【正文】 濃度 ） PaCO2循環(huán)指標(biāo) 心輸出量（L／min） 心臟指數(shù)【L／（min／m2）】＜3＞35＜3 或＞20＜l0～15＜l0＞－～＞＜6. 7 kPa＞46～60kPa＞～8kPa＜2＜（5～7）（12～20）（6～10）（65～75）（～－）（～）（＞）（～）（～） 機(jī)械通氣治療的臨床適應(yīng)證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)肌肉疾?。汗趋兰∪饧膊。悍尾考膊。簢中g(shù)期：外傷，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足多發(fā)性肌炎，格林一巴利綜合征，重癥肌無(wú)力，肌肉弛緩癥，有機(jī)磷中毒胸部外傷（連枷胸），脊柱側(cè)彎后凸，肌營(yíng)養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良包括各種肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人呼吸窘迫綜合征，限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，慢性氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化，重癥哮喘各外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要；心、胸、腹部和神經(jīng)外科手術(shù)；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需特殊體位；體弱或患有心，肺疾病者需行手術(shù)治療 各種通氣模式的比較通氣模式定 義特 點(diǎn)缺 點(diǎn)1． 輔助通氣（AV）2． 控制通氣（CV）3． 輔助—控制通氣（A－CV）4． 呼氣未正壓（PEEP）5． 間歇指令通氣IMV和同步間歇指令通氣SIMV6． 指令每分鐘氣量通氣（MMV）7． 壓力支持通氣 （PSV） 8． 反比通氣（IRV）9． 分側(cè)肺通氣（ILV） 10． 氣道壓力釋放通氣（APRV）11． 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVCV12． 容積支持通氣（VSV）13． 容積保障壓力支持通氣（VAPSV）14． 液體通氣（LV）15． 成比率通氣（PAV）靠患者觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助。完全由通氣機(jī)來(lái)控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時(shí)間比。結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通 氣靠患者觸發(fā)，并以 CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。維持呼氣末時(shí)的氣道正壓。通氣機(jī)按照指令、間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量?；颊呶鼩鈺r(shí)，通氣機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。通氣機(jī)的吸氣時(shí)間＞呼氣時(shí)間。用兩個(gè)通氣機(jī)分別對(duì)兩側(cè) 肺行獨(dú)立通氣?？款A(yù)設(shè)的周期性的PEEP 釋放來(lái)提供部分通氣以壓力切換方式通氣，通氣 機(jī)連續(xù)測(cè)定順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力切換水平以保證潮氣量。為PRVCV與PSV的結(jié)合，通氣機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化，自動(dòng)調(diào)整PSV水平以保證潮氣量。為容積輔助通氣（VAV）與 PSV的結(jié)合，雙氣流一同作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)，VAV氣流補(bǔ)充潮氣量的不足部分。經(jīng)氣管先適量注入一種對(duì)O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進(jìn)行常規(guī)通氣。吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式。自主呼吸易與通氣機(jī)同步。恰當(dāng)應(yīng)用可最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)（或）觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代。增加功能殘氣量，改善V／Q比例失調(diào)，增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對(duì)通氣機(jī)的依賴，利于撤機(jī)。保證患者每分鐘通氣量不低于預(yù)設(shè)水平。配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對(duì)高PEEP的需要。 單側(cè)肺病變或兩肺不同病理改變時(shí)，可提供不同通氣條件，以改善V／Q比值，提高氧合降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分鐘通氣量。保證較恒定的潮氣量，吸氣流速波型為減速型，有利于降低氣道峰壓，減少吸氣阻力。具有PSV的特點(diǎn)并保證潮氣量恒定。呼吸暫停超過(guò)20秒，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVCV。