【正文】 《醫(yī)療事故處理條約》、《侵權責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等一系列法律法規(guī)的頒布實施又為《臨床診療指南與技術操作規(guī)范》的編寫賦予了新的內容?！杜R床診療指南與技術操作規(guī)范》的編寫和面世旨在對臨床醫(yī)務人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學化、規(guī)范化、標準化，使醫(yī)務人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。由于編寫時間有限，問題和不足在所難免，希望各級衛(wèi)生管理部門和廣大臨床醫(yī)務人員對《臨床診療指南與技術操作規(guī)范（2022 年版）》在實施中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給我們，以便再版時修訂，讓該書籍能夠更好的指導臨床工作，促進我院醫(yī)療工作的更快更好發(fā)展。感知覺障礙：包括偏身感覺障礙、一側偏盲和感知覺障礙；實體感缺失；失認癥；失用癥等。吞咽障礙：屬于功能性吞咽障礙或神經性吞咽障礙。 2)假性延. . . . .學習參考髓（球）麻痹：為雙側運動皮質及其發(fā)出的皮質腦干束受損引起，屬于上運動神經元病變。 4 項 指 令 ： 握 拳 、 伸 掌 ； 睜 眼 、 I 級 上 肢 與 軀 干 夾 角 ≤45176。 4. . . . .學習參考輕癱，可動 1 I 級 水 平 移 動 ， 不 能 抬 高 5全癱 2 0 6四、語言 八、步行能力正常 0 正常行走 0交談有一定困難，需借助表情動作表 2 獨立行走 5m 以上，跛行 1達；或流利但不易聽權，錯語多 獨立行走，需拐杖 2可簡單交流，但復述困難，語言多迂 5 他人扶持下可以行走 3回，有命名障礙 能自己站立，不能走 4詞不達意 6 坐不需支持，但不能站立 5 臥床 6運動功能：包括以下幾個方面，可根據(jù)患者身體情況加以選擇。步行能力：主要通過臨床觀察患者在步態(tài)周期中不同時相的表現(xiàn)進行分析，也可以用“站起走”計時測試、6min 或 lOmin 步行測試評定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。. . . . .學習參考失語癥：可用漢語失語癥檢查法、波士頓失語癥檢查法或西方失語癥檢查法評定構音障礙：一般采用弗朗蔡構音器官功能性檢查法評定。 SF36(中文版)。前臂可旋前旋后；肘伸直肩可屈90176。Ⅴ 出現(xiàn)相對獨立的分離運動活動：肘伸直，肩外展90176?？勺髑驙詈蛨A柱狀抓握；手指同時伸展，但不能單獨伸展 。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（體溫38176。具體包括：改善功能，最大限度地恢復或改善患者的運動、認知、言語等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復或改善患者的日常生活活動能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活質量，使患者重返社會。循序漸進：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。（1）腦缺血的治療溶栓治療：發(fā)病 5?6h 內可以選用尿激酶或其他溶栓藥物靜脈給藥。（2）腦出血的治療降低血壓：可選擇血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)和 α 受體阻斷劑等降壓藥。有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。預防并發(fā)癥：可采取定時翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來預防壓瘡；保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染；經?；顒又w，預防深靜脈血栓形成等。（2）恢復期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，即可進行功能訓 練，恢復期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改善期。運動控制的訓練根據(jù)正常的運動發(fā)育規(guī)律，由簡到繁，由易到難的順序進行，從翻身—坐—坐位平衡—雙膝立位平衡—單膝立位平衡— 坐到站—站位平衡—步行的順序循序漸進進行。意識清醒的患者可以用健側手握住患側手來帶動患側肢體完成主動輔助運動；完成主動運動時應避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運動來 完成。其他的物理因子治療：①直流電碘離子導人療法：一般采用眼枕或額 枕法，電流強度1?5mA，20min/次，1?2 次/d，10d—個療程。高壓氧治療：病情穩(wěn)定后，無高壓氧治療禁忌癥者，可行高壓氧艙治療。訓練的重點軀干是屈伸和旋轉功能，上肢是肩胛帶和肩關節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背伸控制、伸髖屈膝活動以及伸髖屈膝踝背伸的控制。步態(tài)訓練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行杠內行走、室內、室外行走、上、下樓梯訓練。①上肢功能的訓練法包括肩、肘關節(jié)活動的控制，前臂旋前旋后的訓練，手的精細動作和協(xié)調性、靈巧性訓練。言語治療：包括失語癥和構音障礙的治療。④家庭治療：由治療師設計治療方案，指 導家屬對患者進行治療，定期復查。（3）后遺癥期：發(fā)病 2 年以后進入后遺癥期。對有工作潛力的、尚未退休的患者，酌情進行職業(yè)康復訓練，使患者盡可能回歸社會。（4）其他癥狀的處理面肌運動障礙：中樞性面癱是一側皮質腦干束受損的病損，對側眼眶以下的面肌癱瘓，一般. . . . .學習參考經過面肌按摩、主動運動訓練、電療法或針灸等處理可望得到恢復。嚴重者鼻飼管進食。主要致傷原因為交通事故、墜落、頭部直接暴力傷等。根據(jù)腦外傷的病理機制可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。