【正文】 （6） 食道內(nèi)壓（Pes）近似等于胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）。壓力－容積環(huán)（pressurevolume loop，P～V環(huán)）P～V環(huán)可直觀反映壓力與容積的變化關(guān)系，通常以橫軸為壓力軸，縱軸為容積軸進(jìn)行描記。而排除氣體流動(dòng)的影響所描記的P～V環(huán)稱為靜態(tài)P～V環(huán)，此時(shí)由于不存在氣體流動(dòng)，壓力與容積的相互變化只受順應(yīng)性的影響，而與氣道阻力無關(guān)。80～120ml／min；新生兒Ccr=(140年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl)Scr（血肌酐）臨床意義⑵內(nèi)生肌酐清除率低至50～70⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（Fractional Excretion of Sodium，F(xiàn)ENa）是測(cè)定腎小球?yàn)V過鈉和尿排泄鈉的百分率，即腎小球?yàn)V過而未被腎小管重吸收的鈉百分率。腎衰指數(shù)（RFI）= 尿鈉（mmol/L）血肌酐（mg/dL）/尿肌酐（mg/dL）4. 腎小球腎小管損傷的標(biāo)志物損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、IgG、α2巨球蛋白腎小管重吸收α1微球蛋白、β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶近端小管刷狀緣γ谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶近端小管溶酶體N乙酰β氨基葡萄糖苷酶、β葡萄糖苷酸酶腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶腎小管髓袢厚壁升支TammHorsfall蛋白。因此，F(xiàn)ENa是鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的敏感指標(biāo)之一。2 尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)尿鈉排泄量的多少取決于細(xì)胞外液量和腎小管重吸收的變化，腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)尿鈉排出顯著減小，常＜20mmol/L。⑹內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全。ml/min,Ccr=[(140年齡)體重(kg)]/[Scr(umol/L)]吸氣流速為0時(shí)描記的PV環(huán)即為靜態(tài)PV環(huán)。當(dāng)存在一定氣體流速時(shí)所描記環(huán)稱為動(dòng)態(tài)P～V環(huán)，此時(shí)壓力與容積的變化不但受順應(yīng)性的影響，還與氣道阻力和流速有關(guān)（如圖915）。在一個(gè)τ內(nèi)，肺泡充氣至最終容積的63%，2倍τ可充盈95%，3倍τ可充盈100%。 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFI O2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報(bào)警線VE報(bào)警限8～12 ml／kg6～10 L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％ 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)說 明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤；PEEP≤510 cmH2O；PaO2/FiO2≥150300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10 g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)*標(biāo) 準(zhǔn)描 述SBT成功的客觀指標(biāo)血?dú)庵笜?biāo)：（FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120140次/分；HR改變20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變20%，不需要用血管活性藥＝；呼吸（例如，RR≤3035次/分；RR改變不＞50%）。如預(yù)設(shè)壓力水平過低，不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用。增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量，過高PEEP增加氣壓傷危險(xiǎn)?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸能力的擴(kuò)展。呼吸暫停超過20秒，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVCV?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對(duì)高PEEP的需要。增加功能殘氣量，改善V／Q比例失調(diào)，增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合。吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式?？款A(yù)設(shè)的周期性的PEEP 釋放來提供部分通氣以壓力切換方式通氣，通氣 機(jī)連續(xù)測(cè)定順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力切換水平以保證潮氣量。通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。完全由通氣機(jī)來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時(shí)間比。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧時(shí)間＞15h/d，目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥（60mmHg）或SaO2提高到≥90%。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常會(huì)去醫(yī)院就診。根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果，將COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)。操作步驟：選擇RM方法，實(shí)施RM。如SBT可持續(xù)達(dá)30min，則認(rèn)為SBT成功，病人自主呼吸能力已恢復(fù)。下列情況表明能耐受SBT試驗(yàn)： 客 觀 標(biāo) 準(zhǔn)主觀標(biāo)準(zhǔn)SaO2≥≥60mmHg（在FiO2≤）或PaO2/FiO2150；PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤；呼吸頻率≤35次/min；心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%；收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變20%。三、病情評(píng)估 導(dǎo)致實(shí)施機(jī)械通氣的原因已恢復(fù)或穩(wěn)定；營養(yǎng)狀態(tài)良好：血紅蛋白＞80g/l，白蛋白＞30g/l；代謝狀態(tài)穩(wěn)定：體溫＜38度，血電解質(zhì)水平基本正常，甲狀腺功能正常； 適當(dāng)?shù)难鹾蜖顟B(tài)：血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否滿足PaO2／FiO2＞150200mmHg，PEEP≤58cmH2O cmH2O，F(xiàn)i02≤； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HR＜140次/分，SBP 90160mmHg，沒有活動(dòng)性心肌缺血，無需血管活性藥物維持或應(yīng)用小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/； 具有自主呼吸的能力（適當(dāng)?shù)目人阅芰?，沒有過多的氣道分泌物）； COPD病人CO2水平＜55mmHg或較平時(shí)水平低20%。但多數(shù)情況下，相應(yīng)的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。 白血病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）血小板小于50109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高；（2）；（3）PT延長(zhǎng)5秒以上或進(jìn)行性延長(zhǎng)；（4）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于60mg/L或D二聚體水平升高（陽性）。五、中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案（第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，2001年，中國武漢） 一般標(biāo)準(zhǔn) （1）存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。U. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1. 對(duì)于具有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(1B)2. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，建議使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻滯劑(2C)3. 建議無危險(xiǎn)因素的患者不接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(2B)V. 營養(yǎng)1. 在確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的最初48小時(shí)內(nèi)，建議根據(jù)患者耐受情況采用經(jīng)口或腸道（如有必要）喂養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖(2C)2. 建議第一周內(nèi)避免進(jìn)行全熱卡喂養(yǎng)，而應(yīng)實(shí)施低熱卡喂養(yǎng)（如不超過500 kcal/d），并根據(jù)耐受情況逐漸加量(2B)3. 確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后最初7天內(nèi)，建議聯(lián)合應(yīng)用靜脈葡萄糖和腸道營養(yǎng)，而非單純的完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸道喂養(yǎng)(2B)4. 建議嚴(yán)重全身性感染患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)不添加特異性免疫調(diào)節(jié)藥物(2C)W. 設(shè)定治療目標(biāo)1. 推薦與患者及其家屬討論治療目標(biāo)及預(yù)后(1B)2. 推薦將治療目標(biāo)作為治療及臨終治療計(jì)劃的一部分，適當(dāng)時(shí)應(yīng)考慮和緩治療原則(1B)3. 建議盡早明確治療目標(biāo)，不應(yīng)遲于入ICU后72小時(shí)(2C)集束化治療1. 確診嚴(yán)重感染后立即開始并在3小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測(cè)定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg）2. 6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓65mmHg；
③尿量；④ScvO2或SvO270%。藥物預(yù)防措施推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)（與每日兩次未分組分肝素[UFH]治療相比，1B；與每日三次UFH相比，2C）。如果必須使用NMBAs，可在必要時(shí)間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個(gè)成串刺激(trainoffour)監(jiān)測(cè)阻滯深度(1C)3. 對(duì)于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)8. 對(duì)于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評(píng)估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。[50 x 109/L]) (2D)L. 免疫球蛋白1. 建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)M. 硒1. 建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)N. 有關(guān)重組活化蛋白C的推薦意見的歷史1. 由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。(10 x 109/L)時(shí)，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。血流動(dòng)力學(xué)支持治療與輔助治療G. 嚴(yán)重全身性感染的液體治療1. 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液(1B)2. 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對(duì)使用羥乙基淀粉(HES) (1B)3. 如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，建議使用白蛋白(2C)4. 如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時(shí)輸注晶體液 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。F. 感染預(yù)防1a.如果確認(rèn)胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級(jí)別仍維持2B）。7.5.4b.經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ剑采w最可能的致病微生物。應(yīng)當(dāng)每日重新評(píng)估抗生素治療方案，以便實(shí)施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費(fèi)用（推薦級(jí)別由1C提高到1B）。備注：盡管證據(jù)支持診斷嚴(yán)重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對(duì)這一建議的臨床可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。一旦確認(rèn)可能的感染部位，應(yīng)立即采取標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)及有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)（如決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，應(yīng)注意細(xì)致協(xié)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）。2.C. 診斷1. 只要不明顯延誤( 45 min)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級(jí)別仍維持1C）。中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥ 70%或65%2. 對(duì)于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級(jí)別為2C）。對(duì)于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥ 4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療。h）]肌酐增高﹥凝血異常（INR﹥﹥60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素﹥70μmol/L）組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（﹥3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑3 休克分類及各型休克特點(diǎn) 低血容量性 心源性出血性 心肌病變（如，缺血）非出血性 機(jī)械性（如，瓣膜） 心律失常 分布性 梗阻性膿毒性 大塊肺栓塞腎上腺危象 張力性氣胸過敏性 心包填塞神經(jīng)源性 限制性心包炎 _________________________________________________________________ 休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)休克類型心率心輸出量左室充盈壓系統(tǒng)血管阻力脈壓混合靜脈血氧飽和度心源性低血容量性分布性梗阻性 ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑或N ↓ ↑ ↓ ↓或N ↑ ↓ ↑ ↓或N ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓↓↑或N↓ 休克處理手段____________________________________________________________________________________________血壓 補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷 補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力 用正性肌力藥后負(fù)荷 應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白 輸血血氧飽和度 氧供給，機(jī)械通氣氧需求 機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫1)氧輸送(DO2): 500600ml/
DO2=CI