【正文】 （三）注意事項 放腹水時若引流不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變動 體位。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。 危重傷病員穿刺時，一般取平臥位，不宜為穿刺而過于移動體位。 琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。 （二）心肌穿孔 由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為 %。 圖 3 右心室心尖部起搏心電圖 圖 4 右室流出道起搏１２導(dǎo)聯(lián)心電圖 右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。 預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏： 7）電擊除顫或復(fù)律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時，可預(yù)先安裝臨時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。必要時局部用繃帶加壓包扎， 30min 后觀察無出血，可予以解除。 （ 2） 穿剌與置管：①患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲 60176。然后，患者取坐位并上體前傾，反復(fù)做深呼吸 5～ 7 次。 ，以免血液返流入氣管內(nèi)。 （ 1）正確、牢靠固定氣管切開管每日檢查，并及時更換固定膠成或固定帶，氣管切開管固定帶應(yīng)系方結(jié)，固定帶應(yīng)系緊，與頸部的間隙不宜超過兩指。采用平平臥位實施氣管切開，有助于防止空氣栓塞。 此過程應(yīng)注意固定好導(dǎo)絲的位置，避免導(dǎo)絲異位和打折。 6. 已經(jīng)行氣管插管，但需較長時間保留人工氣管或機械通氣治療的患者。 。轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動和撲動首選本法。 ，并且防止人 機對調(diào)的發(fā)生，但是①鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴張和心排出 量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快；②某些肌松藥可引起組胺釋放，誘發(fā)或加得支氣管痙攣或哮喘；③由于應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥后，完全抑制了患者活動，也抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染；④肌松藥對呼吸肌的抑制易導(dǎo)致呼吸肌的廢用和萎縮，引起呼吸機依賴。 ，首先檢查病人及呼吸功能然后再根據(jù)呼吸機提示對各參數(shù)值進行調(diào)整。 。 （ 6）其他模式 應(yīng)用接征：主要用于重癥 ARDS 患者： FiO2＞ 時 PaO2/ FiO2＜ 200 持續(xù)＞ 24h,并且平均氣道壓（ MAP）＞ 20cmH20 （或 PEEP）＞ 15cm H20） ,或氧合指數(shù)＞ 20（氧合指數(shù) =平均氣道壓吸入氧濃度 100/PaO2）。 （ 1）輔助控制通氣：輔助控制通氣（ assistedcontrol ventilation , ACV）是輔助通氣（ AV）和控制通氣（ CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即 CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進行通氣，即 AV。 ，氣道保護能力差。 NPPV 治療時，應(yīng)經(jīng)常巡視觀察，除了解患者的主觀感覺外，還要觀察反應(yīng)，如 意識、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率、心率、發(fā)紺、血氣分析及并發(fā)癥的發(fā)生等，以利于及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。 CPAP 是指呼吸機持續(xù)給予壓力不變的正壓，能更好地增加功能殘氣量，防止肺泡塌陷，改善肺順應(yīng)性并且保持氣乎及肺泡的開放，缺點是不具有同步及控制呼吸的功能，在壓力較高時，患者感覺呼氣阻力大，呼氣困難。 ③心肺復(fù)蘇進行 30 分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮?？趯Ρ侨斯ず粑c口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。 【步驟】 。 2．掌握多種進路，不要片面強調(diào)某 一進路的成功率而進行反復(fù)多次的穿刺。 2．穿刺點選擇 穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方 2~3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè) ~。~40176。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。 一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路 2種。 (3)誤吸：插管時可引起嘔吐和胃內(nèi)容誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭。 3．插管操作不應(yīng)超過 30~40s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復(fù)上述步驟。 3．氣道分泌物豬留 咳嗽反射受損時，便分泌物在大氣道儲留，易導(dǎo)致肺部感染及呼吸道梗阻。 5．喉鏡暴露聲門 操作者站在患者頭端，用左手握喉鏡，從患者口腔右側(cè)插入，將舌頭推向左側(cè)。 1．口腔頌面部外傷。 2．上呼吸道燒傷。喉鏡應(yīng)處于口腔正中，此時可見到懸雍垂 (為暴露聲門的第 1標(biāo)志 )，同時觀察口咽 部。及時建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。 4．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。必要時在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。 1．鎖骨下路 (1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高 15176。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。 角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi) 1/3交界處。 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成 30176。 3．預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。 。 C：即人工循環(huán) 人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。 早期識別與呼叫 早期除顫 完整的心臟驟停后處理 早期 CPR 早期 CPR 有效的高級生命支持 復(fù)蘇后處理 患者轉(zhuǎn)運及監(jiān)測 醫(yī)務(wù)人員 BLS流程 心心 臟臟 停停 止止 后后 監(jiān)監(jiān) 護護 A D B C E 預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩） 移送至 ICU加強監(jiān)護 維持心肺功能及重要器官血流灌注 控制體溫以達到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原 對 ACS及其它可逆因素的辨識與治療 ????? ??????? 無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）是指無需建立人工氣管的正壓通氣，常通過鼻 /面罩等方法連接患者。 