【正文】 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l約》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等一系列法律法規(guī)的頒布實(shí)施又為《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫賦予了新的內(nèi)容?！杜R床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫和面世旨在對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。由于編寫時(shí)間有限，問題和不足在所難免，希望各級(jí)衛(wèi)生管理部門和廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2022 年版）》在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給我們，以便再版時(shí)修訂，讓該書籍能夠更好的指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)我院醫(yī)療工作的更快更好發(fā)展。感知覺障礙：包括偏身感覺障礙、一側(cè)偏盲和感知覺障礙；實(shí)體感缺失；失認(rèn)癥；失用癥等。吞咽障礙：屬于功能性吞咽障礙或神經(jīng)性吞咽障礙。 2)假性延. . . . .學(xué)習(xí)參考髓（球）麻痹：為雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。 4 項(xiàng) 指 令 ： 握 拳 、 伸 掌 ； 睜 眼 、 I 級(jí) 上 肢 與 軀 干 夾 角 ≤45176。 4. . . . .學(xué)習(xí)參考輕癱，可動(dòng) 1 I 級(jí) 水 平 移 動(dòng) ， 不 能 抬 高 5全癱 2 0 6四、語言 八、步行能力正常 0 正常行走 0交談?dòng)幸欢ɡщy，需借助表情動(dòng)作表 2 獨(dú)立行走 5m 以上，跛行 1達(dá)；或流利但不易聽權(quán)，錯(cuò)語多 獨(dú)立行走，需拐杖 2可簡單交流，但復(fù)述困難，語言多迂 5 他人扶持下可以行走 3回，有命名障礙 能自己站立，不能走 4詞不達(dá)意 6 坐不需支持，但不能站立 5 臥床 6運(yùn)動(dòng)功能：包括以下幾個(gè)方面，可根據(jù)患者身體情況加以選擇。步行能力：主要通過臨床觀察患者在步態(tài)周期中不同時(shí)相的表現(xiàn)進(jìn)行分析，也可以用“站起走”計(jì)時(shí)測試、6min 或 lOmin 步行測試評(píng)定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。. . . . .學(xué)習(xí)參考失語癥：可用漢語失語癥檢查法、波士頓失語癥檢查法或西方失語癥檢查法評(píng)定構(gòu)音障礙：一般采用弗朗蔡構(gòu)音器官功能性檢查法評(píng)定。 SF36(中文版)。前臂可旋前旋后；肘伸直肩可屈90176。Ⅴ 出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立的分離運(yùn)動(dòng)活動(dòng)：肘伸直，肩外展90176?？勺髑驙詈蛨A柱狀抓握；手指同時(shí)伸展，但不能單獨(dú)伸展 。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（體溫38176。具體包括：改善功能，最大限度地恢復(fù)或改善患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的日常生活活動(dòng)能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會(huì)。循序漸進(jìn)：治療項(xiàng)目由少到多，治療時(shí)間逐漸增加，治療強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動(dòng)參與逐漸增多。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病 5?6h 內(nèi)可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和 α 受體阻斷劑等降壓藥。有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。預(yù)防并發(fā)癥：可采取定時(shí)翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來預(yù)防壓瘡；保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染；經(jīng)?；顒?dòng)肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成等。（2）恢復(fù)期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，即可進(jìn)行功能訓(xùn) 練，恢復(fù)期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練根據(jù)正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，由簡到繁，由易到難的順序進(jìn)行，從翻身—坐—坐位平衡—雙膝立位平衡—單膝立位平衡— 坐到站—站位平衡—步行的順序循序漸進(jìn)進(jìn)行。