【正文】 局部浸潤麻醉 適應(yīng)癥：需局部止痛、清創(chuàng)治療的患者。 穿刺過程中應(yīng) 注意詢問 患者 有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色，有特殊不適應(yīng)停止操作，對(duì)癥處理 。 操作 完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布， 稍壓迫后用 膠布固定。 穿刺部位常規(guī)消毒， 術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。病人可取平臥位、半坐臥位、側(cè)臥位。 腹腔穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 操作 完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布， 稍壓迫后用 膠布固定 囑病人去枕平臥至少46小時(shí)。 取穿刺點(diǎn)，一般選腰椎 34 間隙（兩髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱交點(diǎn)即第四腰椎的棘突）或選擇腰椎 23 或腰椎 45間隙。 腰椎穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟 悉操作過程并了解其并發(fā)癥。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。 抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布按壓 1～ 3nin，并膠布固定。 術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。 （二）方法 患者反向坐在椅子上，健側(cè)手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側(cè)上肢伸舉過頭頂；或取半側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過頭，以使肋間相對(duì)張開。 如必須使用電灼，應(yīng)注意： ⑴使用非同步心臟起搏 VOO或 VVI； ⑵接地板盡量遠(yuǎn)離發(fā)生器； ⑶縮短每次使用電刀時(shí)間； ⑷盡可能降低電刀的電流強(qiáng)度； ⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間； ⑹心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險(xiǎn)性較大，而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀危性較??； ⑺備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過一周。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為 1%，誤穿刺動(dòng)脈略為常見一些，約 3%。最常見的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。 （三）導(dǎo)管斷裂 因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。心室感知靈敏度值一般為 1~3mV。一般為 40~120 次 /分，通常取 60 次 /分 ~80 次 /分為基本頻率。一般要求起搏閾值應(yīng)小于 1mA（ ），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。 V5— V6的 QRS 形態(tài)可表現(xiàn)為以 S 波為主的寬闊波（圖 3）。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)呈現(xiàn)巨大 P 波，記錄到巨大 QRS 波時(shí)表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示 ST 段呈弓背向上抬高 ~是重要的電極定位指標(biāo)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。 （一 ）術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品。 預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏： 1）單純無癥狀的竇性心動(dòng)過 緩，用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者； 2）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導(dǎo)阻滯； 3) Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯； 4) 可疑隱匿型房室傳導(dǎo)阻滯； 5) 缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能良好者。 5）新出現(xiàn)的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴一度 AVB。 臨時(shí)起搏器的安裝 （一） 適應(yīng)癥 緊 急臨時(shí)心臟起搏： 1）心臟停搏 。 （ 1）可應(yīng)用持續(xù)性加壓沖洗裝置。 （ 5）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。 （ 1）橈動(dòng)脈置管前需要做 ALLen 試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。角，與橈動(dòng)脈 走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈博動(dòng)尖涌出，證明穿剌成功，此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈 10176。 2. 置管方法 以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿剌置管法為例。 禁忌證 相對(duì)禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿剌部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌證。 3. 需低溫或控制性降壓時(shí)。 （ 2） 雙腔帶氣囊鼻腸管操作程序和方法 （四） 注意事項(xiàng) 1. 保持鼻腸管通暢，鼻腸管用于腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，每日喂養(yǎng)畢，需用足量溫開水。由于市售的螺旋型鼻腸管不透 X線，確認(rèn)導(dǎo)管置入空腸可借助 X線透視。 （ 1） 螺旋型鼻空腸管：置入胃腔后，即可向管內(nèi)少量注水以激活導(dǎo)引鋼絲涂層的潤滑材料，便可輕松撤除導(dǎo)引鋼絲，使管道遠(yuǎn)端恢復(fù)螺旋狀，繼續(xù)將管道插入 15～ 20cm，臨時(shí)固定管道使用名受外力牽拉。檢查導(dǎo)管是否通暢。 （二） 禁忌證 同經(jīng)鼻胃管置入術(shù)。 T 型管應(yīng)作為急救常規(guī)裝備而消毒備用。 ，盡可能使頭部后仰，按常規(guī)皮膚消毒，不需局麻，用左手標(biāo)指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的環(huán)甲膜，右手將 6 號(hào)粗針頭在環(huán)甲膜上垂直下剌，通過皮膚、筋膜及環(huán)甲膜，有落空感即擠壓雙側(cè)胸部，發(fā)現(xiàn)有氣體自針頭逸出或用針頭抽吸時(shí)很易抽出氣體時(shí)，即以 T 型管的上臂一端與針頭連接，并通過 T 型管的下臂接氧化瓶而輸氧。對(duì)于氣管插管困難者，可用面罩加壓給氧或口對(duì)口人工呼吸，保證氧供，為進(jìn)一步處理贏得時(shí)間。 （ 3）對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。當(dāng)切口偏低或無名動(dòng)脈位置較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動(dòng)脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。一旦誤入假道，立即拔除導(dǎo)管，保證患者氧供的前提下，按操作步驟重新進(jìn)行，如插入導(dǎo)管有困難應(yīng)行氣管切開術(shù)。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筯膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于胸膜靜脈有關(guān)。非動(dòng)脈性出血可通過油紗條等壓迫止血。出血凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。 ，固定帶固定氣管套管。固定好導(dǎo)絲的位置，避免滑出。 第 2或第 第 3氣管軟骨間隙，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后在穿刺點(diǎn)做一長約 的橫行切口至皮下。 （三） 操作方法及程序 常規(guī)器械及藥品準(zhǔn)備：氧氣、吸引器、面罩、喉鏡、氣管插管、氣管切開包、搶救藥品。 。 4. 實(shí)施機(jī)械通氣。 經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù) 經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)是一新型微創(chuàng)手術(shù)，具有操作方法簡便、創(chuàng)傷性小，慶邊即可開展等特點(diǎn)。 