【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 應(yīng)證者。5. 牙冠短小的變色牙、畸形牙直接預(yù)備固位形不良者。6. 做固定義齒的固位體的殘根殘冠。7. 下列情況作為控制適應(yīng)癥：（1） 活髓牙或急、慢性牙髓炎尚未累及根尖周者，根管治療3天后無(wú)尖周癥狀者，即可開(kāi)始做樁核冠。（2） 外傷性牙折伴牙周膜擠壓傷或撕裂傷者，可能有根尖周反應(yīng)，根管治療后應(yīng)至少觀察1周。（3） 急性化膿性牙髓炎伴有根尖周癥狀或發(fā)生牙髓壞死、壞疽，根管治療后出現(xiàn)根尖周反應(yīng)者，一般需觀察1周以上，待患牙無(wú)尖周反應(yīng)后再做樁核冠。（4） 有瘺管的患牙，經(jīng)有效的根管治療，瘺管一般會(huì)愈合。如長(zhǎng)期不愈合，可采用根尖刮治或根尖切除術(shù)，術(shù)后2周再做樁核冠。（5） 根尖周病變嚴(yán)重，或病變范圍大如有較大的囊腫，牙髓治療后，待尖周病變明顯縮小，或經(jīng)根尖周手術(shù)治療后，才考慮樁核冠修復(fù)?！窘勺C】1. 18歲以下的青少年，一般不宜做樁冠修復(fù)。這類患者的嚴(yán)重齲壞或缺損的前牙，應(yīng)盡可能保留活髓，必要時(shí)在根管治療后，可做暫時(shí)性的樁冠以維持缺隙。待成年后再做恒久樁核冠修復(fù)。2. 有明顯根尖周感染和臨床癥狀，根管感染未能有效控制，痰管口未閉，且有分泌物者不得做樁核冠修復(fù)。3. 嚴(yán)重的根尖吸收，牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3以上，根管彎曲而且細(xì)小，無(wú)法取得冠樁足夠的長(zhǎng)度和直徑者。4. 根管壁已有側(cè)穿，且伴有根、骨吸收和根管內(nèi)感染者。5. 牙槽骨以下的斜行根折，伴斷牙牙根松動(dòng)者。6. 原有樁冠發(fā)生冠樁折斷，斷樁無(wú)法取出，或雖取出但根管壁過(guò)薄，抗力形、固位形差者。7. 深覆牙合，咬合緊，牙根長(zhǎng)度不足，無(wú)法獲得足夠的固位形、抗力形者。【操作程序及方法】1. 樁核的牙體預(yù)備（1） 冠部余留牙的牙體預(yù)備① 全冠的初始預(yù)備：按照全冠預(yù)備要求與方法進(jìn)行牙體預(yù)備，但此時(shí)不必作出齦溝內(nèi)邊緣，也不需精修。② 去除原有充填物及齲壞組織：去凈殘冠上所有的舊充填體及齲壞組織，暴露牙體組織。③ 磨除薄弱牙體組織：以金剛砂車針磨除無(wú)支持的薄壁弱尖，修整磨平余留的根面，確定最終邊緣線，保證牙本質(zhì)肩領(lǐng)處牙體厚度不小于1mm。（2） 根管樁道預(yù)備按X線片量好長(zhǎng)度，標(biāo)記在擴(kuò)孔鉆上，根據(jù)牙冠高度切除量適當(dāng)降低標(biāo)記的工作長(zhǎng)度。按根管方向，低速進(jìn)鉆并做提拉動(dòng)作將切碎的根管充填糊劑及牙膠帶出，根據(jù)牙根的長(zhǎng)度、外形、直徑，按設(shè)計(jì)要求選擇相應(yīng)型號(hào)根管鉆預(yù)備至所需樁道的工作長(zhǎng)度。如下后牙近遠(yuǎn)中根管方向基本一致，預(yù)備成平行根管，在不造成根管側(cè)穿的前提下，爭(zhēng)取較長(zhǎng)的冠樁長(zhǎng)度。如兩根或三根方向不一致，可先完成樁核，再完成冠修復(fù)。