意識(shí)清醒的患者可以用健側(cè)手握住患側(cè)手來帶動(dòng)患側(cè)肢體完成主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)；完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運(yùn)動(dòng)來 完成。其他的物理因子治療：①直流電碘離子導(dǎo)人療法：一般采用眼枕或額 枕法，電流強(qiáng)度1?5mA，20min/次，1?2 次/d，10d—個(gè)療程。高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。訓(xùn)練的重點(diǎn)軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動(dòng)、踝背伸控制、伸髖屈膝活動(dòng)以及伸髖屈膝踝背伸的控制。步態(tài)訓(xùn)練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上、下樓梯訓(xùn)練。①上肢功能的訓(xùn)練法包括肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。言語治療：包括失語癥和構(gòu)音障礙的治療。④家庭治療：由治療師設(shè)計(jì)治療方案，指 導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行治療，定期復(fù)查。（3）后遺癥期：發(fā)病 2 年以后進(jìn)入后遺癥期。對(duì)有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會(huì)。（4）其他癥狀的處理面肌運(yùn)動(dòng)障礙：中樞性面癱是一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損的病損，對(duì)側(cè)眼眶以下的面肌癱瘓，一般. . . . .學(xué)習(xí)參考經(jīng)過面肌按摩、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電療法或針灸等處理可望得到恢復(fù)。嚴(yán)重者鼻飼管進(jìn)食。主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省嬄?、頭部直接暴力傷等。根據(jù)腦外傷的病理機(jī)制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。【診斷要點(diǎn)】 有明確的頭顱或全身復(fù)合傷病史，對(duì)嗜睡或昏迷患者應(yīng)注意詢問可靠證人。外傷后先有短暫意識(shí)障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時(shí)有顱內(nèi)壓升高，腦穿刺液呈血性。（4）去腦僵直。MR1 檢查：對(duì)慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較 CT 有著明顯的優(yōu)越性。神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查對(duì)腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測、了解腦的恢復(fù)情況的參數(shù)。臨床上根據(jù) GCS 計(jì)分和昏迷時(shí)間長短將腦外傷的嚴(yán)重程度分為：①輕度：13?15 分，昏迷時(shí)間 20min 以內(nèi)；②中度： 9?12 分，傷后昏迷時(shí)間 20min 至 6h。以上 7 個(gè)條件持續(xù)一個(gè)月以上。75?100 為正常；66?74 為邊緣； 66 為異常。 腦外傷后認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認(rèn)癥、忽略癥、體象障礙、皮層盲和智能障礙等。 與腦血管意外所致運(yùn)動(dòng)障礙相似，評(píng)定方法參照“腦血管意外”部分。C ，癥狀繼續(xù)進(jìn)展的患者，可以延遲開始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療?；杳哉邆?cè)臥，保持呼吸道通暢，注意吸痰，必要時(shí)氣管切開。（2）減輕腦水腫. . . . .學(xué)習(xí)參考脫水：通過滲透性藥物或利尿藥物進(jìn)行脫水治療，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝的發(fā)生。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，以防大量、長期應(yīng)用激素，造成多種副作用。常用藥物有胞磷膽堿、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。（2）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮。 此期為昏迷和無意識(shí)期，康復(fù)主要為對(duì)于有恢復(fù)意識(shí)潛力的患者排除恢復(fù)意. . . . .學(xué)習(xí)參考識(shí)的障礙。電療法、光療法、磁療法、冷療法等：減輕患者的疼痛，促進(jìn)肌肉及運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防和控制感染。