【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 到預(yù)防作用。 。 當(dāng) IPAP≤ 25cmH2O 時(shí)較少發(fā)生，但是在給予 NPPV 治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的腹部體征的變化，囑患者盡量不要在行 NPPV 過(guò)程中講話；如果患者出現(xiàn)急性胃膨脹癥狀，可以給予胃腸減壓游樂(lè)場(chǎng)癥狀。 ，注意 患者氣道內(nèi)的濕化，并且鼓勵(lì)患者咳痰，以利于氣道分泌物的稀釋并且排出，否則可能使氣道分泌物更加干燥，而最終加重勇氣障礙。 ，有可能造成 CO2重復(fù)吸入而致 CO2潴留。普通面罩的死腔量大約是250ml,鼻罩約為 150ml，所以在 NPPV 過(guò)程中需經(jīng)常監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥? ，由于患者的不配合、緊張導(dǎo)致患者不耐受，IPAP/潮氣量 10～ 25cmH2O/7～ 15ml/kg EPAP 3～ 5cmH2O(I 型呼吸衰竭時(shí)用 4～12cmH2O) 后備頻率（ T 模式） 10～ 20/min 吸氣時(shí)間 ～ 從而容易導(dǎo)致治療的失敗。 、有誤吸危險(xiǎn)的患者盡量避免使用 NPPV，以防止誤吸，另外飽餐后不要立即給予 NPPV，避免誤吸。 有創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過(guò)建立人工氣道，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能支持的治療手段。機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（ PEEP）以增加吸氣末肺容積（ EILV）；降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。 （一） 適應(yīng)證 。 ，氣道保護(hù)能力差。 （上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）。 ，如呼吸頻率＞ 35～ 40/min 或＜ 6～ 8/min，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。 （或）氧合障礙： PaO2＜ 50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜ 50mmHg；PaO2進(jìn)行性升高， PH 動(dòng)態(tài)下降。 有創(chuàng)機(jī)械勇氣無(wú)絕對(duì)禁忌證，全是昭患者出現(xiàn)下列情況時(shí)可能 會(huì)導(dǎo)致病情加重：①氣胸及縱隔氣腫未行引流；②肺大泡和肺囊腫；③低血容量性休克未補(bǔ)充血容量；④嚴(yán)重 DIC 有出血傾向、大咯血、呼吸道積血等肺出血癥狀；⑤氣管 食管瘺；⑥急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂等。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通 氣。 （二） 基本模式 （ 1）“定容”型通氣和“定壓”型通氣 ①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。 常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 控制通氣、間歇指令通氣（ IMV）和同步間歇指令通氣（ SIMV）等，也可以將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（ Volume preset ventilation VPV）。 VPV 能夠保證潮氣氣理的恒定，從面保障分鐘通氣量； VPV 的吸氣流速波形為恒流流形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要， 尤其存在自主呼吸的患者，這種人 機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜藥的肌松藥的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過(guò)高。 ②定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時(shí)間來(lái)決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。 常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（ PCV）、壓力輔助控制通氣（ PACV）、壓力控制 同步間歇指令通氣（ PCSIMV）、壓力支持通氣（ PSV）等，統(tǒng)稱為壓 力預(yù)設(shè)型通氣（ pressure preset ventilation ,VPV）。 PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一笛膜不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防 VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。 （ 2）控制通氣和輔助通氣 ①控制通氣（ controlled ventilation ,CV） :呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴有呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能障礙、神經(jīng) 肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。在 CV 時(shí)可以患者呼吸為學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測(cè)。 ②輔助通氣（ assisted ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。 （ 1）輔助控制通氣：輔助控制通氣（ assistedcontrol ventilation , ACV）是輔助通氣（ AV）和控制通氣（ CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即 CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即 AV。 ACV 又為壓力輔助控制通氣（ PACV）和容量輔助控制通氣（ VACV）。 參數(shù)設(shè)置 容量切換 AC：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形。 壓力切換 AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率。 特點(diǎn)：（ 1） AC 為重癥醫(yī)學(xué)科患者機(jī)械通氣的常用 模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息， CV 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。 （ 2）同步間歇指令通氣：同步間歇指令通氣（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù) 設(shè)容量（容量控制 SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制 SIMV）的形式送氣。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速、吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度、當(dāng)壓力控制 SIMV 時(shí)需設(shè)置壓力水平。 特點(diǎn)：通過(guò) IMV 設(shè)定的頻率和潮氣量確保最低分鐘量； SIMV 能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過(guò)高速預(yù)設(shè)的 IMV 的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持以部分支持減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速度及 VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通氣。 （ 3）壓力支持通 氣：壓力支持通氣（ pressure support ventilation ,PSV ）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。 參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣婁敏度（ ESENS）。 （ 4）持續(xù)氣道正壓：持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）是在自主呼 吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（ PEEP） 在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP 水平。 （ 5）雙相氣道正壓通氣：雙相氣道正壓通氣（ biphasic poritive airway pressure ,BiPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水平（ Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式 允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV 合用以減輕患者呼吸功。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（ Phigh） 、 低壓力水平（ Plow）即 PEEP、高壓時(shí)間（ Tinsp ）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。 （ 6）其他模式 應(yīng)用接征：主要用于重癥 ARDS 患者： FiO2＞ 時(shí) PaO2/ FiO2＜ 200 持續(xù)＞ 24h,并且平均氣道壓（ MAP）＞ 20cmH20 （或 PEEP）＞ 15cm H20） ,或氧合指數(shù)＞ 20（氧合指數(shù) =平均氣道壓吸入氧濃度 100/PaO2）。 參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（ MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與 PaO2關(guān)系最為 密切。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣 MAP2～ 4cmH20,之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過(guò) 45 H20。 FiO2設(shè)置：與 MAP配合，盡量使 FiO2＜ 60%. 壓力變化幅度（△ P） : 每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaO2水平密切相關(guān)。初始設(shè)置： 50～70cm H20,之后根據(jù) PaO2或胸廓技工幅度調(diào)節(jié)。 頻率： 3～ 6Hz。降低頻率有助于 PaCO2。 吸氣時(shí)間占呼吸周期（ I/E）： 33%～ 50%。增加 I/E有助于降低 PaCO2和改善氧合。 偏向氣流： (bias flow ):40～ 60L/min。 氣囊漏 氣：有助于降低 PaCO2。 肺復(fù)張法（ RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用 RM 可進(jìn)一步改善氧合。 ②成比例輔助通氣：成比例輔助通氣（ proportional assist ventilation,PAV）是一種部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與患者呼吸用力成比例， PAV 的目標(biāo)是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。 參數(shù)設(shè)置：流速輔助（ FA）、容量輔助（ VA）、持續(xù)氣道正壓（ CPAP）。 （三）操作方法及程序 。 ，進(jìn)行必要的處理。 。 （ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 ASV、 SIMV、 BIPAP）。 （ VT）和通氣頻率（ f） :成人預(yù)設(shè)的 VT一般為 5～ 15ml/kg,f 為 15～ 25/min，將 VT和 f一起考慮是合理的，因 VT f=Vmin（每分鐘通氣量）。預(yù)設(shè) Vmin 需考慮患者的通氣需要和 PaCO2的目標(biāo)水平。 。政黨的呼吸方式均是 TI長(zhǎng)， TE 短 ,故 I:E 時(shí)間比通常設(shè)置為1:～ ,平均 1： 2。 。只要定容型通氣模式 才需要和可以設(shè)置吸氣流速，臨床上常用的吸氣流速成人為 40～ 100L/min，平均約 60 L/min；嬰兒為 4～ 10 L/min。吸氣流速可影響①氣體在肺內(nèi)的分布，② CO2 排出量，③無(wú)效腔與潮氣量比值（ VD/VT）和靜 動(dòng)脈分流占血流量比值（ ），因此也影響 PaO2，④與吸氣峰壓和 TI 相關(guān)。 FiO2。 一般從 ～ 開(kāi)始，根據(jù)患者的 PaO2的變化漸增加。長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不超過(guò) ～ 。 （ PEEP）。當(dāng) FiO2＞ 而 PaO2仍＜ 60mmHg ,應(yīng)加用 PEEP，并將 FiO2降至 以下。 PEEP 的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，近年主張應(yīng)用恰當(dāng)?shù)?PEEP 來(lái)保持肺開(kāi)放，有些學(xué)者提倡通過(guò) ARDS 患者描繪靜態(tài)或近似靜態(tài)壓力 容積（ PV）曲線，使用高于 PV曲線低拐點(diǎn)＋2cmH20 或 2L/min 。 ，連接病人，開(kāi)始機(jī)械通氣。 ，首先檢查病人及呼吸功能然后再根據(jù)呼吸機(jī)提示對(duì)各參數(shù)值進(jìn)行調(diào)整。 ?；颊呙摍C(jī)，持續(xù)按壓 STANDBY（開(kāi)機(jī) /確認(rèn)）鍵 3S 以上，即可停機(jī)。 。 （三）并發(fā)癥 。張力性氣胸是機(jī)械通氣患者最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一，如不緊急處理，可能危及患者生命。常見(jiàn)原因主要包括：①氣壓傷的后果；②肺大泡破裂；③創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作。 。機(jī)械勇氣患者發(fā)生肺不張的常見(jiàn)原因：①通氣量嚴(yán)重不足；②氣管插管過(guò)深，插入右主支氣管，導(dǎo)致左肺無(wú)通氣而發(fā)生萎陷；③氣道分泌物潴留，而咳嗽反射又減弱或消失，患者有易發(fā)生肺不張；④肺部感染導(dǎo)致肺不張；⑤吸入純氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致吸收性肺不張；⑥發(fā)生氣胸導(dǎo)致患側(cè)肺壓縮性不張。 機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，即患者呼吸與呼吸機(jī)不同步，簡(jiǎn)稱人 機(jī)對(duì)抗。 。 。機(jī)械勇氣患者較長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧，將導(dǎo)致急生肺損傷。 。①機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷 降低，其綜合效應(yīng)往往是心排出量降低，血壓降低；②機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高，影響右室功能；③同時(shí)，由于左心室充盈不足，結(jié)果導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能；④機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早博多見(jiàn)。 ，并且防止人 機(jī)對(duì)調(diào)的發(fā)生，但是①鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出 量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快；②某些肌松藥可引起組胺釋放，誘發(fā)或加得支氣管痙攣或哮喘；③由于應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥后，完全抑制了患者活動(dòng)，也抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染；④肌松藥對(duì)呼吸肌的抑制易導(dǎo)致呼吸肌的廢用和萎縮，引起呼吸機(jī)依賴。 ，同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使腎臟血流灌注減少，可能導(dǎo)致腎功能不全。 。①氣壓傷；②肺水腫；③系統(tǒng)性氣體栓塞。 。人工氣道的建立或氣管切口是呼吸機(jī)相關(guān)性肺淡的重要來(lái)源。因此對(duì)人工機(jī)械通氣病人的吸痰管，呼吸要販各種管道接頭，濕化器、