① 預(yù)成樁的樁道預(yù)備：包括纖維樁、預(yù)成氧化鋯陶瓷樁和預(yù)成金屬樁，根據(jù)牙根的長(zhǎng)度和直徑選擇合適的型號(hào)，用相應(yīng)型號(hào)的根管鉆預(yù)備，同時(shí)試戴預(yù)成樁，以樁能被動(dòng)就位且有一定固位力為宜。② 鑄造金屬樁的樁道預(yù)備：包括整體鑄造樁的單樁道和分體鑄造樁的多樁道預(yù)備。樁道形狀可遵循根管外形制備，不用刻意擴(kuò)大根管，較適合的根管形狀為橢圓形或扁形者。i. 整體鑄造單樁道預(yù)備：根據(jù)根管長(zhǎng)度用最細(xì)的根管鉆預(yù)備至所需深度，再沿著根管外形適當(dāng)擴(kuò)大即可。一般上下前牙、上頜第二前磨牙、下頜前磨牙均為單樁道。磨牙如果缺損范圍在兩個(gè)軸壁以下可在近缺損區(qū)選擇一個(gè)根管預(yù)備為單樁道。ii. 分體樁的多樁道預(yù)備：與前牙等單根管樁核不同，大面積缺損磨牙要利用方向不同的雙根管或三根管來(lái)固位。一般選擇與髓腔內(nèi)壁方向較為一致的根管作主根管，其余根管作為次根管，形成可分離的兩半樁核或插銷式樁核，兩半樁核相互嵌合或插銷插入后即成為完整的預(yù)備體外形。根據(jù)牙體缺損范圍選擇預(yù)備2～3個(gè)樁道。2. 樁核的印模和制作（1） 直接法制取樁核熔模① 常規(guī)樁核蠟型成形法：在根管內(nèi)與根面上涂一層液狀石蠟，吹薄，選合適粗細(xì)的嵌體蠟條烤軟插入根管內(nèi)并盡量充滿，用一金屬絲在酒精燈上烤熱后插入蠟的中央直達(dá)根管最底部，待蠟重新凝固后吹冷再放手，握著金屬絲將樁的熔模拔出，檢查是否完整，確信無(wú)誤后重放回根管內(nèi)，用蠟刀熔蠟，逐漸堆出核部熔模，確定無(wú)誤后，浸入水中漂浮或固定在蠟座上，送技工室包埋鑄造。② 預(yù)成樁核蠟型成形法：預(yù)成樁為系統(tǒng)銷售，有不同大小的配套根管鉆，包括熔模樁、印模樁、預(yù)成樁、暫時(shí)樁幾個(gè)組分。完成牙體及根管樁道預(yù)備后選擇相匹配的熔模樁插入根管內(nèi)，應(yīng)有一定的固位力，在其上用嵌體蠟堆出核的熔模即可進(jìn)行包埋鑄造。 （2） 間接法制取根管樁印模① 預(yù)成樁的樁道印模：采用預(yù)成樁鉆頭預(yù)備根管，完成牙體及根管預(yù)備后選擇與預(yù)成樁相匹配的印模樁備用。先在根管內(nèi)注入高流動(dòng)性印模材料，以螺旋輸送器將印模材料導(dǎo)入根管，然后插入印模樁，再用托盤承載外層印模材料完成印模。常規(guī)灌制超硬石膏工作模型，將印模樁從模型根管內(nèi)取出，換用相應(yīng)型號(hào)的預(yù)成樁就位，在樁上堆塑蠟型，連預(yù)成樁一起包埋，核部分經(jīng)失蠟鑄造（金屬核）或熱壓鑄（陶瓷核）成形。② 鑄造樁的樁道印模：包括單樁道和多樁道印模。完成冠部牙體及根管樁道預(yù)備后，先在根管內(nèi)注入高流動(dòng)性印模材料，以螺旋輸送器將印模材料導(dǎo)入根管，然后插入提前準(zhǔn)備好的金屬針或塑料針（作為核心，其增強(qiáng)作用），再將印模材料注滿根面，放入堆滿印模材料的托盤，等待凝固。印模材料凝固后，順根管放向取下即可。檢查印模是否完整，確認(rèn)無(wú)誤后，暫封根管口。灌模型，送技工室制作熔模。③ 磨牙的分裂樁核印模及制作：磨牙的分裂樁核為可分離的兩半樁核或插銷式樁核，兩半樁核相互嵌合或插銷插入后即成為完整的預(yù)備體外形。i. 