【正文】 合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者從ACEI治療獲益大，但底危患者獲益可能較小。（5）PCI治療：對(duì)二級(jí)預(yù)防無(wú)明顯作用。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一類(lèi)包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床征侯群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。非ST段抬高型心肌梗死大多數(shù)為非Q波心肌梗死，本章節(jié)涉及急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩部分。（2） 初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存。（4） 變異型心絞痛也是不穩(wěn)定型心絞痛的一種，通常是自發(fā)性。不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死?！驹\斷要點(diǎn)】1． 有上述典型的心絞痛癥狀2． 體格檢查 大部分不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死可無(wú)明顯體征。3． 有典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥，或T波倒置≥）。5． 冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并對(duì)決定治療策略有重要意義。2． 抗缺血治療（1） 硝酸脂類(lèi)藥物：能降低心肌需氧，同時(shí)增加心肌供氧，對(duì)緩解心肌缺血有幫助。（2） 嗎啡：應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，且無(wú)低血壓及其他不能耐受的情況時(shí)，可靜脈注射硫酸嗎啡。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。（4） 鈣離子通道阻滯劑：已經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異型心絞痛的患者，可以使用鈣離子通道阻滯劑。ⅡⅢ（2） 二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d；噻氯匹定：負(fù)荷劑量500mg，然后250mg，2次/日，2周后改為250mg/d。用于準(zhǔn)備行PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者，或不準(zhǔn)備行PCI，但有高危特征的急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者。4． 他汀類(lèi)藥物 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查血脂，早期給予他汀類(lèi)藥物，在出院前盡早給予較大劑量他汀類(lèi)藥物?；颊呔哂邢铝懈呶Ｒ蛩卣撸瑧?yīng)該早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：（1） 盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。（3） 新出現(xiàn)的ST段下移。（5） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。心電圖有ST段持續(xù)性抬高，大多為Q波心肌梗死?！九R床表現(xiàn)】疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，常于安靜時(shí)發(fā)生，程度較重，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，休息和含用硝酸甘油多不緩解。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至頸部、咽部、頜部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及其他部位?？捎邪l(fā)熱等全身癥狀，部位患者可伴有惡心、嘔吐和腹脹等消化道癥狀。2． 體格檢查 心臟濁音界可正?；蜉p度至中度增大，心率多增快，也有少數(shù)減慢，可有各種心律失常。二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂的患者可出現(xiàn)心尖部粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音。合并心力衰竭的患者可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加。部分患者可表現(xiàn)為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。5． 超聲心動(dòng)圖 可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，有助于心肌梗死的早期診斷，對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎和肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值。1． 