【正文】 濃度 ） PaCO2循環(huán)指標 心輸出量（L／min） 心臟指數(shù)【L／（min／m2）】＜3＞35＜3 或＞20＜l0～15＜l0＞－～＞＜6. 7 kPa＞46～60kPa＞～8kPa＜2＜（5～7）（12～20）（6～10）（65～75）（～－）（～）（＞）（～）（～） 機械通氣治療的臨床適應證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)肌肉疾?。汗趋兰∪饧膊。悍尾考膊。簢中g期：外傷，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足多發(fā)性肌炎，格林一巴利綜合征，重癥肌無力，肌肉弛緩癥，有機磷中毒胸部外傷（連枷胸），脊柱側彎后凸，肌營養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴重營養(yǎng)不良包括各種肺實質或氣道的病變，如嬰兒或成人呼吸窘迫綜合征，限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺炎，彌漫性肺間質纖維化，慢性氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化，重癥哮喘各外科手術的常規(guī)麻醉和術后管理的需要；心、胸、腹部和神經(jīng)外科手術；手術時間延長或需特殊體位；體弱或患有心，肺疾病者需行手術治療 各種通氣模式的比較通氣模式定 義特 點缺 點1． 輔助通氣（AV）2． 控制通氣（CV）3． 輔助—控制通氣（A－CV）4． 呼氣未正壓（PEEP）5． 間歇指令通氣IMV和同步間歇指令通氣SIMV6． 指令每分鐘氣量通氣（MMV）7． 壓力支持通氣 （PSV） 8． 反比通氣（IRV）9． 分側肺通氣（ILV） 10． 氣道壓力釋放通氣（APRV）11． 壓力調節(jié)容積控制通氣PRVCV12． 容積支持通氣（VSV）13． 容積保障壓力支持通氣（VAPSV）14． 液體通氣（LV）15． 成比率通氣（PAV）靠患者觸發(fā)，通氣機以預設條件提供通氣輔助。完全由通氣機來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時間比。結合AV和CV的特點，通 氣靠患者觸發(fā)，并以 CV的預設頻率作為備用。維持呼氣末時的氣道正壓。通氣機按照指令、間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。通氣機以預設的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時，通氣機僅補充不足的通氣量?；颊呶鼩鈺r，通氣機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟。通氣機的吸氣時間＞呼氣時間。用兩個通氣機分別對兩側 肺行獨立通氣?？款A設的周期性的PEEP 釋放來提供部分通氣以壓力切換方式通氣，通氣 機連續(xù)測定順應性，自動調節(jié)壓力切換水平以保證潮氣量。為PRVCV與PSV的結合，通氣機隨順應性和氣道阻力的變化，自動調整PSV水平以保證潮氣量。為容積輔助通氣（VAV）與 PSV的結合，雙氣流一同作用，當PSV不能達到預設潮氣量時，VAV氣流補充潮氣量的不足部分。經(jīng)氣管先適量注入一種對O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進行常規(guī)通氣。吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式。自主呼吸易與通氣機同步。恰當應用可最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。當吸氣用力不能觸發(fā)（或）觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時，通氣機以備用頻率取代。增加功能殘氣量，改善V／Q比例失調，增加肺泡內壓，改善氧合。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對通氣機的依賴，利于撤機。保證患者每分鐘通氣量不低于預設水平。配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對高PEEP的需要。 單側肺病變或兩肺不同病理改變時，可提供不同通氣條件，以改善V／Q比值，提高氧合降低氣道峰壓和氣壓傷的危險，增加潮氣量和每分鐘通氣量。保證較恒定的潮氣量，吸氣流速波型為減速型，有利于降低氣道峰壓，減少吸氣阻力。具有PSV的特點并保證潮氣量恒定。呼吸暫停超過20秒，自動轉換為PRVCV。具有PSV和 VAV的共同特點，保證潮氣量恒定并降低患者的通氣負荷和呼吸驅動，改善自主呼吸和機械通氣的協(xié)調性?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應性。