多樁道印模：冠部牙體及根管預(yù)備完成后，先用螺旋輸送器將印模材料導(dǎo)入根管；插入提前準(zhǔn)備好的增力絲或印模樁；再將印模材料注入包繞印模樁，放入堆滿印模材料的托盤完成印模。ii. 灌制工作模型：模型石膏硬固后取出增力絲或印模樁，送技工室。iii. 插銷式分體樁制作：在工作模型上用預(yù)成熔模樁（一般為聚酯或可熔塑料）插入次根管內(nèi)，占據(jù)根管空間，常規(guī)制作主樁及核的蠟型，核的軸面成形后取出預(yù)成熔模樁，雕刻蠟型的牙合面形態(tài)，預(yù)留冠的咬合空間，取出主樁核蠟型，分別包埋鑄造主樁核和次樁插銷，就位時(shí)先將主樁核就位，再插入次樁，調(diào)試合適后標(biāo)記出插銷的核內(nèi)長(zhǎng)度，送臨床試戴粘結(jié)。3. 樁核的試戴與粘固（1） 纖維樁粘接與樹(shù)脂核成形：纖維樁由沿同一方向排列的碳纖維、玻璃纖維或石英纖維粘固于環(huán)氧樹(shù)脂基質(zhì)中而成，與根管壁的粘接常用樹(shù)脂粘固劑及流動(dòng)樹(shù)脂，樹(shù)脂固化方式一般為化學(xué)固化或雙固化。應(yīng)根據(jù)全冠預(yù)備體要求堆塑樹(shù)脂核。（2） 預(yù)成金屬樁粘固與樹(shù)脂核或銀汞合金核成形：冠部核材料可根據(jù)牙位、缺損范圍、美觀需要或個(gè)人喜好等選擇樹(shù)脂或銀汞合金等堆塑核形。通常磨牙多根管或C形根管、剩余冠部牙體有一定高度且髓腔深度位于齦下時(shí)，可選擇僅使用銀汞合金核，即去除各根管口下2mm牙膠，直接銀汞合金充填成核。（3） 金屬鑄造樁核試戴與粘固① 整體鑄造樁核：金屬鑄造樁核在模型上完成，口內(nèi)試戴時(shí)檢查樁就位情況、邊緣密合度、固位力，核的形態(tài)、傾斜方向、聚合度、咬合空間等，調(diào)試合適后用玻璃離子粘固劑、樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固劑等粘固。② 分體鑄造樁核：試戴時(shí)要按照就位道要求分先后順序就位，插銷樁一般高出主樁核牙合面約2mm。插銷式分體樁各部件就位合適后可將插銷取出，便于調(diào)整金屬核的咬合空間。粘固時(shí)注意各部件就位順序及穩(wěn)定握持，常用玻璃離子粘固劑樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固劑等粘固。（4） 氧化鋯的試戴與粘接：根管及冠部牙體酸蝕、樹(shù)脂粘接劑處理，雙固化或自固化流動(dòng)樹(shù)脂粘接。4. 冠的制作（1） 烤瓷冠的制作。（2） 鑄造冠的制作。5. 粘固臨床上多數(shù)樁核冠脫落的病例和創(chuàng)傷牙合與粘固不良有關(guān)。不論哪一類樁核冠，在粘固之前，應(yīng)在口內(nèi)試戴，調(diào)牙合，作到正中、前伸、側(cè)牙合時(shí)均無(wú)早接觸，最好形成組牙功能牙合或尖牙保護(hù)牙合。 樁核冠粘固前，還應(yīng)對(duì)根管做嚴(yán)格消毒處理。特別是牙根短、冠樁占根管的比例大、根管充填材料保留少、或疑有側(cè)穿的病例更應(yīng)嚴(yán)格消毒根管預(yù)備完畢，完成蠟型，或試完冠釘至最后粘固之前，病人的根管應(yīng)處于封閉、消毒狀態(tài)。通常是放75%酒精棉球，以氧化鋅暫封。遇有根管側(cè)穿時(shí)，應(yīng)封抗生素小棉球或抗生素糊劑，觀察1～2周，根管內(nèi)無(wú)滲出物時(shí)，再粘固樁核冠。根管粘固前的消毒通常是用75%酒精消毒，三用氣槍吹干，樁核冠仔細(xì)消毒后進(jìn)行粘固。