【正文】 意擴張鉗尖端的角度和方向。氣管切開護理常規(guī)，定時消毒，更換敷料。出血部位可能來自切口、氣管壁。 24h內(nèi) 可改善。由于胸膜靜脈血管墳力低于大氣壓，損傷時，空氣可被吸入血管，導致空氣栓塞。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可以理入縱隔，導致縱隔氣腫。 指氣管切開 24～ 48h 后出現(xiàn)的并發(fā)癥。 （ 3）氣道梗阻 ：是可能危及生命的嚴重并發(fā)癥。 （ 5）氣管 食管瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關。 （ 4）呼吸機管道不宜固定過牢，應具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。 環(huán)甲膜穿剌術 （一）適應證 各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞；牙關緊閉經(jīng)鼻插管失??；喉頭 水腫及頸中或面頜部外傷所致氣道阻塞需立即通氣急救者； 3 歲以下的小兒不宜做環(huán)甲膜切開者?？梢宰笫止潭ù┴?針頭，以右手示指間歇地堵塞 T 型管上臂的另一端開口處而行人工呼吸。接口必須緊密不漏氣。 （三） 操作訪求及程序 1. 用品準備。 3. 置入胃腔前的操作程序及方法。如果胃動力正常，經(jīng)過 8～ 12h管道將自行通過幽門（采用消化液酸堿度測定和注氣法幫助確定），隨后依靠腸蠕動帶動導管至屈氏韌帶以下 20～ 30cm。 （ 1） 單腔帶金屬頭鼻腸管：置管入胃腔后，患者取左側(cè)臥位，頭高腳低（床頭墊高 30cm），以 ，切忌急于求成。 2. 其他注意事項鼻胃管置入術。 4. 需反復取動脈血樣的病人。 操作方法及程序 1. 部位：動脈只要內(nèi)徑夠大，可捫及博動，均可供插管。 （ 1） 患者準備：①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；②檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況， ALLen 試驗陰性者，可行橈動脈置管；③前臂與手部常規(guī)備皮。角，再將其向前推進 2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針蕊，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深渡，撥出針蕊；④將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿剌針。從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。 （ 2）穿剌動作輕柔穩(wěn)準，避免反復穿剌贊成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿剌置管。 2．預防局部出血血腫 穿剌失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應抗凝藥的患者，壓迫止血應 在 5min 以上，并用寬膠布加壓覆蓋。 （ 2）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應立即對管路進行快速沖洗（可使用含肝素的生理鹽水）。 2）有癥狀的心動過緩：竇緩伴低血壓、二度 I型 AVB 伴低血壓，對阿托品治療無反應。 6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于 45 次， RR間期大于 2 秒，藥物治療無效。 6)射頻消融手術后一過性傳導功能異常，影響血流動力學。 插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電極。 （三）穿刺方法 16G 或 18G 穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。依起搏圖形 QRS 波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?(圖 4)。電極 導管安置到位后，應將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。 起搏閾值 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。 六 、并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生率與術者的技術水平、起搏器導管保留時間的長短及術后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關。需要重新調(diào)整電極。 （四） 膈肌刺激 因 導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。 （六）穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術者的經(jīng)驗有關。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（ 25%～ 35%）及感染（ 5%～ 10%）。 七 、注意事項 對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍術期中應注意： 搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。 胸腔穿刺術 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 穿刺抽液宜取叩診實音處，一般在肩胛下角第 7～ 8肋間，或腋中線第 5～ 6肋間。