【正文】 呼氣。 ACV 又為壓力輔助控制通氣（ PACV）和容量輔助控制通氣（ VACV）。 ②定壓型通氣：呼吸機以預設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時間來決定，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力的影響。 （上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等）。 ，有可能造成 CO2重復吸入而致 CO2潴留。 ，病情穩(wěn)定后，可準備撤離 NPPV。使患者了解 NPPV 治療的重要性以利于配合，并且安慰口才防止在治療過程中緊張導致的治療失敗。 BiPAP 則在患者吸氣和呼氣時分別給予不同的壓力，即在呼氣時給予較高的壓力支持，保證足夠的潮氣量，呼氣時壓力下降到設(shè)定的水平，保證氣乎開放和防止肺泡塌陷。 3. 收源性肺水腫。 早期識別與呼叫 早期除顫 完整的心臟驟停后處理 早期 CPR 早期 CPR 有效的高級生命支持 復蘇后處理 患者轉(zhuǎn)運及監(jiān)測 醫(yī)務人員 BLS流程 心心 臟臟 停停 止止 后后 監(jiān)監(jiān) 護護 A D B C E 預防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩） 移送至 ICU加強監(jiān)護 維持心肺功能及重要器官血流灌注 控制體溫以達到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復原 對 ACS及其它可逆因素的辨識與治療 ????? ??????? 無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）是指無需建立人工氣管的正壓通氣，常通過鼻 /面罩等方法連接患者。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。 C：即人工循環(huán) 人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。 B：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復蘇基本技術(shù)之一。 。 (4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關(guān)感染的機會。 3．預防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。同時下壓針柄 10176。 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成 30176。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。 角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi) 1/3交界處。 角，與冠狀面保持水平或稍向前呈 15176。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。 ② 局部麻醉后，用注射器細針做試探 性穿刺，針頭與皮膚呈 30~45176。 1．鎖骨下路 (1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高 15176。 3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。必要時在插管前應放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。 (3)煩躁或意識不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。 4．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內(nèi)。及時建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。 8．固定氣管導管 將牙墊插人口腔，此時才可將喉鏡取出，用蝶形膠布將氣管導管和牙墊一起固定于面頰部及下頜部。喉鏡應處于口腔正中，此時可見到懸雍垂 (為暴露聲門的第 1標志 )，同時觀察口咽 部。氣管導管遠端 1/3表面涂上液狀石蠟，如使用導絲，則把導絲插入導管中，利用導絲將導管塑型。 2．上呼吸道燒傷。氣管插管術(shù)（經(jīng)口） 適應癥： 1．上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲留均可引起的上呼吸道梗阻。 1．口腔頌面部外傷。 2．準備不同型號的氣管導管 準備不同型號的氣管導管備用，檢查導管氣囊是否漏氣。 5．喉鏡暴露聲門 操作者站在患者頭端，用左手握喉鏡，從患者口腔右側(cè)插入，將舌頭推向左側(cè)。 7．確認導管插入氣管 主要通過以下手段： ① 用聽診器聽胸部兩肺呼吸音是否對稱； ② 監(jiān)測患者呼出氣二氧化碳濃度，如插人氣管，則可見呼氣時呈現(xiàn)二氧化碳的方波，及測得的呼出氣二氧化碳濃度值； ③ 監(jiān)測流速 時間波形，如有自主呼吸，可監(jiān)測到典型的呼氣波形； ④ 對于有自主呼吸的患者，可通過麻醉機氣囊的活動，確認導管插人氣管。 3．氣道分泌物豬留 咳嗽反射受損時，便分泌物在大氣道儲留，易導致肺部感染及呼吸道梗阻。 。 3．插管操作不應超過 30~40s，如一次操作不成功，應立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復上述步驟。 (2)檢查氣管插管深度，插管遠端應距隆突 3~4cm，過淺易脫出。 (3)誤吸：插管時可引起嘔吐和胃內(nèi)容誤吸，導致嚴重的肺部感染和呼吸衰竭。 2．需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。 一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路 2種。 (3)操作步驟 ① 術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。將導管引人中心靜脈后退出導絲。 (3)進針方法：穿刺針與身體正中線呈 45176。~40176。臨床上目前一般選用中路穿刺。 2．穿刺點選擇 穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方 2~3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè) ~。宜再稍進或退一點。 2．掌握多種進路，不要片面強調(diào)某 一進路的成功率而進行反復多次的穿刺。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應慎重。 【步驟】 。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應） 開放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法?？趯Ρ侨斯ず粑c口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。 ③心肺復蘇進行 30 分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。 2. 急性肺損傷（ ALL）或早期急生呼吸窘迫綜合征（ ARDS）。 CPAP 是指呼吸機持續(xù)給予壓力不變的正壓，能更好地增加功能殘氣量，防止肺泡塌陷，改善肺順應性并且保持氣乎及肺泡的開放，缺點是不具有同步及控制呼吸的功能，在壓力較高時，患者感覺呼氣阻力大，呼氣困難。 2. 教育患者。 