【正文】 平（ Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 （ 3）壓力支持通 氣：壓力支持通氣（ pressure support ventilation ,PSV ）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。 ACV 又為壓力輔助控制通氣（ PACV）和容量輔助控制通氣（ VACV）。 CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴有呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能障礙、神經(jīng) 肌肉疾病、藥物過量等情況。 ②定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時(shí)間來決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通 氣。 （上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）。 有創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過建立人工氣道，對患者進(jìn)行呼吸功能支持的治療手段。 ，有可能造成 CO2重復(fù)吸入而致 CO2潴留。其可能的原因有患者對面罩材料過敏、面罩佩戴過緊、被高流速的氣體吹傷等有關(guān)，目前有高質(zhì)量材料的面罩可作為替代，在面罩與皮膚接觸處涂抹糊膏或墊以敷料對于皮膚的損傷可以起到預(yù)防作用。 ，病情穩(wěn)定后，可準(zhǔn)備撤離 NPPV。 5. 打開機(jī)器，選擇需要的模式，并且設(shè)定合適的壓力、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度及壓力上升時(shí)間，以 BiPAP 模式為例，患者初次使用時(shí)， EPAP 可設(shè)在 0～ 4cmH2O， IPAP 在 8～10cm H2O,吸入氧濃度可適當(dāng)提高在 40%，吸呼比設(shè)置在 1： 2，壓力上升時(shí)間 設(shè)定在 以內(nèi)以防止患者吸氣時(shí)氣道壓力上升速度較慢，患者存在“空氣饑餓感”從而導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；表 101為 BiPAP 模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值。使患者了解 NPPV 治療的重要性以利于配合，并且安慰口才防止在治療過程中緊張導(dǎo)致的治療失敗。當(dāng)自主呼 /吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于 S 模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由 S 模式轉(zhuǎn)向 T 模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣 PCV。 BiPAP 則在患者吸氣和呼氣時(shí)分別給予不同的壓力，即在呼氣時(shí)給予較高的壓力支持，保證足夠的潮氣量，呼氣時(shí)壓力下降到設(shè)定的水平，保證氣乎開放和防止肺泡塌陷。 (二 )禁忌證 ①意識障礙；②呼吸微弱或停止，無力排痰；③嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）；④未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；⑤嚴(yán)重腹脹；⑥上氣道或頜面部損傷/術(shù)后 /畸形；⑦不能配合 NPPV 或面罩不適等。 3. 收源性肺水腫。 （一） 適 應(yīng)證 應(yīng)用 NPPV，患者必須具備以下基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合 NPPV 的能力。 早期識別與呼叫 早期除顫 完整的心臟驟停后處理 早期 CPR 早期 CPR 有效的高級生命支持 復(fù)蘇后處理 患者轉(zhuǎn)運(yùn)及監(jiān)測 醫(yī)務(wù)人員 BLS流程 心心 臟臟 停停 止止 后后 監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù) A D B C E 預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩） 移送至 ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 維持心肺功能及重要器官血流灌注 控制體溫以達(dá)到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原 對 ACS及其它可逆因素的辨識與治療 ????? ??????? 無創(chuàng)機(jī)械通氣 無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）是指無需建立人工氣管的正壓通氣，常通過鼻 /面罩等方法連接患者。 下壓深度：幼兒 至少 ～ 厘米，嬰兒至少 ～ 厘米 按壓頻率：每分鐘至少 100 次。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動(dòng)。 C：即人工循環(huán) 人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。 B：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。如果沒有反應(yīng)，說明意識已喪失，可用手指掐其人中，同時(shí)立即高聲呼救，呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話 120 或附近 醫(yī)院電話。 。遇有上述緊急情況應(yīng)： ① 立即中斷靜脈輸注； ② 降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管； ③ 如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。 (4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)。 (2)氣胸、血胸：為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時(shí)做胸部攝片。 3．預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。 [注意事項(xiàng) ] 1．穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)壁。同時(shí)下壓針柄 10176。沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度 2~5cm。 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成 30176。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略 偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。 角，與中線平行直接指向足端。 角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi) 1/3交界處。 二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路 3種。 角，與冠狀面保持水平或稍向前呈 15176。 (1)體位：同鎖骨下路。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。 ② 局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探 性穿刺，針頭與皮膚呈 30~45176?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。 1．鎖骨下路 (1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高 15176。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。 3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。 (6)氣道出血：常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫 、肺栓塞、肺動(dòng)脈導(dǎo)管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。必要時(shí)在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。 (1)缺氧：一般情況下每次操作時(shí)間不超過 30~40秒 ，監(jiān)測血氧飽和度，一旦低于 90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。 (3)煩躁或意識不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。一旦氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換。 4．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時(shí)壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。 2．插管前評估病人氣道，預(yù)計(jì)插管難度，可提前進(jìn)行準(zhǔn)備。導(dǎo)管進(jìn)入聲門感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。 1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入 3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。及時(shí)建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。 氣管內(nèi)插管 術(shù)（ 經(jīng)鼻 ） 適應(yīng)癥： 1．上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲(chǔ)留均可引起的上呼吸道梗阻。 8．固定氣管導(dǎo)管 將牙墊插人口腔，此時(shí)才可將喉鏡取出，用蝶形膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一起固定于面頰部及下頜部。避免插入過深，一般情況下，男性患者插人深度為距離門齒 24~26cm，而女性為 20~22cm。喉鏡應(yīng)處于口腔正中，此時(shí)可見到懸雍垂 (為暴露聲門的第 1標(biāo)志 )，同時(shí)觀察口咽 部。當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)到 90%以上 (最好在 95%以上 )，才能開始插管。氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端 1/3表面涂上液狀石蠟，如使用導(dǎo)絲，則把導(dǎo)絲插入導(dǎo)管中，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管塑型。使用方法上兩者有所不同。 2．上呼吸道燒傷。及時(shí)建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。氣管插管術(shù)（經(jīng)口） 適應(yīng)癥： 1．上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲(chǔ)留均可引起的上呼吸道梗阻。 3．氣道分泌物豬留 咳嗽反射受損時(shí)，便分泌物在大氣道儲(chǔ)留，易導(dǎo)致肺部感染及呼吸道梗阻。 1．口腔頌面部外傷。 【操作方法及程序】 1．準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R 喉鏡根據(jù)鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。 2．準(zhǔn)備不同型號的氣管導(dǎo)管 準(zhǔn)備不同型號的氣管導(dǎo)管備用，檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣。 4．預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測 在準(zhǔn)備插管的同時(shí)，應(yīng)利用面罩和人工呼吸器或麻醉機(jī)，給 患者吸人純氧，同時(shí)給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。 5．喉鏡暴露聲門 操作者站在患者頭端，用左手握喉鏡，從患者口腔右側(cè)插入，將舌頭推向左側(cè)。 6．插入氣管導(dǎo)管和調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度 暴露聲門后，右手將導(dǎo)管插入聲門。 7．確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管 主要通過以下手段： ① 用聽診器聽胸部兩肺呼吸音是否對稱； ② 監(jiān)測患者呼出氣二氧化碳濃度，如插人氣管，則可見呼氣時(shí)呈現(xiàn)二氧化碳的方波，及測得的呼出氣二氧化碳濃度值； ③ 監(jiān)測流速 時(shí)間波形，如有自主呼吸，可監(jiān)測到典型的呼氣波形； ④ 對于有自主呼吸的患者，可通過麻醉機(jī)氣囊的活動(dòng)，確認(rèn)導(dǎo)管插人氣管。同時(shí)觀察患者肺部情況及有無并發(fā)癥。 3．氣道分泌物豬留 咳嗽反射受損時(shí)，便分泌物在大氣道儲(chǔ)留，易導(dǎo)致肺部感染及呼吸道梗阻。 ，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。 。 【注意事 項(xiàng)】 1．每次操作碰密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。 3．插管操作不應(yīng)超過 30~40s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復(fù)上述步驟。應(yīng)常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備同樣型號 (或偏小 )的氣管插管，緊急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。 (2)檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突 3~4cm，過淺易脫出。 7．防止并發(fā)癥。 (3)誤吸：插管時(shí)可引起嘔吐和胃內(nèi)容誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭。 (5)痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進(jìn)行積極有效的人工氣道護(hù)理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。 2．需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。 （ 二 ） 禁忌 證 一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神 或血栓形成。 一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路 2種。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下 垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。 (3)操作步驟 ① 術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 (3)進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈 45176。 (4)基本操作：同鎖骨下路。~40176。 (2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的 中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣 3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈 30176。臨床上目前一般選用中路穿刺。 (2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下 1/3 的交點(diǎn)或在鎖骨上緣 3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。 2．穿刺點(diǎn)選擇 穿刺點(diǎn)選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方 2~3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè) ~。肥胖病人角度宜偏大。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。 4．基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。 2．掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某 一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機(jī)會(huì)就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部 靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能。 【步