【正文】 時內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時內(nèi)并維持疼痛減輕。（3）無效：用藥72小時內(nèi)頭痛無明顯緩解。2．預(yù)防性治療的療效評價按以下標準：利用頭痛日記記錄治療前后頭痛每4周平均發(fā)作次數(shù)、每4周平均頭痛天數(shù)以及頭痛程度的分級，并根據(jù)積分法判定療效。療前積分療后積分療前積分療效指數(shù)（n）= 100%臨床控制：臨床癥狀、體征積分改善≥95%。顯 效：臨床癥狀、體征積分改善≥70% ＜95%。有 效：臨床癥狀、體征積分改善≥30% ＜70%。無 效：臨床癥狀、體征積分改善30%。（二）評價方法選用癥狀記分法+疼痛量表測定法來評價1．癥狀記分法（1）主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0分：無發(fā)作。 3分：每月發(fā)作2次以下（≤2次）。 6分：每月發(fā)作34次。 9分：每月發(fā)作5次以上（≥5次）。注：如果頭痛在上次緩解后48小時內(nèi)重新出現(xiàn)，應(yīng)視為一次發(fā)作。頭痛持續(xù)時間：0分：無發(fā)作。 3分：每月平均發(fā)作時間≤12小時。 6分：每月平均發(fā)作時間持續(xù)12小時≤2天。 9分：每月平均發(fā)作時間持續(xù)2天。頭痛程度分級：0分：不痛。 3分：。 6分：疼痛量表測定數(shù)字為≤。 9分：疼痛量表測定數(shù)字為。伴隨癥狀： 0分：無。 1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中1項。 2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項。 3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項。（2）次癥：其余癥狀，按項計算。無癥狀為0分，有癥狀為1分。計算以上積分之和。2．數(shù)字疼痛量表測定法數(shù)字疼痛分級法（NRS）：010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛的數(shù)字。（，）。頭痛程度：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10|??????????│??????????│??????????│??????????│??????????│??????????│??????????│??????????│??????????│??????????│無疼痛 無法忍受的疼痛假性延髓麻痹診療方案一、診斷（一）疾病診斷診斷標準：參照《神經(jīng)病學(xué)》（王維治主編，第五版，人民衛(wèi)生出版社，2004年）。1．診斷標準（1）發(fā)音及語言障礙，咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。（2）軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙，但無舌肌肌萎縮及束顫。（3）病理性腦干反射陽性：如下頜反射、吸吮反射等。（4）咽反射存在，軟腭反射消失或極弱。（5）錐體束征（一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓），或情感障礙（表情淡漠、強哭強笑）。（6）腦血管病 （中風(fēng)）發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。具有1及26中任2項者可確診。2．鑒別診斷與真性延髓麻痹的鑒別：真性延髓麻痹為下運動神經(jīng)元性延髓麻痹，有舌肌萎縮，肌纖維顫動，咽反射消失；假性延髓麻痹為上運動神經(jīng)元性延髓麻痹，無舌肌萎縮，無肌纖維顫動，咽反射存在，下頜反射亢進。并可根據(jù)病史和輔助檢查，幫助進行鑒別診斷。（二）功能分級（參照日本大西幸子所著《攝食――吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》）1．吞咽功能狀態(tài)分級4級：吞咽運動正常。3級：飲水時有嗆咳，進食尚好。2級：飲水經(jīng)常嗆咳（每次可飲3小勺以內(nèi)，每勺約2m1），進食緩慢。1級：飲水困難（飲5勺水有3次嗆咳），需靠鼻飼流食為主。0級：吞咽運動喪失，完全依靠鼻飼流食。2．言語功能狀態(tài)分級4級：言語流利，音量正常，內(nèi)容明確，交流能力完全。3級：言語較流利，音量小，內(nèi)容明確，交流能力較全。2級：言語不流利，音量弱，內(nèi)容較明確，交流能力不完全。1級：言語斷續(xù)，聽不清，內(nèi)容不明確，交流能力喪失。0級：無言語動作。二、治療方案（一）原發(fā)病的治療。 （二）針刺治療1．應(yīng)用時機：針刺在病情平穩(wěn)后即可進行。2．治療原則：近部取穴。3．針刺方法：以下三種方法均適用于假性延髓麻痹患者，根據(jù)臨床實際選擇適宜的針刺方法。（1）項針療法主穴：雙風(fēng)池、雙翳明、雙供血、治嗆、吞咽、發(fā)音配穴：舌中、廉泉、外金津玉液針刺方法：患者取坐位，頸部腧穴速刺不留針，項部腧穴針刺后留針30分鐘。風(fēng)池、翳明、供血，針尖稍向內(nèi)下方。廉泉、外金津玉液。治嗆、。每天上午、下午各針刺治療1次，針刺6天，休息1天，7天為一個療程，治療3個療程。電針：風(fēng)池、供血。電針治療儀采用疏波（2Hz），電流量達到頭部前后抖動，以患者耐受為度。（2）醒腦開竅針刺法取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨、三陰交、內(nèi)關(guān)、水溝針刺方法：風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨穴，均針向喉結(jié)，小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)1分鐘，以咽喉部麻脹感為宜。