具有PSV和 VAV的共同特點(diǎn)，保證潮氣量恒定并降低患者的通氣負(fù)荷和呼吸驅(qū)動(dòng)，改善自主呼吸和機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應(yīng)性。改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備，提高通氣效率?；颊咄ㄟ^(guò)增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸能力的擴(kuò)展。需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。易發(fā)生通氣過(guò)度或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸肌萎縮。如預(yù)設(shè)條件不當(dāng)，可致通氣過(guò)度。增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量，過(guò)高PEEP增加氣壓傷危險(xiǎn)。自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動(dòng)受抑制者不宜應(yīng)用。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用。需行雙腔氣管插管，雙機(jī)協(xié)調(diào)應(yīng)用難度較大。高氣道阻力產(chǎn)生隱性 PEEP的COPD患者，應(yīng)用APRV可能導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹。預(yù)設(shè)壓力切換水平不能太低，否則達(dá)不到預(yù)設(shè)潮氣量。如預(yù)設(shè)壓力水平過(guò)低，不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。臨床應(yīng)用病例不多，尚待更多研究。剛開(kāi)始用于臨床，能否長(zhǎng)期應(yīng)用、肺外毒性等尚待評(píng)價(jià)。為時(shí)不長(zhǎng)，尚需進(jìn)一步研究。 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFI O2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報(bào)警線VE報(bào)警限8～12 ml／kg6～10 L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％ 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)說(shuō) 明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤；PEEP≤510 cmH2O；PaO2/FiO2≥150300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒(méi)有高熱；沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10 g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)*標(biāo) 準(zhǔn)描 述SBT成功的客觀指標(biāo)血?dú)庵笜?biāo)：（FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120140次/分；HR改變20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變20%，不需要用血管活性藥＝；呼吸（例如，RR≤3035次/分；RR改變不＞50%）。SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo)精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） 脫機(jī)失敗的原因原 因描 述神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼運(yùn)動(dòng)方程氣道壓力的計(jì)算公式和意義跨肺壓（ΔPL）=氣道開(kāi)口壓（Pao）胸膜腔內(nèi)壓（Ppl） （1）跨肺泡壓（ΔPalv）=肺泡內(nèi)壓（Palv）胸膜腔內(nèi)壓（Ppl） （2）跨氣道壓（Δpaw）=氣道開(kāi)口壓（Pao）肺泡內(nèi)壓（Palv） （3）氣道峰壓（PIP）=氣道阻力壓（PRaw）+平臺(tái)壓（Ppla） （4）平臺(tái)壓（Ppla）近似等于平均肺泡內(nèi)壓（Palv）。平均氣道壓（Paw）=[（PIPPEEP）Ti/TOT]+PEEP（恒壓通氣時(shí)）（5）Paw=[（PIPPEEP）Ti/TOT]+PEEP（恒流通氣）（6） 食道內(nèi)壓（Pes）近似等于胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）。 （7）平均肺泡壓（Palv）=Paw+（RERI）（VE/60） （8）順應(yīng)性Cst=VT/(PplatPEEPPEEPi)總靜態(tài)順應(yīng)性（Cst） =VT/(PplatPEEPPEEPi)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn） =VT/(PpeakPEEPPEEPi)肺靜態(tài)順應(yīng)性（Clst） = VT/(PplatPplPEEPPEEPi)胸壁順應(yīng)性 ＝總順應(yīng)性－肺順應(yīng)性氣道阻力Raw=(PpeakPplat)/F吸氣阻力（RI）=（PIPPpla）/吸氣末流速呼氣阻力（RE）=（PplaPEEP）/最大呼氣流速呼吸力學(xué)圖形的核心時(shí)間常數(shù)（time constant，TC或τ）對(duì)任一呼吸系統(tǒng)，其容積變化（?V）與壓力變化（?P）呈指數(shù)函數(shù)的關(guān)系，即氣體在肺內(nèi)的充盈與排空先快后慢，其函數(shù)特征可以用時(shí)間常數(shù)τ來(lái)表示：τ＝RC或VT/Fτ決定氣體在肺內(nèi)的充盈和排空速度。