【導讀】1．上呼吸道埂阻口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲留均可引起的上呼吸道梗阻。制，導致氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物儲留，可能導致嚴重肺部感染。保護性機制受損的患者，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物儲留。呼吸道黏膜和脊髓嚴重損傷的可能，應慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。會厭下，向上挑，即可暴露聲門。牽拉起來，從而暴露聲門。準備不同型號的氣管導管備用，檢查導管氣囊是否漏氣。端，以免損傷組織。處于一條直線上，以利于插人氣管插管。如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于90%，特別是低于85%時，應立即停止操。管過程中及插管后均應該密切監(jiān)測患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。則需充分抽吸，以免影響插管的視野。患者，可通過麻醉機氣囊的活動，確認導管插人氣管。同時觀察患者肺部情況及有無并發(fā)癥。一旦發(fā)生意外拔管，應立即重建人工氣道，保證患者氧供。時在插管前應放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。

　　

【正文】 穿剌遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時拔管。 （ 5）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。 2．預防局部出血血腫 穿剌失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應抗凝藥的患者，壓迫止血應 在 5min 以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎， 30min 后觀察無出血，可予以解除。 應做好以下幾點。 （ 1）可應用持續(xù)性加壓沖洗裝置。 （ 2）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應立即對管路進行快速沖洗（可使用含肝素的生理鹽水）。 （ 3）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。 （ 4）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 （ 5）防止氣栓發(fā)生 （ 6）其他 妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿剌及測壓管受壓、扭曲或脫落。 臨時起搏器的安裝 （一） 適應癥 緊 急臨時心臟起搏： 1）心臟停搏 。 2）有癥狀的心動過緩：竇緩伴低血壓、二度 I型 AVB 伴低血壓，對阿托品治療無反應。 3）雙束支傳導阻滯： BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB 。 4）二度 AVB 或三度 AVB 伴血流動力學改變。 5）新出現(xiàn)的雙束支傳導阻滯伴一度 AVB。 6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于 45 次， RR間期大于 2 秒，藥物治療無效。 7）繼發(fā)于心動過緩的心動過速（慢快綜合癥） 。 8）溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學明顯改變的心動過緩。 預防性或保護性臨時心臟起搏： 1）單純無癥狀的竇性心動過 緩，用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者； 2）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導阻滯； 3) Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯； 4) 可疑隱匿型房室傳導阻滯； 5) 缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能良好者。 6)射頻消融手術(shù)后一過性傳導功能異常，影響血流動力學。 預防性或保護性臨時心臟起搏： 7）電擊除顫或復律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。 8）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。 （一 ）術(shù)前準備 一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。 插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電極。 （二）靜脈途徑 包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導線的位置。 （三）穿刺方法 16G 或 18G 穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導引鋼絲后，起搏電極 導管經(jīng)鞘管推送，進入 15~20cm 或右心房后，氣囊充氣 ~，電極導管可順血流導向通過三尖瓣進入右心室。 （四）電極導管定位與固定 心腔內(nèi)心電圖可指導電極導管的定位。導管到達右房時呈現(xiàn)巨大 P 波，記錄到巨大 QRS 波時表示導管穿過三尖瓣進入右心室，導管接觸到心內(nèi)膜時顯示 ST 段呈弓背向上抬高 ~是重要的電極定位指標。依起搏圖形 QRS 波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。 右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導阻滯 (LBBB)及左前分支阻滯的 QRS－ T波群，心電軸顯著左偏 (LAD) 30176。 ~90176。， V5— V6的 QRS 形態(tài)可表現(xiàn)為以 S 波為主的寬闊波（圖 3）。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?(圖 4)。 圖 3 右心室心尖部起搏心電圖 圖 4 右室流出道起搏１２導聯(lián)心電圖 右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應小于 1mA（ ），在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應固定不變。電極 導管安置到位后，應將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。 （五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié) 起搏頻率 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為 40~120 次 /分，通常取 60 次 /分 ~80 次 /分為基本頻率。 起搏閾值 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流 3~5mA，電壓 3~6V。 感知靈敏度 起搏器感知 P波或 R 波的能力。心室感知靈敏度值一般為 1~3mV。 六 、并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導管保留時間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率 為 4%～ 20%。 （一）導管移位 為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率 2%~8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。 （二）心肌穿孔 由于導管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為 %。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關(guān)，而與導線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。 （三）導管斷裂 因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導管不完全性斷裂。 （四） 膈肌刺激 因 導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引 起頑固性呃逆（打嗝），可將導管退出少許，癥狀消失即可。 （五）心律失常 心腔內(nèi)放置任何導管均可能誘發(fā)心律失常。最常見的是室性異位心律，應靜注利多卡因等抗心律失常藥物預防治療。 （六）穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（ 1%～ 5%）。