三陰交，行提插補法1分鐘。水溝，行雀啄刺，使眼球濕潤或流淚為度。內(nèi)關(guān)，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘。首次治療先刺水溝、內(nèi)關(guān)，以后可23日針刺1次。每天上午、下午各針刺治療1次，針刺6天，休息1天，7天為一個療程，治療3個療程。（3）頭體針結(jié)合療法取穴：頭針取穴：頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線。體針取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液。針刺方法：頭針操作：沿頭皮l5176。角斜刺至帽狀腱膜下，進針深度30毫米左右，采用提插手法，進針時幅度小，行針時提插幅度要大。每穴行針時間約30秒，可兩針同時操作。邊行針邊囑患者盡量活動相應(yīng)肢體，得氣后留針，連接電針治療儀，低頻，以患者耐受為度，留針30分鐘，每天2次，上午針患側(cè)，下午針健側(cè)。體針操作：取風(fēng)池、翳風(fēng)（）、廉泉、金津、玉液，針刺得氣后，采用平補平瀉手法，留針30分鐘。采用相同的腧穴及操作，每天上午、下午各針刺治療1次，針刺6天，休息1天，7天為一個療程，治療3個療程。注意事項：腦出血開顱術(shù)后患者慎用本法。4．治療設(shè)備根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 吞咽功能治療儀及智能通絡(luò)治療儀等。（三）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理等。（四）康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽功能訓(xùn)練及言語訓(xùn)練，參照相關(guān)診療常規(guī)進行。（五）護理1．一般護理：（1）病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。（2）根據(jù)病情安排病室，護送患者至指定床位休息，介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施，介紹作息時間及相關(guān)制度，介紹主管醫(yī)師、護士，按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。（3）作健康衛(wèi)生宣教，使患者對疾病的治療、護理、保健知識有一定了解，以積極配合。新入院患者測量體溫脈搏呼吸每日3次，連測三日，改為每日1次，℃以上者，每日3次，體溫38℃以上每日4次。每日記錄二便次數(shù)一次，每周體重一次，詢問有無過敏史，做好記錄。（4）及時了解病情，書寫護理病歷，準確、按時完成各項記錄。（5）24小時留取三大常規(guī)（血尿便）標本送檢。（6）重癥患者按醫(yī)囑執(zhí)行特別護理者，應(yīng)制定護理計劃認真實施，做好特護記錄，并床頭交接班。（7）經(jīng)常巡視，及時了解，發(fā)現(xiàn)生活起居、飲食、睡眠，情感等方面的護理問題及時實施護理措施。（8）做好衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)合理飲食。（9）出院健康指導(dǎo)，并征求意見。2．對癥護理三、療效評價（一）評價標準參照日本大西幸子所著《攝食――吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》，療效判定標準分為四級：痊愈：提高功能分級三級以上（至少一項），或癥狀體征消失者。顯效：提高功能分級二級者（至少一項）。有效：提高功能分級一級者（至少一項）。無效：對功能分級無改變者。（二）評價時間可在患者入院第1天、第2天、第37天、第814天、第21天。附錄：腧穴定位及針刺方法：風(fēng)池定位：項部，當枕骨之下，與風(fēng)府穴相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處。針刺方法：針尖微向下。翳明定位：在項部，翳風(fēng)穴后1寸。針刺方法：直刺向咽喉部。供血定位：，平下口唇處。針刺方法：直刺約1－，刺向?qū)?cè)口唇處。舌中定位：舌體上面正中處。針刺方法：。廉泉定位：喉結(jié)上方舌骨上緣凹陷處。針刺方法：。外金津玉液定位：。針刺方法：針尖向舌根方向。治嗆定位：在舌骨與甲狀軟骨上切跡之間。針刺方法：。發(fā)音定位：，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間。針刺方法：針刺時向外側(cè)稍斜。吞咽定位：舌骨與喉結(jié)之間。針刺方法：向外推開頸總動脈，針刺向外側(cè)約3分。注意事項：饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀較大，身體虛弱的患者，進行針刺的手法不宜過強。. . . .急 診 科中醫(yī)診療方案目 錄外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案………z…………………43外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南》（ZYYXH/T112008）。（1）診斷要點發(fā)熱，初起常伴惡寒、咳嗽、頭身疼痛。有感受外邪病史。理化檢查：白細胞總數(shù)降低或升高，中性粒細胞增高，出現(xiàn)核左移。（2）主要癥狀：鼻和喉部燒灼感，咽癢或痛、鼻塞、打噴嚏、流涕、惡寒發(fā)熱、無汗或少汗、頭痛、全身不適、肌肉酸痛。