【診斷要點】 有明確的頭顱或全身復合傷病史，對嗜睡或昏迷患者應注意詢問可靠證人。外傷后先有短暫意識障礙，以后清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為硬膜外血腫，同時有顱內壓升高，腦穿刺液呈血性。（4）去腦僵直。MR1 檢查：對慢性硬腦膜下血腫及臨近中線部位的病變較 CT 有著明顯的優(yōu)越性。神經電生理檢查：腦電圖檢查對腦挫裂傷、腦水腫、顱內血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義，并可作為監(jiān)測、了解腦的恢復情況的參數(shù)。臨床上根據(jù) GCS 計分和昏迷時間長短將腦外傷的嚴重程度分為：①輕度：13?15 分，昏迷時間 20min 以內；②中度： 9?12 分，傷后昏迷時間 20min 至 6h。以上 7 個條件持續(xù)一個月以上。75?100 為正常；66?74 為邊緣； 66 為異常。 腦外傷后認知功能障礙包括意識改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認癥、忽略癥、體象障礙、皮層盲和智能障礙等。 與腦血管意外所致運動障礙相似，評定方法參照“腦血管意外”部分。C ，癥狀繼續(xù)進展的患者，可以延遲開始康復或暫?？祻椭委?。昏迷者側臥，保持呼吸道通暢，注意吸痰，必要時氣管切開。（2）減輕腦水腫. . . . .學習參考脫水：通過滲透性藥物或利尿藥物進行脫水治療，以減輕腦水腫、降低顱內壓、防止腦疝的發(fā)生。但應嚴格掌握指征，以防大量、長期應用激素，造成多種副作用。常用藥物有胞磷膽堿、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。（2）維持關節(jié)活動范圍：維持和增加關節(jié)活動范圍，防止關節(jié)攣縮。 此期為昏迷和無意識期，康復主要為對于有恢復意識潛力的患者排除恢復意. . . . .學習參考識的障礙。電療法、光療法、磁療法、冷療法等：減輕患者的疼痛，促進肌肉及運動功能，預防和控制感染。（3）言語治療：采取綜合的治療手段，具體包括：視、聽覺的應用；多途徑的言語刺激方法；替代方式（手勢、交流板等）；促進言語理解、口語表達；恢復或改善構音功能；提高言語的清晰度、流暢性等。③讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。如用彩色積木拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，如正確后再加大難度進行。③失讀：讓患者按自動語序，辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，讓患者理解其意義。體像覺訓練可采用人體圖形或模型讓患者學習人體各個部分及名稱，再用人體拼圖版讓患者拼配；或可以刺激患者身 體某一部分，讓其說出其名稱；或治療者先說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。運動失用：如訓練患者完成刷牙動作，可把刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。最好在上下衣和衣服的左右作上明顯的記號以引起注意。治療時要設法觸動其無意識的自發(fā)運動。. . . . .學習參考注意力訓練：①猜測游戲：取兩個透明玻璃杯和一個彈球，在患者注視下，治療師將一杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反復數(shù)次，無誤后就改用不透明的杯子，重復上述過程。如回答無誤，再讓患者指出報紙中的專欄，如體育、商業(yè)分類廣告等，回答無誤后再訓練患者尋找 特殊的消息，可提問兩個球隊比賽的比分結果、當日的氣象預報等，回答無誤 后再訓練患者尋找一些需要作出決定的消息，如患者想購物，取出購物廣告的 報紙，讓患者從報上找出接近其想購物品條件的廣告，再問其是否打算去購買。答案允許多于一個，必須有共同之處。患者成功時應及時強化，給予鼓勵，增強信心。記憶訓練也可以采用計算機輔助技術、圖形的視覺記憶、聲音的聽覺記憶等訓練方法，可以根據(jù)患者情況增加或減輕訓練 難度。 TBI 患者經過臨床處理和正規(guī)的早期和急性期后的康復治療后，各種功能已有不同程度改善，大多可回到社區(qū)或家庭。強化作業(yè)治療：利用家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強日常生活活動能力的訓練，強化患者自我照料生活的能力；逐步與外界社會直接接觸。三、小兒腦性癱瘓【概述】小兒腦性癱瘓是指出生前到生后一個月以內各種原因所致的非進行性腦損傷。痙攣型腦癱患兒深反射（膝反射、二頭肌反射、跟腱反射等）活躍或亢進，有時還可引出踝陣攣及 Babinski征。（1）嬰兒期出現(xiàn)癥狀（如運動發(fā)育落后或各種運動障礙） ；. . . . .學習參考（2）除外進行性疾病（如各種代謝病或變性疾?。┧碌闹袠行园c瘓及正 常小兒一過性發(fā)育落后。（3）神經電生理學檢查：腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位（短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位）測定。表 133 兒童不同年齡階段各種能力發(fā)育綜合評定（一）身體發(fā)育 頭與軀干控制翻身 坐 爬行和步行 上肢和手部控制看 聽1個月 頭能部分抬起將手指置于其手中時有抓握動作出現(xiàn)在有大的聲響時會出現(xiàn)動作或哭鬧2個月 短時間保持頭部抬起在有完全支撐時可坐著雙眼能追蹤近距離物體 3個月 頭能抬得高 能從俯臥位 需要一些支 喜歡鮮艷的 頭轉向聲音. . . . .學習參考且保持此體位翻身至仰臥位撐可端坐 色彩/形狀 發(fā)出的地方4個月 保持頭和肩抬起開始爬行 開始伸手取物 對媽媽的聲音出現(xiàn)反應56個月 轉頭并轉移重心能從仰臥位翻身至俯臥位 78個月 開始不需支撐可端坐能爬行 伸手并抓握物體能識別不同的面孔喜歡節(jié)律性音樂910個月 在拉起時能保持頭抬起游戲時能輕易地翻身能抓著家具站起來會將物體從一手放至另一手中雙眼可注視遠方的物體 1112個月 不需支撐而端坐得很好理解簡單的指令12個月2歲 頭可向各個方向自如地