一般治療和藥物治療（1） 監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者臥床休息1~3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。（4） 鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（收縮壓＜90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/分）。（6） 抗血小板藥物：無(wú)禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg，然后每日1次，3日后改為75~150mg每日一次長(zhǎng)期服用；氯吡格雷初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持；GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑用于高?；颊摺＃?） β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者常規(guī)使用。（10） 抗焦慮劑：應(yīng)常規(guī)使用。（12） 阿托品：主要用于下壁STEMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，~，必要時(shí)每3~5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)＜。（13） 飲食和通便：需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。2．再灌注治療 包括溶栓和急診PCI.(1)優(yōu)先溶栓的指征：①發(fā)病≤3小時(shí)；②不能行PCI者；③PCI耽誤時(shí)間（急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間＞90分鐘），而溶栓相對(duì)更快。3．并發(fā)癥的治療（1）急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。（3）心源性休克：升壓+增加組織灌注。（5）機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。5．出院后的二級(jí)預(yù)防 控制危險(xiǎn)因素。（2）控制血壓（β受體阻滯劑和ACEI）。其他臨床類(lèi)型的冠狀動(dòng)脈疾病無(wú)癥狀冠心病【概述】無(wú)癥狀冠心病的診斷是依據(jù)有心肌梗死的病史、血運(yùn)重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動(dòng)脈蹤影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無(wú)相應(yīng)癥狀者?！九R床表現(xiàn)】多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一般預(yù)后較好，但可發(fā)展為心絞痛、心臟擴(kuò)大、心力衰竭及心律失常甚至猝死。（1）動(dòng)態(tài)心電圖：最常用。（3）核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像。（1）Ⅰ型：完全無(wú)癥狀性心肌缺血。（3）Ⅲ型：心絞痛同時(shí)伴有無(wú)癥狀性心肌缺血。2. 藥物治療：參照慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。心肌橋【概述】心肌橋是一種先天性異常，一段冠狀動(dòng)脈(通常為前降支)走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維稱為心肌橋。由于心肌橋的存在，導(dǎo)致心肌橋近端的收縮期前向血流逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致該處血管內(nèi)膜損傷，易有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。【臨床表現(xiàn)】1． 很多患者可沒(méi)有或無(wú)明顯臨床癥狀。3． 胸痛時(shí)硝酸甘油療效欠佳，甚至加重癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1．冠狀動(dòng)脈造影 主要根據(jù)該節(jié)段收縮期血管腔被擠壓、舒張壓又恢復(fù)正常的“擠奶現(xiàn)象”。 壓力曲線在舒張期的“指尖樣”征象有診斷價(jià)值。（2） 鈣離子通道阻滯劑用于β受體阻滯劑有禁忌或合并冠狀動(dòng)脈痙攣者。（4） 應(yīng)避免使用硝酸酯類(lèi)藥物。4. 手術(shù)治療：主要有心肌松懈術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。常見(jiàn)的原因?yàn)镚raves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能性腺瘤、垂體分泌TSH腫瘤等?！九R床表現(xiàn)】（一） 高代謝與高交感神經(jīng)興奮癥候群畏熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增加。（二） 甲狀腺體征常呈彌漫性，對(duì)稱性腫大，質(zhì)地呈輕度或中度硬，有時(shí)可觸及震顫，可聞及血管雜音。（三）Graves病可伴浸潤(rùn)性或非浸潤(rùn)性突眼，浸潤(rùn)性者可有畏、流淚、復(fù)視、眼球明顯突出、眼瞼和球結(jié)膜充血、水腫、眼球活動(dòng)障礙、角膜潰瘍、失明等；非浸潤(rùn)性突眼者僅有交感神經(jīng)興奮所致的上眼瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神等。