改善呼吸力學和自主呼吸能力的儲備，提高通氣效率?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機的通氣輔助功，使通氣機成為自主呼吸能力的擴展。需仔細調整觸發(fā)敏感度和預設通氣條件。易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機不同步，長期應用易致呼吸肌萎縮。如預設條件不當，可致通氣過度。增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量，過高PEEP增加氣壓傷危險。自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機回路阻力。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。壓力支持水平需恰當，否則不能保證適當通氣量，中樞驅動受抑制者不宜應用。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對心血管系統(tǒng)有抑制作用。需行雙腔氣管插管，雙機協(xié)調應用難度較大。高氣道阻力產(chǎn)生隱性 PEEP的COPD患者，應用APRV可能導致肺過度膨脹。預設壓力切換水平不能太低，否則達不到預設潮氣量。如預設壓力水平過低，不能達到預設潮氣量。臨床應用病例不多，尚待更多研究。剛開始用于臨床，能否長期應用、肺外毒性等尚待評價。為時不長，尚需進一步研究。 呼吸機參數(shù)的設置VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFI O2吸氣流速波型通氣方式呼吸機工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報警線VE報警限8～12 ml／kg6～10 L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％ 脫機常用的篩查標準標 準說 明客觀的測量結果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤；PEEP≤510 cmH2O；PaO2/FiO2≥150300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10 g/dL足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質水平）主觀的臨床評估疾病的恢復期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽 常用的耐受SBT的標準*標 準描 述SBT成功的客觀指標血氣指標：（FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動力學穩(wěn)定（HR＜120140次/分；HR改變20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變20%，不需要用血管活性藥＝；呼吸（例如，RR≤3035次/分；RR改變不＞50%）。SBT失敗的主觀臨床評估指標精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） 脫機失敗的原因原 因描 述神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅動；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學情況；呼吸肌的負荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼運動方程氣道壓力的計算公式和意義跨肺壓（ΔPL）=氣道開口壓（Pao）胸膜腔內壓（Ppl） （1）跨肺泡壓（ΔPalv）=肺泡內壓（Palv）胸膜腔內壓（Ppl） （2）跨氣道壓（Δpaw）=氣道開口壓（Pao）肺泡內壓（Palv） （3）氣道峰壓（PIP）=氣道阻力壓（PRaw）+平臺壓（Ppla） （4）平臺壓（Ppla）近似等于平均肺泡內壓（Palv）。平均氣道壓（Paw）=[（PIPPEEP）Ti/TOT]+PEEP（恒壓通氣時）（5）Paw=[（PIPPEEP）Ti/TOT]+PEEP（恒流通氣）（6） 食道內壓（Pes）近似等于胸膜腔內壓（Ppl）。 （7）平均肺泡壓（Palv）=Paw+（RERI）（VE/60） （8）順應性Cst=VT/(PplatPEEPPEEPi)總靜態(tài)順應性（Cst） =VT/(PplatPEEPPEEPi)總動態(tài)順應性（Cdyn） =VT/(PpeakPEEPPEEPi)肺靜態(tài)順應性（Clst） = VT/(PplatPplPEEPPEEPi)胸壁順應性 ＝總順應性－肺順應性氣道阻力Raw=(PpeakPplat)/F吸氣阻力（RI）=（PIPPpla）/吸氣末流速呼氣阻力（RE）=（PplaPEEP）/最大呼氣流速呼吸力學圖形的核心時間常數(shù)（time constant，TC或τ）對任一呼吸系統(tǒng)，其容積變化（?V）與壓力變化（?P）呈指數(shù)函數(shù)的關系，即氣體在肺內的充盈與排空先快后慢，其函數(shù)特征可以用時間常數(shù)τ來表示：τ＝RC或VT/Fτ決定氣體在肺內的充盈和排空速度。