺或內(nèi)鏡下活檢。 必要時骨髓穿刺是否累及骨髓。無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和(或)結(jié)外器官組織受累,伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦。4 【鑒別診斷】惡性淋巴瘤的鑒別診斷主要與反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎、病毒感染、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、結(jié)締組織病等鑒別。6 【治療原則】HL和NHL的治療原則和預(yù)后不同,分別給予論述。 I/ II期:不伴有巨大腫塊的:4周期ABVD,CR者+2周期ABVD鞏固化療或放療。 III/ IV期:以化療為主,68周期ABVD,46周后評效,CR者+2周期鞏固化療,伴有巨大腫塊者給予鞏固性放療。聯(lián)合化療可用COP方案或CHOP方案,進(jìn)展不能控制者可試用CF方案:,氟達(dá)拉濱25mg/m2靜脈滴注每天一次,共3天。全身廣泛散布的淋巴瘤或有向白血病發(fā)展傾向者或已轉(zhuǎn)化成白血病的患者,可試用治療淋巴細(xì)胞白血病的化療方案,如VDLP。其他治療:包括干擾素、各種細(xì)胞因子、各種單克隆抗體等。有條件的患者一般主張妥昔單抗與化療聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)外表現(xiàn):常見部位有消化道、皮膚、鼻咽部、甲狀腺、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等,分別表現(xiàn)相應(yīng)的腫塊、壓迫、浸潤或出血等癥狀。血常規(guī)、內(nèi)科生化、血沉、心電圖、CT、X線、超聲淋巴結(jié)活檢、CT引導(dǎo)下穿刺或內(nèi)鏡下活檢霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤III/IV期選擇CHOP,有條件加用利妥昔單抗根據(jù)以上結(jié)果分型、分期I/II期不伴有巨大腫塊的:4周期ABVD,CR者+2周期ABVD鞏固化療或放療。疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一,并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛原則,結(jié)合我院實際,制定本常規(guī)。 腫瘤治療所致的疼痛,如手術(shù)、放療及化療、穿刺活檢引起組織損傷等可能引起的疼痛。 與腫瘤無關(guān)的疼痛,主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的疼痛。4 【癌痛的治療方法】癌痛的治療方法分為病因治療;藥物治療;心理治療及物理治療;神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。抗癌治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。心理治療包括認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法,物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。這是一個比較明確和完美的目標(biāo)。6 【癌痛的藥物治療】采取癌癥三階梯止痛治療原則,正確地遵循該方案,90%的癌痛者會得到有效緩解,75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。具有方法簡單、用藥量合理、價格不高、藥效良好等特點。具有以下特點:方便,不受人員、地點限制,便于應(yīng)用,可提高生活質(zhì)量;能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛;效果滿意;副作用小,可減少醫(yī)源性感染,并將耐受性及依賴性減到最低限度。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予,以維持有效血藥濃度,保證疼痛連續(xù)緩解。 按階梯給藥 按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用,根據(jù)疼痛程度由輕到重,按順序選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥,最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。 個體化給藥 患者對麻醉藥品的作用效果個體差異很大,所以阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量,凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量,因此應(yīng)特別注意具體患者的實際療效。目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。該藥對輕至中度疼痛尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定,并可作為合并用藥增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,但此類藥有劑量極限性(即天花板效應(yīng))。 強阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中至重度疼痛,無飽和劑量限制(即無天花板效應(yīng))。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強度僅為嗎啡的1/10。 輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個階段。一旦用藥勿頻繁更換。8 【鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑】 口服給藥法 口服是阿片類藥物給藥的首選途徑。對于吞咽片劑有困難時,可經(jīng)舌下給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比,平均有效率為43%,因療效變化大,影響因素多,有研究者認(rèn)為不能推廣。