2． 甲狀腺?gòu)浡阅[大。甲狀腺刺激抗體（TSAb）陽(yáng)性或TSH受體抗體（TRAb）陽(yáng)性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥（Graves?。?。少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）增高，可診斷為T(mén)3型甲亢。131碘攝取率：24小時(shí)攝取率增加，攝取高峰提前。后者尚具有抑制T4在外周組織轉(zhuǎn)換為T(mén)3的作用?？刂破诩s為1~3個(gè)月不等，使用劑量按病情輕重酌定，丙基硫氧嘧啶（PTU）約為150~600mg/d（他巴唑15~10mg/d），分3次口服；減量期約為2~4個(gè)月，每個(gè)月減量100mg/d，最后減至維持量50~100mg/d（他巴唑5~10mg/d）；維持期持續(xù)1年或更長(zhǎng)?？刂破诤蜏p量期應(yīng)當(dāng)每4周隨訪一次，根據(jù)臨床癥狀和血清TSH、FT4水平調(diào)整ATD的劑量，防止藥物性甲減的發(fā)生。對(duì)于突眼嚴(yán)重的患者也應(yīng)當(dāng)加用左旋甲狀腺素，預(yù)防突眼加重。用藥期間要定期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞數(shù)目，癥狀控制期每周一次，減量期每2~4周一次。在早期，心率過(guò)快可酌用普萘洛爾（心得安）10~20mg,3次/日，待癥狀好轉(zhuǎn)后停用。放射碘治療的劑量通常按每克甲狀腺組織給131碘70~100微居里（uCi）。甲狀腺24小時(shí)攝碘率）。 本治療方法的主要并發(fā)癥時(shí)是甲狀腺功能減退癥。所以放射碘治療后要定期復(fù)查甲狀腺功能。（四） 手術(shù)治療ATD藥物無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，不愿繼續(xù)服藥者但又不伴有嚴(yán)重突眼、心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾患者和妊娠早（頭3個(gè)月）、晚（后3個(gè)月）期者，可采用甲狀腺次全切除術(shù)治療。甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%左右?！驹\斷要點(diǎn)】（一） 甲亢病史患者原有甲亢病史，往往未獲有效控制。（二） 臨床表現(xiàn)體溫升高，先中度熱后高熱，可達(dá)40℃或更高。死因常為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫或嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂等。2. 各種原發(fā)誘因所具有的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。一旦發(fā)生，則需積極搶救。一旦確診，應(yīng)盡快進(jìn)行。首次劑量600mg，口服或經(jīng)胃管注入。繼用PTU(或MTU)200mg或MMI20mg,3次/日，口服。（二） 復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺激素得釋放。~%葡萄糖鹽水中，靜滴12~24h，以后視病情逐漸減量，一般使用3~7天后停藥。（三） β受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素兩者均可抑制外周組織中的T4向T3轉(zhuǎn)化和明顯緩解癥狀。（四） 血液透析、腹膜透析或血漿置換如上述常規(guī)治療效果仍不滿意時(shí)，可酌情選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血中甲狀腺激素得濃度。（六） 對(duì)癥治療包括供氧，防止感染，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)可用中樞性解熱藥，如對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。腦出血【概述】腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，故稱為自發(fā)性腦出血；高血壓性小動(dòng)脈硬化和破裂是本病最常見(jiàn)的原因，其次為腦淀粉樣血管病。自發(fā)性腦出血的出血部位以殼核最多見(jiàn)，其次為丘腦、尾狀核、半球白質(zhì)、腦葉、腦橋、小腦和腦室。個(gè)別患者因繼續(xù)出血和血腫擴(kuò)大，臨床癥狀進(jìn)行性加重，持續(xù)時(shí)間6~12小時(shí)。意識(shí)障礙的程度是判斷病情輕重和預(yù)后的重要指標(biāo)。腦葉和小腦出血頭痛最重，少量出血可以無(wú)頭痛。4． 血壓增高是腦出血常見(jiàn)的原因與伴發(fā)病。5． 腦出血者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作。（二）局灶癥狀和體征局灶癥狀與血腫的部位相關(guān)，但定位診斷的準(zhǔn)確性不如神經(jīng)影像結(jié)果。多為外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂所致。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，為對(duì)側(cè)輕偏癱或偏癱、感覺(jué)障礙和偏盲。