【正文】 意擴(kuò)張鉗尖端的角度和方向。氣管切開護(hù)理常規(guī)，定時(shí)消毒，更換敷料。出血部位可能來自切口、氣管壁。 24h內(nèi) 可改善。由于胸膜靜脈血管墳力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可以理入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。 指氣管切開 24～ 48h 后出現(xiàn)的并發(fā)癥。 （ 3）氣道梗阻 ：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 （ 5）氣管 食管瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。 （ 4）呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。 環(huán)甲膜穿剌術(shù) （一）適應(yīng)證 各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞；牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失??；喉頭 水腫及頸中或面頜部外傷所致氣道阻塞需立即通氣急救者； 3 歲以下的小兒不宜做環(huán)甲膜切開者。可以左手固定穿剌 針頭，以右手示指間歇地堵塞 T 型管上臂的另一端開口處而行人工呼吸。接口必須緊密不漏氣。 （三） 操作訪求及程序 1. 用品準(zhǔn)備。 3. 置入胃腔前的操作程序及方法。如果胃動力正常，經(jīng)過 8～ 12h管道將自行通過幽門（采用消化液酸堿度測定和注氣法幫助確定），隨后依靠腸蠕動帶動導(dǎo)管至屈氏韌帶以下 20～ 30cm。 （ 1） 單腔帶金屬頭鼻腸管：置管入胃腔后，患者取左側(cè)臥位，頭高腳低（床頭墊高 30cm），以 ，切忌急于求成。 2. 其他注意事項(xiàng)鼻胃管置入術(shù)。 4. 需反復(fù)取動脈血樣的病人。 操作方法及程序 1. 部位：動脈只要內(nèi)徑夠大，可捫及博動，均可供插管。 （ 1） 患者準(zhǔn)備：①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；②檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況， ALLen 試驗(yàn)陰性者，可行橈動脈置管；③前臂與手部常規(guī)備皮。角，再將其向前推進(jìn) 2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針蕊，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深渡，撥出針蕊；④將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿剌針。從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。 （ 2）穿剌動作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿剌贊成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動脈穿剌置管。 2．預(yù)防局部出血血腫 穿剌失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng) 在 5min 以上，并用寬膠布加壓覆蓋。 （ 2）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應(yīng)立即對管路進(jìn)行快速沖洗（可使用含肝素的生理鹽水）。 2）有癥狀的心動過緩：竇緩伴低血壓、二度 I型 AVB 伴低血壓，對阿托品治療無反應(yīng)。 6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于 45 次， RR間期大于 2 秒，藥物治療無效。 6)射頻消融手術(shù)后一過性傳導(dǎo)功能異常，影響血流動力學(xué)。 插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電極。 （三）穿刺方法 16G 或 18G 穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。依起搏圖形 QRS 波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏 (圖 4)。電極 導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。 起搏閾值 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。 六 、并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時(shí)間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。需要重新調(diào)整電極。 （四） 膈肌刺激 因 導(dǎo)管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。 （六）穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（ 25%～ 35%）及感染（ 5%～ 10%）。 七 、注意事項(xiàng) 對于安置臨時(shí)心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意： 搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。 胸腔穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 穿刺抽液宜取叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角第 7～ 8肋間，或腋中線第 5～ 6肋間。局部麻醉 應(yīng)浸潤至胸膜。囑患者臥床休息。 穿刺過程中應(yīng)避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時(shí)可先服可待因。 （ — ）適應(yīng)證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病、變應(yīng)性疾病、格林 巴利綜合征、腦部手術(shù)后等取腦脊液檢查； 脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查及動力學(xué)試驗(yàn)； 神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影、氣腦造影等； 椎管內(nèi)注射治療性藥物和減壓引流治療。 穿刺部位常規(guī)消毒， 術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。 （三）注意事項(xiàng) 嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。 （ — ）適應(yīng)證 原因不明的腹水，行試驗(yàn)性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因； 大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀； 腹腔內(nèi)給藥以達(dá)到治療目的。 穿刺 點(diǎn)以 叩診 呈濁 音 為準(zhǔn)則 ，一般 選擇在左下腹臍與髂前上棘連線點(diǎn)中外 1/3 相交點(diǎn)。局部 自皮膚至腹膜壁層作 浸潤麻醉。 注意大量放液后，需束以腹帶加壓。 腹水為血性者取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。 操作方法： 用注射器抽取一定濃度的局部麻醉藥，穿刺針反復(fù)多次深入皮下、肌肉、筋膜、 漿膜層浸潤，作用一定時(shí)間，達(dá)到無痛效果。術(shù)后患者應(yīng)臥床休息至少 12 小時(shí)。必須控制放液量及速度，不可過快、過多，一般一次不超過 3000ml，并注意放腹水時(shí)逐漸收緊腹帶，以防腹壓驟降。如需大量放液，則接上 60ml 注射器反復(fù)抽取。坐位取臍 與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)偏左或右 為穿刺點(diǎn)。 （ 三 ）方法 穿刺前先讓病人排尿，以免穿刺時(shí)刺入膀胱。 穿刺過程中患者 如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理 。 術(shù)者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當(dāng)感到阻力突然降低時(shí)，針已穿過硬脊膜，拔出針芯可見腦脊液滴出。 （ 三 ）方法 病人側(cè)臥于平坦的檢查床上 ，頭向前彎，髖部 屈曲 ，兩手抱緊膝部，使腰椎后突，椎間隙增寬。 液、氣胸胸腔穿刺后，應(yīng)繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時(shí)或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時(shí)可重復(fù)穿刺。（三）注意事項(xiàng) 穿刺抽液量 以診斷為目的者，一般為 50～ 100ml；以減壓為目 的時(shí)，第一次不宜超過 600ml，以后每次不要超過 1000ml。當(dāng)穿過壁層胸膜進(jìn)入胸腔時(shí)，可感到針尖抵抗突然消失的 “ 落空感 ” ，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時(shí)亦可在證實(shí)抽出胸腔積氣時(shí)連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。 氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點(diǎn)取第 2～ 3 肋間鎖骨中線處，或第 4～ 5肋間腋前線處。 治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔 引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。 手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（ 1%～ 5%）。 （五）心律失常 心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。 （一）導(dǎo)管移位 為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率 2%~8%。 感知靈敏度 起搏器感知 P波或 R 波的能力。 （五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié) 起搏頻率 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。 ~90176。 （四）電極導(dǎo)管定位與固定 心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。 8）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。 8）溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學(xué)明顯改變的心動過緩。 4）二度 AVB 或三度 AVB 伴血流動力學(xué)改變。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 （ 5）防止氣栓發(fā)生 （ 6）其他 妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿剌及測壓管受壓、扭曲或脫落。 應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。 （ 4）密切觀察穿剌遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長 等因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施并盡可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動脈流向 外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時(shí)，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時(shí)形成重博波。