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項與芬太尼注射用藥相似,如果因嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停藥時,應(yīng)及時去除貼劑,拮抗劑可用納洛酮,而且還需要較長時間監(jiān)控病情,這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長時間,停藥后23小時仍然可能測出血藥濃度。 舌下含服給藥法 口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管,藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時處理。但長期進(jìn)行肌肉注射治療疼痛,存在血藥濃度波動大,加快阿片類藥物的耐藥性,鎮(zhèn)痛效果、維持時間等不穩(wěn)定。不推薦用于長期的癌痛治療。目前國內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵,便于連續(xù)小劑量給藥,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 連續(xù)皮下注射給藥法 可不經(jīng)過腸道,無藥物的首過效應(yīng),攝入時間較口服用藥方式明顯縮短,鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快,可24小時持續(xù)輸注。第二部分 臨床技術(shù)操作規(guī)范一、胸腔穿刺術(shù)1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【目的】  常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿,或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。 放液: 結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者; 肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者; 外傷性血氣胸。4 【操作方法】 對精神緊張的病員,囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。病重不能起床者,取半坐半臥位,可行側(cè)胸穿刺。如有大量積液,可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。 以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后,術(shù)者須戴口罩及無菌手套,蓋上消毒洞巾,然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液,深達(dá)胸膜。 放液畢,拔出穿刺針,蓋以無菌紗布,用膠布固定。 穿刺和抽液時,應(yīng)隨時防止空氣進(jìn)入胸腔。二、人工呼吸術(shù)操作規(guī)范1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【目的】  人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止,心臟仍在跳動或停止時的急救措施。3 【適應(yīng)癥】 溺水或電擊后呼吸停止。 外傷性呼吸停止,如頸椎骨折脫位,壓迫脊髓者。 顱內(nèi)壓增高,發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。4 【方法】  術(shù)前措施:施術(shù)前應(yīng)迅速檢查,消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等,以保持氣道暢通。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓,提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml),而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺,識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。操作步驟: ,術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。 (或不用),另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 ,術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn),并松開捏病人鼻孔的手。 ,每分鐘吹氣14—20次。病人潮氣量可達(dá)875ml,僅次于口對口呼吸法。肩下最好墊一塊枕頭。依此反復(fù)施行。,以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部,拇指向內(nèi),余四指向外,向胸部上方壓迫,將氣壓出肺臟,然后松手,胸廓自行彈回,使氣吸入。 俯臥壓背人工呼吸法:操作步驟:,面轉(zhuǎn)向一側(cè),兩臂前伸過頭。每分鐘18—24次。3 【禁忌癥】 結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。 肝昏迷者不可穿刺。 穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點,或臍與恥骨之間腹白線中點旁4—5cm處(通常選用左側(cè))。 以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、針鋒阻力消失時,可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。如試驗穿刺,用50ml注射器連于1號針頭上,自麻醉點刺入,抽50—100ml。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。消毒前,以寬布帶縛于上腹部。 放腹水前后測血壓、腹圍,復(fù)查腹部體征,以便觀察病情變化。 大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥,故除特殊情況外,一般不予放液。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。 放腹水時若流不出,可將穿刺針稍移動或稍變動體位。 注意無菌操作,以免腹腔感染。 治療方面:作為藥物或多量液體的輸入途徑。3 【適應(yīng)癥】 血液病時觀察骨髓以指導(dǎo)治療。 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。