【正文】 然有效但反復(fù)發(fā)作，而且癥狀比較嚴(yán)重，影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。對(duì)于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無(wú)效或加重則手術(shù)治療。4)交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響患者生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且證實(shí)為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。(2)手術(shù)方式：目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。其手術(shù)指征為：①無(wú)椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無(wú)效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術(shù)切除范圍可根據(jù)：①神經(jīng)根損害的節(jié)段；②CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來(lái)決定。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時(shí)盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。頸椎管狹窄癥【概述】 在發(fā)育性頸椎管狹窄的基礎(chǔ)上，繼發(fā)退行性改變、創(chuàng)傷或其他累及頸椎管周壁結(jié)構(gòu)的傷病產(chǎn)生的骨性或纖維性增生，造成一個(gè)或多個(gè)頸椎平面管腔的狹窄，導(dǎo)致脊髓壓迫而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，稱為頸椎管狹窄癥。(2)無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。(1)X線診斷1)側(cè)位X線平片測(cè)量法：標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位片可以清晰的顯示椎管矢狀徑的前后界限。側(cè)位平片用來(lái)測(cè)量椎管中矢狀徑。這一徑線不受椎體后緣骨刺大小的影響，也稱其為發(fā)育徑。2)比值法：測(cè)量椎體中矢狀徑a及椎管中矢狀徑b，用b/a表達(dá)椎管中矢狀徑大小，可以避免上訴因素的影響。(2)脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻。診斷步驟： 中老年緩慢起病的四肢麻木、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。 初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)，CT常提示骨性椎管管道變?。籑RI則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔的消失，脊髓受壓變形及髓內(nèi)改變；脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻。不宜做推拿、旋頸等的按摩。若單節(jié)段狹窄可作前路椎體次全切除減壓術(shù)。本病多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎。可有胸背部疼痛、踩棉花感及胸腹部束帶感。少數(shù)患者可出現(xiàn)假性腰椎根性綜合征，表現(xiàn)為腰腿疼痛，疼痛常為雙側(cè)，可放射至臀部及下肢，易誤診為腰椎椎管狹窄癥。大多數(shù)胸椎椎管狹窄癥表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征，查體可發(fā)現(xiàn)受損部位以下皮膚感覺(jué)減退或消失，雙下肢肌力不同程度地減弱，肌張力增高，膝、跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射及提睪反射減弱或消失，病理征陽(yáng)性，可有髕陣攣或踝陣攣。還有少數(shù)患者可存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損的體征。在確立了脊髓損害的可能部位后，通過(guò)影像學(xué)檢查多可做出正確診斷。MRI可清楚地顯示壓迫脊髓的病因、脊髓受壓的程度及脊髓損害情況。但是MRI對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的顯示尚有不足之處，因此，對(duì)確定有胸椎椎管狹窄癥逆行手術(shù)治療、需要進(jìn)一步了解椎管狹窄的更詳細(xì)情況時(shí)，可在MRI檢查基礎(chǔ)上，對(duì)壓迫部位再加做CT平掃、如因受條件限制，也可先行脊髓造影，根據(jù)造影所見再確定CT檢查的部位。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現(xiàn)為上肢輕、下肢重的癥狀特點(diǎn)，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。【治療】 胸椎椎管狹窄癥以壓迫神經(jīng)根為主時(shí)，主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，非手術(shù)治療即可。腰椎間盤突出癥【概述】 腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可兩者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確誘因。如為L(zhǎng)L4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。 椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。 LL5突出(L4神經(jīng)根受壓)時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退；LL5突出(L5神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退，伸拇及第2趾肌力常有減退；LS1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部?！据o助檢查】 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加拍左、右斜位片。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)合、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。主要的癥狀和體征是：(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)在LL5或LS1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射痛；(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失?！捐b別診斷】 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布?？捎邢蛲瑐?cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。對(duì)于鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。騎自行車可無(wú)癥狀。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特的診斷價(jià)值。X線平片可見椎體溶骨性破壞。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻?！局委煛?臥硬板床休息，輔以理療和按摩，常可緩解或治愈。(2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。(4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者。腰椎椎管狹窄癥【概述】 腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。(3)間歇性跛行。 腰部過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性為重要體征，脊柱后伸受限，過(guò)伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。(1)X線平片：見腰骶弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。診斷步驟： 多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。 根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線.、CT或MRI掃描陽(yáng)性結(jié)果確定診斷。