2．丘腦出血 丘腦出血若出血體積較大，按血腫擴(kuò)展的方向不同而出現(xiàn)不同的臨床綜合征：向外擴(kuò)張侵及內(nèi)囊，向內(nèi)破入腦室，向下侵及下丘腦和中腦背側(cè)，以及向上擴(kuò)張侵及頂葉白質(zhì)，因而出現(xiàn)各自相應(yīng)的癥狀和體征。若血腫直徑小于2cm，局限于丘腦本身時(shí)，因血腫在丘腦內(nèi)的的定位而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)：①前外側(cè)型：輕度的前額葉癥狀、輕度的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。③正中型：急性期出現(xiàn)意識(shí)障礙，急性期過(guò)后伴隨以前額葉征，如主動(dòng)性降低和注意力及記憶力障礙。3．尾狀核出血 尾狀核區(qū)出血多見(jiàn)于尾狀核頭部，極易破如腦室，所以最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病的頭痛、嘔吐、頸僵直等腦膜刺激征，并伴有一定程度的意識(shí)障礙、短暫性近記憶力障礙，臨床上難與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。偶可見(jiàn)同側(cè)Horner綜合征，這些癥狀于出血向下和向外擴(kuò)延時(shí)多見(jiàn)。4．腦葉出血（lobar hemorrhage） 是指皮質(zhì)下白質(zhì)出血。腦葉出血的臨床表現(xiàn)常和血栓栓塞性腦梗死難以區(qū)分。（2）頂葉出血：可造成對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)缺失和對(duì)側(cè)視野忽略，也可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲，輕微的偏癱和疾病感缺失。可出現(xiàn)血腫側(cè)耳前和耳周為主的頭痛，偶可出現(xiàn)激越性譫妄。血腫潑及左顳頂區(qū)可造成傳導(dǎo)性失語(yǔ)或完全性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球出血可有意識(shí)模糊和認(rèn)知障礙。 5．腦橋出血 是腦干出血最高發(fā)的部位，是基底動(dòng)脈的旁正中支破裂所致。腦橋少量出血癥狀較輕，臨床上較易與腔隙性梗死混淆。表現(xiàn)為深度昏迷，呼吸異常，高熱，四肢癱瘓，去大腦強(qiáng)直，瞳孔可縮小至針尖樣，但對(duì)光反射良好，可有凝視麻痹、雙側(cè)椎體束征。（2）半側(cè)腦橋綜合征 （20%）：出血累及單側(cè)腦橋基底部和頂蓋部，臨床表現(xiàn)為輕偏癱，無(wú)意識(shí)障礙，眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，單側(cè)角膜反射消失，構(gòu)音障礙，周?chē)嫔窠?jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺(jué)減退。 （3）背外側(cè)頂蓋綜合征（20%）：臨床表現(xiàn)為凝視麻痹或同側(cè)展神經(jīng)麻痹(或二者皆有)，眼球偏斜，單側(cè)角膜反射消失，單側(cè)面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺(jué)減退，構(gòu)音障礙。多存活，神經(jīng)功能缺損可獲得相當(dāng)程度的恢復(fù)。6．小腦出血 發(fā)病可成急性、亞急性或慢性，臨床表現(xiàn)因定位、血腫大小、血腫擴(kuò)延、腦干受累、出血破入第四腦室與否，以及有無(wú)腦積水等多種因素而變化很大。急性小腦出血的臨床表現(xiàn)為突然枕或額葉頭痛，頭昏、眩暈、惡心、反復(fù)嘔吐，不能站立和行走。水平眼球震顫、面肌無(wú)力常見(jiàn)。大量出血時(shí)，血腫壓迫第四腦室和大腦導(dǎo)水管造成急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓急性升高，可導(dǎo)致腦疝和死亡，應(yīng)緊急處理。頭顱CT可見(jiàn)各腦室系統(tǒng)充滿血液。（二） 影像學(xué)檢查 頭顱CT可見(jiàn)出血改變。病情需要和有條件時(shí)可作MRI檢查。（三） 輔助檢查1． CT檢查能診斷。顱內(nèi)壓增高、腦干受壓者禁忌腰椎穿刺。【治療方案及原則】（一） 一般治療臥床休息2~4周，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便通暢，預(yù)防和及時(shí)治療壓瘡（褥瘡）、泌尿道和呼吸道感染等。對(duì)血壓高的處理應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)參照患者原來(lái)有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓高、年齡、發(fā)病時(shí)間、原發(fā)疾病與和合并疾病具體確定。處理時(shí)，過(guò)高血壓有可能使破裂的小動(dòng)脈繼續(xù)出血或再大出血和血腫擴(kuò)大；而過(guò)低的血壓又會(huì)使腦灌注壓降低和加重腦損害，應(yīng)權(quán)衡利弊審慎處理。血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)地降血壓治療，使血壓維持在高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170~200mmHg或舒張壓100~110mmHg，