（3）言語治療：采取綜合的治療手段，具體包括：視、聽覺的應(yīng)用；多途徑的言語刺激方法；替代方式（手勢、交流板等）；促進(jìn)言語理解、口語表達(dá)；恢復(fù)或改善構(gòu)音功能；提高言語的清晰度、流暢性等。③讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。如用彩色積木拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，如正確后再加大難度進(jìn)行。③失讀：讓患者按自動(dòng)語序，辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，讓患者理解其意義。體像覺訓(xùn)練可采用人體圖形或模型讓患者學(xué)習(xí)人體各個(gè)部分及名稱，再用人體拼圖版讓患者拼配；或可以刺激患者身 體某一部分，讓其說出其名稱；或治療者先說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。運(yùn)動(dòng)失用：如訓(xùn)練患者完成刷牙動(dòng)作，可把刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。最好在上下衣和衣服的左右作上明顯的記號(hào)以引起注意。治療時(shí)要設(shè)法觸動(dòng)其無意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。. . . . .學(xué)習(xí)參考注意力訓(xùn)練：①猜測游戲：取兩個(gè)透明玻璃杯和一個(gè)彈球，在患者注視下，治療師將一杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次，無誤后就改用不透明的杯子，重復(fù)上述過程。如回答無誤，再讓患者指出報(bào)紙中的專欄，如體育、商業(yè)分類廣告等，回答無誤后再訓(xùn)練患者尋找 特殊的消息，可提問兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分結(jié)果、當(dāng)日的氣象預(yù)報(bào)等，回答無誤 后再訓(xùn)練患者尋找一些需要作出決定的消息，如患者想購物，取出購物廣告的 報(bào)紙，讓患者從報(bào)上找出接近其想購物品條件的廣告，再問其是否打算去購買。答案允許多于一個(gè)，必須有共同之處?；颊叱晒r(shí)應(yīng)及時(shí)強(qiáng)化，給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。記憶訓(xùn)練也可以采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、圖形的視覺記憶、聲音的聽覺記憶等訓(xùn)練方法，可以根據(jù)患者情況增加或減輕訓(xùn)練 難度。 TBI 患者經(jīng)過臨床處理和正規(guī)的早期和急性期后的康復(fù)治療后，各種功能已有不同程度改善，大多可回到社區(qū)或家庭。強(qiáng)化作業(yè)治療：利用家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，強(qiáng)化患者自我照料生活的能力；逐步與外界社會(huì)直接接觸。三、小兒腦性癱瘓【概述】小兒腦性癱瘓是指出生前到生后一個(gè)月以內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷。痙攣型腦癱患兒深反射（膝反射、二頭肌反射、跟腱反射等）活躍或亢進(jìn)，有時(shí)還可引出踝陣攣及 Babinski征。（1）嬰兒期出現(xiàn)癥狀（如運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或各種運(yùn)動(dòng)障礙） ；. . . . .學(xué)習(xí)參考（2）除外進(jìn)行性疾?。ㄈ绺鞣N代謝病或變性疾?。┧碌闹袠行园c瘓及正 常小兒一過性發(fā)育落后。（3）神經(jīng)電生理學(xué)檢查：腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位（短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位）測定。表 133 兒童不同年齡階段各種能力發(fā)育綜合評(píng)定（一）身體發(fā)育 頭與軀干控制翻身 坐 爬行和步行 上肢和手部控制看 聽1個(gè)月 頭能部分抬起將手指置于其手中時(shí)有抓握動(dòng)作出現(xiàn)在有大的聲響時(shí)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作或哭鬧2個(gè)月 短時(shí)間保持頭部抬起在有完全支撐時(shí)可坐著雙眼能追蹤近距離物體 3個(gè)月 頭能抬得高 能從俯臥位 需要一些支 喜歡鮮艷的 頭轉(zhuǎn)向聲音. . . . .學(xué)習(xí)參考且保持此體位翻身至仰臥位撐可端坐 色彩/形狀 發(fā)出的地方4個(gè)月 保持頭和肩抬起開始爬行 開始伸手取物 對(duì)媽媽的聲音出現(xiàn)反應(yīng)56個(gè)月 轉(zhuǎn)頭并轉(zhuǎn)移重心能從仰臥位翻身至俯臥位 78個(gè)月 開始不需支撐可端坐能爬行 伸手并抓握物體能識(shí)別不同的面孔喜歡節(jié)律性音樂910個(gè)月 在拉起時(shí)能保持頭抬起游戲時(shí)能輕易地翻身能抓著家具站起來會(huì)將物體從一手放至另一手中雙眼可注視遠(yuǎn)方的物體 1112個(gè)月 不需支撐而端坐得很好理解簡單的指令12個(gè)月2歲 頭可向各個(gè)方向自如地