2．西醫(yī)診斷標準：參照《內(nèi)科學(xué)》第7版（陸再英、鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻咽部不適、疼痛。主要體征：鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部充血。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。（二）證候診斷1．風(fēng)寒束表證：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭項強痛，鼻塞聲重，鼻涕清稀，或有咽癢咳嗽，痰白稀，口不渴，肢節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮緊。2．風(fēng)熱犯表證：發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，鼻塞流黃濁涕，身熱有汗或無汗，頭痛，咽痛，口渴欲飲或有咳嗽痰黃，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。3．暑濕襲表證：惡寒發(fā)熱，頭重，胸腹悶脹，惡嘔腹瀉，肢倦神疲，或口中黏膩，渴不多飲，舌苔白膩，脈濡滑。4．衛(wèi)氣同病證：自覺發(fā)熱重，煩渴，小便短赤，舌紅苔黃。惡寒或惡風(fēng)，或高熱寒戰(zhàn)，流涕，咽癢咽痛，頭痛頭脹，噴嚏。舌紅苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或洪大。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．風(fēng)寒束表證治法：解表散寒。推薦方藥：（1）麻黃湯加味：麻黃、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。（2）葛根湯加減：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、連翹、生甘草、生麻黃、柴胡。（3）荊防敗毒散加減：荊芥、防風(fēng)、柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨活、茯苓、桔梗、甘草。中成藥：感冒清熱沖劑、正柴胡飲顆粒等。2．風(fēng)熱犯表證治法：解表清熱。推薦方藥：（1）銀翹散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹葉、連翹、荊芥穗、銀花、桔梗、桑葉。（2）麻黃連翹赤小豆湯合桔梗湯:麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、大棗、生姜、桔梗、銀花、生甘草。中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液、銀黃顆粒等。3．暑濕襲表證治法：清暑祛濕。推薦方藥：（1）藿香正氣散加減：藿香、大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓、半夏曲、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗、甘草。（2）新加香薷飲加減:香薷、銀花、鮮扁豆花、厚樸、連翹、半夏、六一散。中成藥：藿香正氣水（膠囊、軟膠囊）、暑熱感冒顆粒等。4．衛(wèi)氣同病證治法：透表清氣。推薦方藥：柴胡、黃芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青葉、鴨跖草、生甘草。中成藥：連花清瘟膠囊、小柴胡顆粒等。（二）退熱治療1．針刺退熱：選穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配內(nèi)關(guān)、手三里；下肢取足三里、陽陵泉、三陰交，手法均采用瀉法。2．刮痧退熱：取大椎穴。由內(nèi)向外、單一方向刮動，每一部位刮20下左右，至局部皮膚出現(xiàn)微紅或紫色充血瘀點為度。3．藥物擦浴退熱：升降散藥液（大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻）擦浴,開腠理，泄邪熱。也可根據(jù)患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌腸、酒精擦浴等其他方法。（三）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，辨證選用熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、醒腦靜注射液、血必凈注射液等。（四）基礎(chǔ)治療臥床休息，多飲水。必要時補液500～1000ml。（五）護理1．風(fēng)寒束表者，可服生姜湯，飲熱稀飯等溫散之品以助汗出。2．風(fēng)熱犯表者，可給予清涼飲料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸薺汁、鮮桔汁。，密切觀察病情，對高熱煩燥者，警惕邪犯心包之危證。，沸后510分鐘即可。，以防厥脫之變。三、療效評價（一）評價標準1．解熱時間：服藥72h內(nèi)（1個療程內(nèi)）℃及以下，℃的時間。2．即刻退熱判斷標準：℃。3．痊愈天數(shù)：首次服藥至上呼吸道感染痊愈所需天數(shù)。外感發(fā)熱上呼吸道感染痊愈標準：精神、食欲好、體溫恢復(fù)正常滿12小時、鼻咽部癥狀消失、咽充血消失。（二）評價方法1．評價療效性指標：體溫，癥狀和體征。2．體溫觀察時點：首診體溫、服藥后1h、2h、3h和4h體溫。服藥后第2天8：00、12：00、16：00和20：00體溫，第3天8：00、12：00、16：00和20：00體溫，服藥后72h體溫及服藥72h外隨診體溫。.