icu操作規(guī)范(編輯修改稿)
2025-08-31 22:38 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 膠布固定?！ ?（三）注意事項(xiàng) 術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨髓穿刺檢查。 注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)度，以免折斷；胸骨穿刺用力不可過(guò)猛，以防穿透對(duì)側(cè)骨板。抽吸液量如作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查則不應(yīng)過(guò)多，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋，影響增生判斷及細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取12ml。骨髓液抽出后應(yīng)迅速涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。中心靜脈穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在ICU輪科超過(guò)兩月，熟悉操作過(guò)程并了解其并發(fā)癥并在深靜脈穿刺操作中任助手10次以上者。（—）適應(yīng)證 1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。 2．需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。 3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。 4．需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者。 5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。（二）禁忌證 一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對(duì)禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌證。 [操作方法及程序] 目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。 1．鎖骨下路 (1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15176。~25176。，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。 (2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。 (3)操作步驟 ①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。 ②局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45176。角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過(guò)程申仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。 ③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針?lè)较蚺c試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，~，使穿刺針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過(guò)l5cm，右側(cè)一般不宜超過(guò)l2cm，以能進(jìn)人上腔靜脈為宜。 ④取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 (1)體位：同鎖骨下路。 (2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。 (3)進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線呈45176。角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15176。角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來(lái)的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。 (4)基本操作：同鎖骨下路。二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種。 1．前路 (1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 (2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，針干與皮膚呈30176。~40176。角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤人頸總動(dòng)脈。 2．中路 (1)體位：同前路。 (2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30176。角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10176。左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。
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