NPPV 治療時，應經(jīng)常巡視觀察，除了解患者的主觀感覺外，還要觀察反應，如 意識、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率、心率、發(fā)紺、血氣分析及并發(fā)癥的發(fā)生等，以利于及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。 ，注意 患者氣道內(nèi)的濕化，并且鼓勵患者咳痰，以利于氣道分泌物的稀釋并且排出，否則可能使氣道分泌物更加干燥，而最終加重勇氣障礙。 ，氣道保護能力差。 VPV 能夠保證潮氣氣理的恒定，從面保障分鐘通氣量； VPV 的吸氣流速波形為恒流流形，即方波，不能適應患者的吸氣需要， 尤其存在自主呼吸的患者，這種人 機的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜藥的肌松藥的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當肺順應性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。 （ 1）輔助控制通氣：輔助控制通氣（ assistedcontrol ventilation , ACV）是輔助通氣（ AV）和控制通氣（ CV）兩種模式的結(jié)合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即 CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即 AV。 特點：通過 IMV 設(shè)定的頻率和潮氣量確保最低分鐘量； SIMV 能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過高速預設(shè)的 IMV 的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持以部分支持減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機患者的撤機；但不適當?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速度及 VT設(shè)定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通氣。 （ 6）其他模式 應用接征：主要用于重癥 ARDS 患者： FiO2＞ 時 PaO2/ FiO2＜ 200 持續(xù)＞ 24h,并且平均氣道壓（ MAP）＞ 20cmH20 （或 PEEP）＞ 15cm H20） ,或氧合指數(shù)＞ 20（氧合指數(shù) =平均氣道壓吸入氧濃度 100/PaO2）。增加 I/E有助于降低 PaCO2和改善氧合。 。吸氣流速可影響①氣體在肺內(nèi)的分布，② CO2 排出量，③無效腔與潮氣量比值（ VD/VT）和靜 動脈分流占血流量比值（ ），因此也影響 PaO2，④與吸氣峰壓和 TI 相關(guān)。 ，首先檢查病人及呼吸功能然后再根據(jù)呼吸機提示對各參數(shù)值進行調(diào)整。機械勇氣患者發(fā)生肺不張的常見原因：①通氣量嚴重不足；②氣管插管過深，插入右主支氣管，導致左肺無通氣而發(fā)生萎陷；③氣道分泌物潴留，而咳嗽反射又減弱或消失，患者有易發(fā)生肺不張；④肺部感染導致肺不張；⑤吸入純氧時間過長，導致吸收性肺不張；⑥發(fā)生氣胸導致患側(cè)肺壓縮性不張。 ，并且防止人 機對調(diào)的發(fā)生，但是①鎮(zhèn)靜藥的應用可導致血管擴張和心排出 量降低，導致血壓降低、心率加快；②某些肌松藥可引起組胺釋放，誘發(fā)或加得支氣管痙攣或哮喘；③由于應用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥后，完全抑制了患者活動，也抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染；④肌松藥對呼吸肌的抑制易導致呼吸肌的廢用和萎縮，引起呼吸機依賴。 、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的變化，可以反映 PaO2 、 PaCO2情況，如意識好轉(zhuǎn)、安靜、瞳孔光反應、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應進行調(diào)整。轉(zhuǎn)復心室顫動和撲動首選本法。 連接電極片，轉(zhuǎn)動旋鈕至“ monitoron” ,屏幕顯示心電圖波形，走紙記錄心電圖。 。 （五）并發(fā)癥 可有心律失常、皮膚局部紅斑、前胸四肢疼痛、周圍動脈栓塞，偶有肺水腫。 6. 已經(jīng)行氣管插管，但需較長時間保留人工氣管或機械通氣治療的患者。將患者適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 此過程應注意固定好導絲的位置，避免導絲異位和打折。氣管切開部位過低，如損傷無名動脈，則可引起致命性的大出血。采用平平臥位實施氣管切開，有助于防止空氣栓塞。 （ 1）切口感染：感染切口的細菌可能是肺部感染的來源，加強局部護理很重要。 （ 1）正確、牢靠固定氣管切開管每日檢查，并及時更換固定膠成或固定帶，氣管切開管固定帶應系方結(jié)，固定帶應系緊，與頸部的間隙不宜超過兩指。 （二）禁忌證 一般無禁忌證。 ，以免血液返流入氣管內(nèi)。同經(jīng)鼻胃管置入術(shù)。然后，患者取坐位并上體前傾，反復做深呼吸 5～ 7 次。 5. 需用血管活性藥進行調(diào)控的病人。 （ 2） 穿剌與置管：①患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲 60176。 （一） 注意事項 引起遠端缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。必要時局部用繃帶加壓包扎， 30min 后觀察無出血，可予以解除。 3）雙束支傳導阻滯： BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB 。 預防性或保護性臨時心臟起搏： 7）電擊除顫或復律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。經(jīng)導引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導引鋼絲后，起搏電極 導管經(jīng)鞘管推送，進入 15~20cm 或右心房后，氣囊充氣 ~，電極導管可順血流導向通過三尖瓣進入右心室。 圖 3 右心室心尖部起搏心電圖 圖 4 右室流出道起搏１２導聯(lián)心電圖 右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。心室起搏要求電流 3~5mA，電壓 3~6V。 （二）心肌穿孔 由于導管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為 %。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。 琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。包裹性積液穿刺部位應根據(jù) X線透視或超聲檢查定位。 危重傷病員穿刺時，一般取平臥位，不宜為穿刺而過于移動體位。 （二） 禁忌癥 顱內(nèi)壓明顯增高，或已有早期腦疝跡象者；后顱窩占位性病變，尤其是腫瘤者； 穿刺點局部皮膚或脊柱有感染者； 病情危重處于休克或瀕死者； 開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。臥位病人在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處。 （三）注意事項 放腹水時若引流不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變動 體位。 1）丁