在一個(gè)τ內(nèi)，肺泡充氣至最終容積的63%，2倍τ可充盈95%，3倍τ可充盈100%。由于肺局部病變的影響，使不同肺區(qū)的充盈和排空速度有所不同，充盈和排空速度較快的區(qū)域習(xí)慣上稱之為快肺區(qū)，充盈和排空速度較慢的稱之為慢肺區(qū)。壓力－容積環(huán)（pressurevolume loop，P～V環(huán)）P～V環(huán)可直觀反映壓力與容積的變化關(guān)系，通常以橫軸為壓力軸，縱軸為容積軸進(jìn)行描記。P～V分為兩種：動(dòng)態(tài)P～V環(huán)和靜態(tài)P～V環(huán)。當(dāng)存在一定氣體流速時(shí)所描記環(huán)稱為動(dòng)態(tài)P～V環(huán)，此時(shí)壓力與容積的變化不但受順應(yīng)性的影響，還與氣道阻力和流速有關(guān)（如圖915）。呼吸機(jī)常規(guī)監(jiān)測(cè)的每一周期的P～V環(huán)即屬于動(dòng)態(tài)P～V環(huán)。而排除氣體流動(dòng)的影響所描記的P～V環(huán)稱為靜態(tài)P～V環(huán)，此時(shí)由于不存在氣體流動(dòng)，壓力與容積的相互變化只受順應(yīng)性的影響，而與氣道阻力無(wú)關(guān)。圖915 吸氣流速對(duì)PV環(huán)的影響吸氣流速增加使氣道壓力也相應(yīng)增加，吸氣肢向右移位，反之則向左移位。吸氣流速為0時(shí)描記的PV環(huán)即為靜態(tài)PV環(huán)。 第四章 泌尿系統(tǒng)1. 肌酐清除率成人80～120ml／min；新生兒40～65ml／min。內(nèi)生肌酐清除率公式為:Ccr=(140年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl)或Ccr=[(140年齡)體重(kg)]/[Scr(umol/L)]內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過(guò)程中應(yīng)注意肌酐的單位女性按計(jì)算結(jié)果。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）臨床意義⑴內(nèi)生肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過(guò)功能減退。⑵內(nèi)生肌酐清除率低至50～70ml/min，為腎功能輕微損害。⑶內(nèi)生肌酐清除率31～50ml/min,為腎功能中度損害。⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。⑸內(nèi)生肌酐清除率低至11～20ml/min，為早期腎功能不全。⑹內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全。⑺內(nèi)生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期。2 尿鈉及濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)尿鈉排泄量的多少取決于細(xì)胞外液量和腎小管重吸收的變化，腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)尿鈉排出顯著減小，常＜20mmol/L。急性腎小管壞死時(shí)，腎小管重吸鈉障礙、尿鈉排出增多，尿鈉常＞40mmol/L。濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（Fractional Excretion of Sodium，F(xiàn)ENa）是測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)鈉和尿排泄鈉的百分率，即腎小球?yàn)V過(guò)而未被腎小管重吸收的鈉百分率。濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）= 尿鈉（mmol/L）血肌酐（μmol/L）/[血鈉（mmol/L）尿肌酐（μmol/L）]腎容性少尿時(shí)，腎小管無(wú)損傷，濾過(guò)鈉減少，腎小管重吸收增加，F(xiàn)eNa＜1；而急性腎小管壞死時(shí)，腎小管重吸收鈉障礙，尿鈉排泌增加，F(xiàn)eNa＞2。因此，F(xiàn)ENa是鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的敏感指標(biāo)之一。3．腎衰指數(shù)（RFI）腎衰指數(shù)（renal failure index， RFI）同F(xiàn)ENa一樣，也是鑒別腎前性少尿與腎小管壞死的一項(xiàng)指標(biāo)，但不如FENa敏感，在腎小管壞死時(shí)RFI常大于2，腎前性少尿則RFI小于1。腎衰指數(shù)（RFI）= 尿鈉（mmol/L）血肌酐（mg/dL）/尿肌酐（mg/dL）4. 腎小球腎小管損傷的標(biāo)志物損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、IgG、α2巨球蛋白腎小管重吸收α1微球蛋白、β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶近端小管刷狀緣γ谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶近端小管溶酶體N乙酰β氨基葡萄糖苷酶、β葡萄糖苷酸酶腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶腎小管髓袢厚壁升支TammHorsfall蛋白