局部麻醉 應浸潤至胸膜。囑患者臥床休息。 穿刺過程中應避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。 （ — ）適應證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病、變應性疾病、格林 巴利綜合征、腦部手術后等取腦脊液檢查； 脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查及動力學試驗； 神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影、氣腦造影等； 椎管內(nèi)注射治療性藥物和減壓引流治療。 穿刺部位常規(guī)消毒， 術者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術巾。 （三）注意事項 嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。 （ — ）適應證 原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因； 大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀； 腹腔內(nèi)給藥以達到治療目的。 穿刺 點以 叩診 呈濁 音 為準則 ，一般 選擇在左下腹臍與髂前上棘連線點中外 1/3 相交點。局部 自皮膚至腹膜壁層作 浸潤麻醉。 注意大量放液后，需束以腹帶加壓。 腹水為血性者取得標本后，應停止抽吸或放液。 操作方法： 用注射器抽取一定濃度的局部麻醉藥，穿刺針反復多次深入皮下、肌肉、筋膜、 漿膜層浸潤，作用一定時間，達到無痛效果。術后患者應臥床休息至少 12 小時。必須控制放液量及速度，不可過快、過多，一般一次不超過 3000ml，并注意放腹水時逐漸收緊腹帶，以防腹壓驟降。如需大量放液，則接上 60ml 注射器反復抽取。坐位取臍 與恥骨聯(lián)合連線的中點偏左或右 為穿刺點。 （ 三 ）方法 穿刺前先讓病人排尿，以免穿刺時刺入膀胱。 穿刺過程中患者 如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理 。 術者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當感到阻力突然降低時，針已穿過硬脊膜，拔出針芯可見腦脊液滴出。 （ 三 ）方法 病人側(cè)臥于平坦的檢查床上 ，頭向前彎，髖部 屈曲 ，兩手抱緊膝部，使腰椎后突，椎間隙增寬。 液、氣胸胸腔穿刺后，應繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時可重復穿刺。（三）注意事項 穿刺抽液量 以診斷為目的者，一般為 50～ 100ml；以減壓為目 的時，第一次不宜超過 600ml，以后每次不要超過 1000ml。當穿過壁層胸膜進入胸腔時，可感到針尖抵抗突然消失的 “ 落空感 ” ，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時亦可在證實抽出胸腔積氣時連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。 氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點取第 2～ 3 肋間鎖骨中線處，或第 4～ 5肋間腋前線處。 治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔 引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。 手術中應盡量不用電灼，以免干擾起搏器。一般程度輕，應用抗生素或拔除導管后感染即可控制。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（ 1%～ 5%）。 （五）心律失常 心腔內(nèi)放置任何導管均可能誘發(fā)心律失常。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關，而與導線插入技術相關的并發(fā)癥。 （一）導管移位 為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率 2%~8%。 感知靈敏度 起搏器感知 P波或 R 波的能力。 （五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié) 起搏頻率 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。 ~90176。 （四）電極導管定位與固定 心腔內(nèi)心電圖可指導電極導管的定位。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。 8）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。 8）溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學明顯改變的心動過緩。 4）二度 AVB 或三度 AVB 伴血流動力學改變。 （ 4）嚴格執(zhí)行無菌技術操作 （ 5）防止氣栓發(fā)生 （ 6）其他 妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿剌及測壓管受壓、扭曲或脫落。 應做好以下幾點。 （ 4）密切觀察穿剌遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時拔管。