BiPAP 則在患者吸氣和呼氣時分別給予不同的壓力，即在呼氣時給予較高的壓力支持，保證足夠的潮氣量，呼氣時壓力下降到設(shè)定的水平，保證氣乎開放和防止肺泡塌陷。 ，病情穩(wěn)定后，可準(zhǔn)備撤離 NPPV。 （上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）。 ACV 又為壓力輔助控制通氣（ PACV）和容量輔助控制通氣（ VACV）。 參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（ MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與 PaO2關(guān)系最為 密切。 （ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 ASV、 SIMV、 BIPAP）。 。 ，同時機械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使腎臟血流灌注減少，可能導(dǎo)致腎功能不全。轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動和撲動血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可選擇本法；轉(zhuǎn)復(fù)室性和室上性心動過速，其他治療無效或伴有顯著血流動力障礙進可應(yīng)用本法。如果仍是室顫或室速，立即充電再次除顫，相同步驟，按200J、 300J、 360J 連續(xù)除顫，一般不超過 3 次。 （二）禁忌證 ，頸部腫塊或解剖畸形。 ，拔降導(dǎo)絲，及時吸盡穿刺處的痰液和血液。 （ 4）償還下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。 （ 2）檢查氣管切開管深度，切開管遠端應(yīng) 距隆突 3～ 4cm，過淺易脫出。 （五）并發(fā)癥 一般無并發(fā)癥 鼻空管管置入術(shù) 一、 徒手操作法鼻空腸管置入術(shù) （一） 適應(yīng)證 為 胃腸十二腸動力正常患者胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)建立通路。再改取右側(cè)臥位，頭低腳高（頭睡于床尾），以 協(xié)助患者吞管至 75cm 標(biāo)記處，即可開放引流管，抽取消化液確認(rèn)導(dǎo)管位置，陏后依靠腸蠕動帶動導(dǎo)管至目標(biāo)腸段。；②摸清橈動脈博動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時可橈動脈博動最強點的遠端用 1%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿剌時引起橈動脈痙攣；③在腕褶痕上方 1cm 處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈 30176。 應(yīng)做好以下幾點。 8）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。 手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。（三）注意事項 穿刺抽液量 以診斷為目的者，一般為 50～ 100ml；以減壓為目 的時，第一次不宜超過 600ml，以后每次不要超過 1000ml。 穿刺過程中患者 如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理 。必須控制放液量及速度，不可過快、過多，一般一次不超過 3000ml，并注意放腹水時逐漸收緊腹帶，以防腹壓驟降。 注意大量放液后，需束以腹帶加壓。 （三）注意事項 嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。囑患者臥床休息。 七 、注意事項 對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意： 搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。需要重新調(diào)整電極。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?(圖 4)。 6)射頻消融手術(shù)后一過性傳導(dǎo)功能異常，影響血流動力學(xué)。 2．預(yù)防局部出血血腫 穿剌失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng) 在 5min 以上，并用寬膠布加壓覆蓋。 （ 1） 患者準(zhǔn)備：①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；②檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況， ALLen 試驗陰性者，可行橈動脈置管；③前臂與手部常規(guī)備皮。 （ 1） 單腔帶金屬頭鼻腸管：置管入胃腔后，患者取左側(cè)臥位，頭高腳低（床頭墊高 30cm），以 ，切忌急于求成。接口必須緊密不漏氣。 （ 5）氣管 食管瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。由于胸膜靜脈血管墳力低于大氣壓，損傷時，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。 ，分 2～ 3次，依次擴張皮下組織和氣管前壁，注意擴張鉗尖端的角度和方向。 5. 其他手術(shù)的前置手術(shù)。 雙手持電極板緊貼病人胸壁，雙肘彎曲施力，雙側(cè)電極同時放電，并觀察病人是否抽動。 胸外電除顫 （一）適應(yīng)證 適用于各類異位性快速心律失常。①機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負荷 降低，其綜合效應(yīng)往往是心排出量降低，血壓降低；②機械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，影響右室功能；③同時，由于左心室充盈不足，結(jié)果導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能；④機械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早博多見。 ，連接病人，開始機械通氣。 ，進行必要的處理。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（ Phigh） 、 低壓力水平（ Plow）即 PEEP、高壓時間（ Tinsp ）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。 ②輔助通氣（ assisted ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。 （一） 適應(yīng)證 。 ， Sa02 是否穩(wěn)定在 90%以上，詢問患者呼吸的舒適度，如果患者仍感覺呼吸窘迫，適當(dāng)提高 IPAP 直至患者感覺吸氣舒適。呼吸機的工作模式有持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）和雙水平氣道正壓（ bilevel positive airway pressure ,BiPAP）。 ②確定病人已死亡。吹起畢，松開口鼻。 【猝死的診斷】 ，昏倒于任何場合； 、大動脈無； ； ，瞳孔散大； ：一直線、心室顫動和心電機械分離。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。 三、股靜脈穿刺術(shù) 1．體位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。 (2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和申指在中線旁開 3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約 處進針，針干與皮膚呈 30176。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。動作應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，導(dǎo)致牙齒缺損。如果判斷可能出