。 轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕至“ OFF”擋，清潔電極板。 通知所有人員脫離病人及床單位。 非同步直流電：成人 200～ 360J；兒童 2J/kg。 （三）操作流程 成人直徑 10cm。 （二）禁忌證 、心臟明顯增大、伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)。 不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。 ，需要每天停用鎮(zhèn)靜藥判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。因此對(duì)人工機(jī)械通氣病人的吸痰管，呼吸要販各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴(yán)格消毒，定期做氣道分泌物病原菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測，是防治獲得性感染的重要措施。 。 。機(jī)械通氣患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，即患者呼吸與呼吸機(jī)不同步，簡稱人 機(jī)對(duì)抗。常見原因主要包括：①氣壓傷的后果；②肺大泡破裂；③創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作。患者脫機(jī)，持續(xù)按壓 STANDBY（開機(jī) /確認(rèn)）鍵 3S 以上，即可停機(jī)。 PEEP 的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，近年主張應(yīng)用恰當(dāng)?shù)?PEEP 來保持肺開放，有些學(xué)者提倡通過 ARDS 患者描繪靜態(tài)或近似靜態(tài)壓力 容積（ PV）曲線，使用高于 PV曲線低拐點(diǎn)＋2cmH20 或 2L/min 。 一般從 ～ 開始，根據(jù)患者的 PaO2的變化漸增加。 。 （ VT）和通氣頻率（ f） :成人預(yù)設(shè)的 VT一般為 5～ 15ml/kg,f 為 15～ 25/min，將 VT和 f一起考慮是合理的，因 VT f=Vmin（每分鐘通氣量）。 （三）操作方法及程序 。 氣囊漏 氣：有助于降低 PaCO2。降低頻率有助于 PaCO2。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣 MAP2～ 4cmH20,之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過 45 H20。該模式 允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV 合用以減輕患者呼吸功。 參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣婁敏度（ ESENS）。 （ 2）同步間歇指令通氣：同步間歇指令通氣（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù) 設(shè)容量（容量控制 SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制 SIMV）的形式送氣。 參數(shù)設(shè)置 容量切換 AC：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形。在 CV 時(shí)可以患者呼吸為學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測。 常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（ PCV）、壓力輔助控制通氣（ PACV）、壓力控制 同步間歇指令通氣（ PCSIMV）、壓力支持通氣（ PSV）等，統(tǒng)稱為壓 力預(yù)設(shè)型通氣（ pressure preset ventilation ,VPV）。 （二） 基本模式 （ 1）“定容”型通氣和“定壓”型通氣 ①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。 ，如呼吸頻率＞ 35～ 40/min 或＜ 6～ 8/min，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（ PEEP）以增加吸氣末肺容積（ EILV）；降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。普通面罩的死腔量大約是250ml,鼻罩約為 150ml，所以在 NPPV 過程中需經(jīng)常監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 。當(dāng)治療壓力較高時(shí)，可采取逐漸降低壓力的方式給患者以適應(yīng)的機(jī)會(huì)，當(dāng)治療礦城力不太高時(shí)，可給予脫離呼吸機(jī)，觀察患者的耐受情況，如果出現(xiàn)病情的反復(fù)，說明患者的呼吸功能尚未完全恢復(fù)，應(yīng)考慮繼續(xù) NPPV治療并尋找可能的原因，或改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。 表 101 雙水平正壓勇氣模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參數(shù) 常有值 ，固定面罩或者鼻罩，盡量面罩或鼻罩的漏氣。 3. 應(yīng)給予患者心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血 氧飽和度等監(jiān)測，并使患者處于半臥位。 （二） 操作訪求及程序 1. 篩選患者。這種模式下，能分別調(diào)節(jié)吸氣末氣道正壓（ IPAP）和呼氣末氣道正壓（ EPAP）。 【呼吸機(jī)模式】 目前臨床上常用的是經(jīng)鼻 /面罩正壓通氣。 4. 呼吸睡眼暫停綜合征。 當(dāng)患者出現(xiàn)較為明顯的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用 NPPV。和有創(chuàng)機(jī)械通氣一樣，無創(chuàng)機(jī)械通氣也通過改善肺勇氣及肺換氣功能、降低呼吸功，對(duì)呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。 【心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)】 ①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓 【嬰幼兒胸外心臟按壓方法】 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方 1橫指。此時(shí)可將定位之手重疊放在另一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬起 (以避免按壓時(shí)損傷肋骨 )。在心臟停止跳 動(dòng)后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時(shí)胸部抬起，說明氣道暢通，口對(duì)口吹氣的操作是正確的。 開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。 使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領(lǐng)及褲帶。 。 心肺復(fù)蘇技術(shù) 當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在 4 至 8 分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持 ,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作 即心肺復(fù)蘇。另外，導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理對(duì)預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)穿刺時(shí)難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做 胸腔減壓。 (1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r(shí)，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前 1~2s 內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。此時(shí)抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會(huì)有困難。~20176。持續(xù)負(fù)壓。~45 。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動(dòng)脈。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜 10176。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤人頸總動(dòng)脈。 1．前路 (1)體位：病人仰臥，頭低位， 右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針 2~3cm 即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。 (2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨 上緣約 處進(jìn)針。插管深度：左側(cè)一般不宜超過