血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長 等因素有關，應加強預防措施并盡可能及時發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動脈流向 外周，當心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重博波。；②摸清橈動脈博動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時可橈動脈博動最強點的遠端用 1%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿剌時引起橈動脈痙攣；③在腕褶痕上方 1cm 處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈 30176。橈動脈常為首選，此外觀、肱、足背和腋動脈均可采用。 6. 呼吸、心跳停止后復蘇的病人。 2. 危重病人、復雜大手術的術中和術后監(jiān)護。再改取右側(cè)臥位，頭低腳高（頭睡于床尾），以 協(xié)助患者吞管至 75cm 標記處，即可開放引流管，抽取消化液確認導管位置，陏后依靠腸蠕動帶動導管至目標腸段。胃、十二腸動力 障礙的患者，需 X線或胃鏡輔助下置管。 4. 當導管插入胃腔后， 不同類型鼻腸管可分別按下述方法操作。 2. 根據(jù)應用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，作胃腸減壓然而，可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管；作腸內(nèi)營養(yǎng)用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。 （五）并發(fā)癥 一般無并發(fā)癥 鼻空管管置入術 一、 徒手操作法鼻空腸管置入術 （一） 適應證 為 胃腸十二腸動力正?；颊呶改c減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)建立通路。 （四）注意事項 ,不能作為確定性處理 .因此 ,在初期復蘇成功后應改做正規(guī)氣管切開或立即作消除病因 (如導物的摘除等 )的處理。 （三）操作流程 6 號抽血粗針頭、 T 型管、氧氣及氧氣管道。氣管切開 3～ 5d 內(nèi)者，氣管切開竇道尚未形成，氣管切開管難以重新插入，可先行經(jīng)口氣管插管。 （ 2）檢查氣管切開管深度，切開管遠端應 距隆突 3～ 4cm，過淺易脫出。 （ 4）吞咽困難：與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關。 （ 2）氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關。 （ 5）導管誤入假道：嚴格遵守操作程序，切勿暴力操作。 （ 4）償還下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。 （ 3）空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。切口的動脈性出血須打開切口，手術止血。 （ 1）出血：是最常見的早期并發(fā)癥。 ，拔降導絲，及時吸盡穿刺處的痰液和血液。 ，沿導絲放入擴張器，擴張皮下組織，避免過深，損傷氣管后壁。 ，頭后伸，肩部墊高，下頦、喉結(jié)、胸骨上切跡三點一線。 。 （二）禁忌證 ，頸部腫塊或解剖畸形。 3. 昏迷、胸部外傷、胸廓活動或呼吸活動受限、胸腹部手術后等各種原 因?qū)е職夤芊置谖镤罅?。此外還可有血壓下降、發(fā)熱、血清心肌酶增高等。 。如果仍是室顫或室速，立即充電再次除顫，相同步驟，按200J、 300J、 360J 連續(xù)除顫，一般不超過 3 次。 熒屏能量顯示為“ READY”時，充電完畢。 非同步直流電（除顫）；同步直流電（電復律）。 。轉(zhuǎn)復心房顫動和撲動血流動力學不穩(wěn)定者可選擇本法；轉(zhuǎn)復室性和室上性心動過速，其他治療無效或伴有顯著血流動力障礙進可應用本法。 ，促進氣道分泌物的稀釋并且有利于氣道分泌物的排出。 ，通氣初期 1次 /h ,當 PaO2穩(wěn)定在 60mmHg（ FiO2＜ ），可按需監(jiān)測（至少24h 1 次），根據(jù)血氣分析結(jié)果進行調(diào)整呼吸機設置。人工氣道的建立或氣管切口是呼吸機相關性肺淡的重要來源。 ，同時機械通氣導致靜脈回流減少，使腎臟血流灌注減少，可能導致腎功能不全。機械勇氣患者較長時間的吸入高濃度氧，將導致急生肺損傷。 機對抗。張力性氣胸是機械通氣患者最嚴重 的并發(fā)癥之一，如不緊急處理，可能危及患者生命。 。當 FiO2＞ 而 PaO2仍＜ 60mmHg ,應加用 PEEP，并將 FiO2降至 以下。 FiO2。政黨的呼吸方式均是 TI長， TE 短 ,故 I:E 時間比通常設置為1:～ ,平均 1： 2。 （ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 ASV、 SIMV、 BIPAP）。 參數(shù)設置：流速輔助（ FA）、容量輔助（ VA）、持續(xù)氣道正壓（ CPAP）。 偏向氣流： (bias flow ):40～ 60L/min。 頻率： 3～ 6Hz。 參數(shù)設置：平均氣道壓（ MAP）：為基礎氣道壓，其大小與 PaO2關系最為 密切。 （ 5）雙相氣道正壓通氣：雙相氣道正壓通氣（ biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水