若鑄造樁與根管壁十分密合，為防止根折或?qū)⒀滥z尖推出根尖孔，或造成就位不良，可沿樁長(zhǎng)軸方向磨出一窄槽，利于粘固劑溢出，保證頸緣更密合?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 去盡齲壞的牙體組織，防止修復(fù)出現(xiàn)繼發(fā)齲。2. 牙體充填時(shí)，應(yīng)充分考慮到全冠修復(fù)牙體預(yù)備后的抗力形與固位形。否則，宜多采用酸蝕復(fù)合樹(shù)脂技術(shù)充填較好。3. 樁在根管內(nèi)的長(zhǎng)度不宜短于根長(zhǎng)的1/2，如根內(nèi)段固位不足，可采用樹(shù)脂類粘固劑。4. 樁核根外段的外形應(yīng)按全冠牙體預(yù)備的要求制備形態(tài)，并在粘固前做加強(qiáng)粘接強(qiáng)度的處理。5. 根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)防止根管側(cè)穿，也應(yīng)防止螺紋釘直徑過(guò)大引起根折。6. 前牙烤瓷樁核冠的鑄造核或成品核不宜過(guò)大，否則影響瓷層美觀和咬合。（八）金屬固定橋【適應(yīng)證】1. 固定橋修復(fù)適宜年齡為20～60歲。能滿足基牙條件的老年患者也可選固定義齒。2. 通常只適用于少數(shù)牙缺失。如缺失牙在2個(gè)以上，為大間隙缺失，基牙必須有足夠的支持力量才能適合固定義齒修復(fù)。3. 除前牙區(qū)外牙列的任何部位缺牙，只要缺牙數(shù)目不多，基牙條件符合要求，都可以選用固定義齒修復(fù)，但后牙末端游離缺失除外，如游離端只有第三磨牙或第二磨牙單個(gè)缺失時(shí)，基牙支持力量足夠，橋體選擇減輕牙合力設(shè)計(jì)時(shí)，方可采用單端固定義齒修復(fù)。4. 缺牙區(qū)臨近牙齒的臨床牙冠高度適宜，形態(tài)正常，牙體組織健康。如牙冠已有牙體組織缺損，或牙冠形態(tài)不正常，只要不影響固位體的固位形預(yù)備，并能達(dá)到固位要求，牙冠組織面積大，可行樁核修復(fù)。5. 缺牙區(qū)鄰近牙齒的牙根應(yīng)粗長(zhǎng)、穩(wěn)固，以多根牙的支持最好，不應(yīng)存在病理性松動(dòng)。若基牙牙根周圍牙槽骨吸收，最多不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，必要時(shí)需增加基牙數(shù)目才能選用固定橋修復(fù)。6. 缺牙區(qū)鄰近牙齒以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病變，應(yīng)進(jìn)行牙髓治療，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期的觀察，并確認(rèn)不會(huì)影響修復(fù)后的效果者，方可選用固定橋修復(fù)。7. 缺牙區(qū)鄰近牙齒的牙齦健康，無(wú)進(jìn)行性炎癥；牙周膜無(wú)炎癥，根尖周無(wú)病變；牙槽骨結(jié)構(gòu)正常，牙槽骨沒(méi)有吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，并為停滯性水平吸收的可選用固定橋修復(fù)。8. 缺牙區(qū)鄰近牙齒的軸向位置基本正常，無(wú)過(guò)度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位，不影響基牙的預(yù)備及基牙間的共同就位道。