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù)目的是減輕癥狀而非治愈。(3)骨融合問(wèn)題：下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：1)伴退行性變形椎體滑脫。是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①?gòu)澢娜犴g性。3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。2)2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除。4)動(dòng)力位X線片示：椎體滑移超過(guò)4mm，上、下終板成角大于10176?？傊瑢?duì)腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭(zhēng)議，目前傾向于減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù)方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對(duì)脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動(dòng)范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。好發(fā)于中年男性，以LL5最多，其次為L(zhǎng)S1。 可見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯降低。(1)X線檢查：腰椎不穩(wěn)定在靜態(tài)正位X線上沒(méi)有特殊征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列異常被用來(lái)作為其診斷依據(jù)。；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關(guān)節(jié)對(duì)稱性消失；④下關(guān)節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)大于8176。診斷步驟： 雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位改變或勞累后加重。腰部前屈動(dòng)態(tài)過(guò)程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動(dòng)，或活動(dòng)突然停止?！局委煛?腰椎退變性不穩(wěn)定的非手術(shù)治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉鍛煉等，與其他腰痛的非手術(shù)治療類似。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必須有明確的指征，即通過(guò)不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術(shù)。由于崩裂原因不同年齡段都有發(fā)生。腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。 斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側(cè)位片能看到滑脫程度，負(fù)重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。以L5椎體滑脫為例：(1)S1平面之前緣，畫一垂直線，該線應(yīng)通過(guò)L5椎體之前下緣。(2)疑有L5向前滑脫時(shí)，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。且在L4下緣以下，如兩線平行其距離不大于3mm(Ullmann線)。(3)將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時(shí)L5椎體與S1椎體后緣，形成一條連續(xù)弧線。診斷步驟，間歇性鈍痛，腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛?！局委煛?腰椎峽部斷裂和滑脫的治療方法很多，至今仍存在爭(zhēng)論。 對(duì)于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I~II度滑脫或病程較短者，宜首選非手術(shù)療法，包括休息、理療、非甾體類抗炎藥、腰背肌鍛煉和腰圍保護(hù)。 手術(shù)治療目的是解除疼痛，矯正畸形，緩解或消除神經(jīng)壓迫，加強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性。(2)進(jìn)行性滑脫且滑脫超過(guò)40%，并處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年。(4)腰骶部后凸＞25176。(5)馬尾綜合征必須復(fù)位恢復(fù)椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經(jīng)。椎間盤炎【概述】 椎間盤炎是指由各種病原體引起的椎間盤感染。(2)小兒發(fā)病常訴背部疼痛或腹痛，拒絕行走或跛行，一般情況差，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，脊柱活動(dòng)受限。手術(shù)節(jié)段疼痛明顯，變動(dòng)體位時(shí)加劇，難以忍受?；颊呱窠?jīng)根刺激體征缺如或較輕。但骨掃描陽(yáng)性者則無(wú)必要行MRI檢查。也可以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。診斷步驟 在兒童或手術(shù)后發(fā)生的背部劇痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，局部腫脹、叩痛明顯，活動(dòng)受限，拾物試驗(yàn)(+)。【治療】：對(duì)小兒患者可石膏制動(dòng)，以促進(jìn)炎癥局限與消退。可根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支產(chǎn)生的癥狀。(2)腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛?；颊邿o(wú)神經(jīng)根受累的癥狀與體征。 腰前屈受限明顯，第三腰椎橫突肥大，局部有固定壓痛點(diǎn)，瘦弱者局部可觸到硬結(jié)，有些患者表現(xiàn)臀肌、內(nèi)收肌痙攣或觸到索條狀肌攣縮。診斷步驟 腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛。 初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)及L3橫突局部封閉可緩解或減輕癥狀。癥狀重、有明顯神經(jīng)卡壓征表現(xiàn)且經(jīng)保守治療無(wú)效者，可手術(shù)將橫突部位攣縮的筋膜、肌腱切斷，松解神經(jīng)血管束的卡壓。~80%?！局委熢瓌t】 首先根據(jù)Mehta標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定脊柱側(cè)凸的預(yù)后，然后選擇正確的治療方法。及RVAD小于20176。如果側(cè)彎自行消退，可以每1至2年隨診一次；如果側(cè)彎進(jìn)展，則需進(jìn)行詳細(xì)的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以除外其他病因，這些患者必須隨診至發(fā)育成熟，以防止青春期生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)側(cè)彎復(fù)發(fā)、加重。~35176。提示側(cè)彎進(jìn)展的可能性大。~10176。(2)進(jìn)展型嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸：可應(yīng)用石膏矯形固定，然后應(yīng)用支具維持矯形。：觀察，每6~8個(gè)月隨診一次即可。~25176。隨訪6個(gè)月，如果側(cè)彎進(jìn)展超過(guò)5176。(3)側(cè)彎大于25176。由于大于25176。小于6歲的少兒型脊柱側(cè)凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。應(yīng)放棄支具治療。首先應(yīng)考慮脊柱生長(zhǎng)潛能。應(yīng)嚴(yán)密觀察，如每年進(jìn)展＞5176。應(yīng)行支具治療。~40176。且角度＞40176。(3)Cobb角40176。的脊柱側(cè)凸：由于側(cè)彎大于40176。對(duì)于發(fā)育成熟的患者，如果側(cè)彎發(fā)展并大于50176。(4)Cobb角大于50176?！局委煛?包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具、但最主要和最可靠的方法是支具治療。矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后路矯形。手術(shù)入路、矯形融合范圍選擇根據(jù)具體病