5 【操作步驟】 髂前上棘穿刺:其優(yōu)點為此處骨面較寬平,易固定且安全,唯骨質(zhì)較硬,施術(shù)時較費勁,此部位最常用。 在髂前上棘后約1cm處為穿刺點,用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚,戴無菌手套、鋪洞巾。 將骨穿針的固定器固定于離針尖15cm處。否則,可謹(jǐn)慎再鉆入少許,拔出針芯,—,制髓片5—10張。或270176。 取得標(biāo)本后,將穿刺針連同針芯一并拔出,以手指按壓2—3分鐘,蓋上消毒紗布,并以膠布固定。 病人俯臥或仰臥,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè);或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點為穿刺點。 脊椎棘突穿刺:其優(yōu)點為安全且可減少病人恐懼,缺點為穿刺點面積太小,不易準(zhǔn)確刺入。注意穿刺方向因部位而異;如穿刺點為第十一、十二胸椎棘突頂點,穿刺針應(yīng)與脊柱成45176。角(因該二棘突在病人站立時向下后方);如穿刺點為第一腰椎,則可與脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,當(dāng)與棘突成45176。 胸骨穿刺:優(yōu)點為骨面平薄,骨髓液較豐富,能比較正確地反映骨髓增生情況,當(dāng)其它部位穿刺失敗時,可盡量采用此法?! 〔∪巳⊙雠P位,用枕頭將胸部稍墊高。針尖長度應(yīng)固定在1cm左右(小兒02或06cm),左手食、拇指按定胸骨兩側(cè),右手將針垂直刺入穿刺點皮膚達(dá)骨膜,然后使針與胸骨成30176。角慢慢旋入骨內(nèi),用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板,待針尖阻力減低,即達(dá)髓腔,再旋穿刺針尖斜面向下,進(jìn)行抽吸。6 【注意事項】 術(shù)前應(yīng)作凝血時間檢查,有出血傾向者,操作時應(yīng)特別注意。 穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后,避免擺動過大,以免折斷。 骨髓液抽出后,應(yīng)立即涂片,否則會很快凝固使涂片失敗。 大量積液有填塞癥狀時,放液治療;化膿性心包炎穿刺排膿。3 【禁忌癥】 出血性疾病。 準(zhǔn)備工作 向患者說明穿刺的目的,并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。如需心包腔內(nèi)注射藥物,應(yīng)同時準(zhǔn)備。 可任選下述三個部位之一穿刺。如膈肌較低,可以從第6肋間刺入。 在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi),穿刺針與胸壁成30176。 如心濁音或心影向右擴大較顯著,可于胸骨右緣第4肋間刺入。 用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。 在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。在心尖部進(jìn)針時,應(yīng)使針自下向上,向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入;在劍突下進(jìn)針時,應(yīng)使針與腹壁成30—40度角,向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。 將抽出液體分盛于兩個試管中,以供檢驗。六、腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【目的】  主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。 鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。4 【禁忌癥】 對于顱內(nèi)壓力明顯增高,尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者,不宜穿刺,以免穿刺時突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險。放液時,宜先用針芯阻慢腦脊液滴速,放出少量(一般約放1—5ml)供化驗用的腦脊液后即行拔針。 休克、衰竭、病情危重者。 定位:一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。穿刺點可在第4—5腰椎間隙。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚,右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針),針尖斜面向上,垂直刺入,經(jīng)過皮下組織后,可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針,經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時,可感到阻力突然消失。術(shù)后應(yīng)去枕平臥4—6小時,以免發(fā)生穿刺后頭痛。七、胸腔閉式引流術(shù)操作規(guī)范1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【適應(yīng)證】急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后、張力性氣胸。4 【操作步驟】 患者取斜坡臥位。常規(guī)皮膚消毒,術(shù)者戴無菌手套,鋪無菌巾,局麻。作皮膚切口,用直鉗分開各肌層(必要時切開),最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑),置入較大橡膠管。 病人取半坐位或平臥位,如以引流液體為主,則患側(cè)可抬高30度45度。 選擇一根適當(dāng)?shù)囊鞴?引流氣體則口徑可稍小,引流濃液的口徑宜大些),引流管一端剪成弧形,距頂端1cm,再開一側(cè)孔。 一切準(zhǔn)備好之后,以血管鉗分離皮下組織、肌層,直至胸膜腔,并擴大胸膜上的裂口。將引流管與水封瓶連接。如果引流通暢,將引流管調(diào)整至適當(dāng)深度,即可縫合皮膚切口,并固定引流管,以免滑脫。 水封瓶為一廣口玻璃瓶,以橡膠瓶塞密封瓶口,瓶塞上穿過長、短各一兩根
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