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為 1%，誤穿刺動脈略為常見一些，約 3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（ 25%～ 35%）及感染（ 5%～ 10%）。 （七）感染 穿刺局部處理不妥或電極導管放置 時間過長，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應用抗生素或拔除導管后感染即可控制。臨時起搏導管一般留置時間最好不超過一周。 七 、注意事項 對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應注意： 搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。 琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。 手術(shù)中應盡量不用電灼，以免干擾起搏器。 如必須使用電灼，應注意： ⑴使用非同步心臟起搏 VOO或 VVI； ⑵接地板盡量遠離發(fā)生器； ⑶縮短每次使用電刀時間； ⑷盡可能降低電刀的電流強度； ⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間； ⑹心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險性較大，而遠離心臟部位使用電刀危性較??； ⑺備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。 胸腔穿刺術(shù) 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 （ — ）適應證 診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。 治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔 引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。 （二）方法 患者反向坐在椅子上，健側(cè)手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側(cè)上肢伸舉過頭頂；或取半側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過頭，以使肋間相對張開。 穿刺抽液宜取叩診實音處，一般在肩胛下角第 7～ 8肋間，或腋中線第 5～ 6肋間。包裹性積液穿刺部位應根據(jù) X線透視或超聲檢查定位。 氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點取第 2～ 3 肋間鎖骨中線處，或第 4～ 5肋間腋前線處。 術(shù)者應嚴格執(zhí)行無菌操作，戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部麻醉 應浸潤至胸膜。 進針應沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應先以止血鉗夾住。當穿過壁層胸膜進入胸腔時，可感到針尖抵抗突然消失的 “ 落空感 ” ，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時亦可在證實抽出胸腔積氣時連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。 抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布按壓 1～ 3nin，并膠布固定。囑患者臥床休息。 危重傷病員穿刺時，一般取平臥位，不宜為穿刺而過于移動體位。（三）注意事項 穿刺抽液量 以診斷為目的者，一般為 50～ 100ml；以減壓為目 的時，第一次不宜超過 600ml，以后每次不要超過 1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。 穿刺過程中應避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。術(shù)中若出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應立即停止抽液，必要時皮下注射腎上腺素。 液、氣胸胸腔穿刺后，應繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時可重復穿刺。 腰椎穿刺術(shù) 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟 悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 （ — ）適應證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病、變應性疾病、格林 巴利綜合征、腦部手術(shù)后等取腦脊液檢查； 脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查及動力學試驗； 神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影、氣腦造影等； 椎管內(nèi)注射治療性藥物和減壓引流治療。 （二） 禁忌癥 顱內(nèi)壓明顯增高，或已有早期腦疝跡象者；后顱窩占位性病變，尤其是腫瘤者； 穿刺點局部皮膚或脊柱有感染者； 病情危重處于休克或瀕死者； 開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。 （ 三 ）方法 病人側(cè)臥于平坦的檢查床上 ，頭向前彎，髖部 屈曲 ，兩手抱緊膝部，使腰椎后突，椎間隙增寬。 取穿刺點，一般選腰椎 34 間隙（兩髂嵴最高點的連線與脊柱交點即第四腰椎的棘突）或選擇腰椎 23 或腰椎 45間隙。 穿刺部位常規(guī)消毒， 術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部 作 浸潤麻醉。 術(shù)者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當感到阻力突然降低時，針已穿過硬脊膜，拔出針芯可見腦脊液滴出。 操作 完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布， 稍壓迫后用 膠布固定 囑病人去枕平臥至少46小時。 （三）注意事項 嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。 穿刺過程中患者 如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理 。 腹腔穿刺術(shù) 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 （ — ）適應證 原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因； 大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀； 腹腔內(nèi)給藥以達到治療目的。 （二） 禁忌癥 有肝昏迷先兆者； 粘連性結(jié)核性腹膜炎； 包蟲??； 巨大卵巢腫瘤。 （ 三 ）方法 穿刺前先讓病人排尿，以免穿刺時刺入膀胱。病人可取平臥位、半坐臥位、側(cè)臥位。 穿刺 點以 叩診 呈濁 音 為準則 ，一般 選擇在左下腹臍與髂前上棘連線點中外 1/3 相交點。臥位病人在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處。坐位取臍 與恥骨聯(lián)合連線的中點偏左或右 為穿刺點。 穿刺部位常規(guī)消毒， 術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部 自皮膚至腹膜壁層作 浸潤麻醉。 術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺入腹壁，待感到針感消失時，表示腹膜壁層已穿過，即可回抽，抽取腹水送檢。如需大量放液，則接上 60ml 注射器反復抽取。 操作 完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布， 稍壓迫后用 膠布固定。 注意大量放液后，需束以腹帶加壓。 （三）注意事項 放腹水時若引流不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變動 體位。必須控制放液量及速度，不可過快、過多，一般一次不超過 3000ml，并注意放腹水時逐漸收緊腹帶，以防腹壓驟降。 穿刺過程中應 注意詢問 患者 有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色，有特殊不適應停止操作，對癥處理 。 腹水為血性者取得標本后，應停止抽吸或放液。 ，針孔有腹水滲漏者，可涂火棉膠封閉。術(shù)后患者應臥床休息至少 12 小時。 局部浸潤麻醉 適應癥：需局部止痛、清創(chuàng)治療的患者。 操作方法： 用注射器抽取一定濃度的局部麻醉藥，穿刺針反復多次深入皮下、肌肉、筋膜、 漿膜層浸潤，作用一定時間，達到無痛效果。 1）