在一個τ內，肺泡充氣至最終容積的63%，2倍τ可充盈95%，3倍τ可充盈100%。由于肺局部病變的影響，使不同肺區(qū)的充盈和排空速度有所不同，充盈和排空速度較快的區(qū)域習慣上稱之為快肺區(qū)，充盈和排空速度較慢的稱之為慢肺區(qū)。壓力－容積環(huán)（pressurevolume loop，P～V環(huán)）P～V環(huán)可直觀反映壓力與容積的變化關系，通常以橫軸為壓力軸，縱軸為容積軸進行描記。P～V分為兩種：動態(tài)P～V環(huán)和靜態(tài)P～V環(huán)。當存在一定氣體流速時所描記環(huán)稱為動態(tài)P～V環(huán)，此時壓力與容積的變化不但受順應性的影響，還與氣道阻力和流速有關（如圖915）。呼吸機常規(guī)監(jiān)測的每一周期的P～V環(huán)即屬于動態(tài)P～V環(huán)。而排除氣體流動的影響所描記的P～V環(huán)稱為靜態(tài)P～V環(huán)，此時由于不存在氣體流動，壓力與容積的相互變化只受順應性的影響，而與氣道阻力無關。圖915 吸氣流速對PV環(huán)的影響吸氣流速增加使氣道壓力也相應增加，吸氣肢向右移位，反之則向左移位。吸氣流速為0時描記的PV環(huán)即為靜態(tài)PV環(huán)。 第四章 泌尿系統(tǒng)1. 肌酐清除率成人80～120ml／min；新生兒40～65ml／min。內生肌酐清除率公式為:Ccr=(140年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl)或Ccr=[(140年齡)體重(kg)]/[Scr(umol/L)]內生肌酐清楚率計算過程中應注意肌酐的單位女性按計算結果。注：Ccr（內生肌酐清除率）Scr（血肌酐）臨床意義⑴內生肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球濾過功能減退。⑵內生肌酐清除率低至50～70ml/min，為腎功能輕微損害。⑶內生肌酐清除率31～50ml/min,為腎功能中度損害。⑷內生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。⑸內生肌酐清除率低至11～20ml/min，為早期腎功能不全。⑹內生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全。⑺內生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期。2 尿鈉及濾過鈉排泄分數(shù)尿鈉排泄量的多少取決于細胞外液量和腎小管重吸收的變化，腎前性氮質血癥時尿鈉排出顯著減小，常＜20mmol/L。急性腎小管壞死時，腎小管重吸鈉障礙、尿鈉排出增多，尿鈉常＞40mmol/L。濾過鈉排泄分數(shù)（Fractional Excretion of Sodium，F(xiàn)ENa）是測定腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率，即腎小球濾過而未被腎小管重吸收的鈉百分率。濾過鈉排泄分數(shù)（%）= 尿鈉（mmol/L）血肌酐（μmol/L）/[血鈉（mmol/L）尿肌酐（μmol/L）]腎容性少尿時，腎小管無損傷，濾過鈉減少，腎小管重吸收增加，F(xiàn)eNa＜1；而急性腎小管壞死時，腎小管重吸收鈉障礙，尿鈉排泌增加，F(xiàn)eNa＞2。因此，F(xiàn)ENa是鑒別腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死的敏感指標之一。3．腎衰指數(shù)（RFI）腎衰指數(shù)（renal failure index， RFI）同F(xiàn)ENa一樣，也是鑒別腎前性少尿與腎小管壞死的一項指標，但不如FENa敏感，在腎小管壞死時RFI常大于2，腎前性少尿則RFI小于1。腎衰指數(shù)（RFI）= 尿鈉（mmol/L）血肌酐（mg/dL）/尿肌酐（mg/dL）4. 腎小球腎小管損傷的標志物損傷部位可檢出的標志物腎小球選擇通透性白蛋白、運鐵蛋白、IgG、α2巨球蛋白腎小管重吸收α1微球蛋白、β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、溶菌酶近端小管刷狀緣γ谷氨酰胺基轉移酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶近端小管溶酶體N乙酰β氨基葡萄糖苷酶、β葡萄糖苷酸酶腎小管胞質乳酸脫氫酶腎小管髓袢厚壁升支TammHorsfall蛋白