；②摸清橈動脈博動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時(shí)可橈動脈博動最強(qiáng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端用 1%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿剌時(shí)引起橈動脈痙攣；③在腕褶痕上方 1cm 處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈 30176。橈動脈常為首選，此外觀、肱、足背和腋動脈均可采用。 6. 呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人。 2. 危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。再改取右側(cè)臥位，頭低腳高（頭睡于床尾），以 協(xié)助患者吞管至 75cm 標(biāo)記處，即可開放引流管，抽取消化液確認(rèn)導(dǎo)管位置，陏后依靠腸蠕動帶動導(dǎo)管至目標(biāo)腸段。胃、十二腸動力 障礙的患者，需 X線或胃鏡輔助下置管。 4. 當(dāng)導(dǎo)管插入胃腔后， 不同類型鼻腸管可分別按下述方法操作。 2. 根據(jù)應(yīng)用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，作胃腸減壓然而，可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管；作腸內(nèi)營養(yǎng)用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。 （五）并發(fā)癥 一般無并發(fā)癥 鼻空管管置入術(shù) 一、 徒手操作法鼻空腸管置入術(shù) （一） 適應(yīng)證 為 胃腸十二腸動力正?；颊呶改c減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)建立通路。 （四）注意事項(xiàng) ,不能作為確定性處理 .因此 ,在初期復(fù)蘇成功后應(yīng)改做正規(guī)氣管切開或立即作消除病因 (如導(dǎo)物的摘除等 )的處理。 （三）操作流程 6 號抽血粗針頭、 T 型管、氧氣及氧氣管道。氣管切開 3～ 5d 內(nèi)者，氣管切開竇道尚未形成，氣管切開管難以重新插入，可先行經(jīng)口氣管插管。 （ 2）檢查氣管切開管深度，切開管遠(yuǎn)端應(yīng) 距隆突 3～ 4cm，過淺易脫出。 （ 4）吞咽困難：與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。 （ 2）氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。 （ 5）導(dǎo)管誤入假道：嚴(yán)格遵守操作程序，切勿暴力操作。 （ 4）償還下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。 （ 3）空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。切口的動脈性出血須打開切口，手術(shù)止血。 （ 1）出血：是最常見的早期并發(fā)癥。 ，拔降導(dǎo)絲，及時(shí)吸盡穿刺處的痰液和血液。 ，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下組織，避免過深，損傷氣管后壁。 ，頭后伸，肩部墊高，下頦、喉結(jié)、胸骨上切跡三點(diǎn)一線。 。 （二）禁忌證 ，頸部腫塊或解剖畸形。 3. 昏迷、胸部外傷、胸廓活動或呼吸活動受限、胸腹部手術(shù)后等各種原 因?qū)е職夤芊置谖镤罅?。此外還可有血壓下降、發(fā)熱、血清心肌酶增高等。 。如果仍是室顫或室速，立即充電再次除顫，相同步驟，按200J、 300J、 360J 連續(xù)除顫，一般不超過 3 次。 熒屏能量顯示為“ READY”時(shí)，充電完畢。 非同步直流電（除顫）；同步直流電（電復(fù)律）。 。轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動和撲動血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可選擇本法；轉(zhuǎn)復(fù)室性和室上性心動過速，其他治療無效或伴有顯著血流動力障礙進(jìn)可應(yīng)用本法。 ，促進(jìn)氣道分泌物的稀釋并且有利于氣道分泌物的排出。 ，通氣初期 1次 /h ,當(dāng) PaO2穩(wěn)定在 60mmHg（ FiO2＜ ），可按需監(jiān)測（至少24h 1 次），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置。人工氣道的建立或氣管切口是呼吸機(jī)相關(guān)性肺淡的重要來源。 ，同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使腎臟血流灌注減少，可能導(dǎo)致腎功能不全。機(jī)械勇氣患者較長時(shí)間的吸入高濃度氧，將導(dǎo)致急生肺損傷。 機(jī)對抗。張力性氣胸是機(jī)械通氣患者最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一，如不緊急處理，可能危及患者生命。 。當(dāng) FiO2＞ 而 PaO2仍＜ 60mmHg ,應(yīng)加用 PEEP，并將 FiO2降至 以下。 FiO2。政黨的呼吸方式均是 TI長， TE 短 ,故 I:E 時(shí)間比通常設(shè)置為1:～ ,平均 1： 2。 （ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 ASV、 SIMV、 BIPAP）。 參數(shù)設(shè)置：流速輔助（ FA）、容量輔助（ VA）、持續(xù)氣道正壓（ CPAP）。 偏向氣流： (bias flow ):40～ 60L/min。 頻率： 3～ 6Hz。 參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（ MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與 PaO2關(guān)系最為 密切。 （ 5）雙相氣道正壓通氣：雙相氣道正壓通氣（ biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水