9. 缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常，即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂粘膜至對(duì)牙合牙牙合面有正常的牙合齦距離。對(duì)牙合牙無(wú)明顯伸長(zhǎng)，鄰牙無(wú)明顯傾斜。10. 缺牙區(qū)拔牙創(chuàng)口完全愈合，一般在拔牙后3個(gè)月。11. 缺牙區(qū)牙槽嵴吸收不宜過(guò)多，特別是前牙區(qū)。12. 患者能接受牙體制備并能合作者。【禁忌證】1. 年齡較小，臨床牙冠短，髓腔較大，髓角高，有時(shí)根尖部未完全形成者。2. 缺牙較多，余留牙無(wú)法承受固定義齒牙合力者。3. 末端游離缺失的缺牙數(shù)2個(gè)或超過(guò)2個(gè)者。4. 缺牙區(qū)鄰牙臨床牙冠較短，通過(guò)樁核也無(wú)法達(dá)到固位體的固位力者。5. 缺牙區(qū)鄰牙松動(dòng)度超過(guò)I度，牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3者。6. 缺牙區(qū)鄰牙牙髓已有病變，未經(jīng)治療者。7. 缺牙區(qū)鄰牙有牙周炎，未經(jīng)治療者。8. 缺牙區(qū)鄰牙傾斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運(yùn)動(dòng)受限者。9. 缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)頜牙牙合面距離過(guò)小者。10. 拔牙創(chuàng)未愈合，牙槽嵴吸收未穩(wěn)定者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 修復(fù)前準(zhǔn)備（1） 根據(jù)缺牙數(shù)目、部位、關(guān)系，基牙形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)及牙周支持組織情況來(lái)選擇基牙和確定基牙數(shù)目。（2） 檢查缺牙區(qū)拔牙傷口愈合狀況，缺牙間隙大小、牙槽嵴及口腔粘膜等情況。（3） 基牙牙冠應(yīng)高大，根長(zhǎng)大，如有牙體或牙周病者，需先做治療，失去活力的牙應(yīng)經(jīng)過(guò)完善的根管治療。（4） 咬合關(guān)系應(yīng)基本正常，缺牙區(qū)對(duì)矜牙如略有伸長(zhǎng)者需調(diào)牙合，基牙如有傾斜、移位、扭轉(zhuǎn)或錯(cuò)位者，牙體預(yù)備將影響牙髓時(shí)，則必須做完善的根管治療。（5） 缺牙區(qū)長(zhǎng)期未修復(fù)，對(duì)牙合牙明顯伸長(zhǎng)、傾斜者，需對(duì)該牙做根管治療，恢復(fù)原有牙冠高度，并注意與鄰牙牙合面牙尖高度與斜度協(xié)調(diào)。2. 修復(fù)步驟（1） 基牙牙體預(yù)備：參照牙體缺損修復(fù)，按固位體的要求進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備后所有基牙相應(yīng)軸面彼此平行，無(wú)倒凹，各軸面略向牙合方或切端聚合2176?！?176。，以取得各固位體之間的共同就位道，同時(shí)應(yīng)注意增強(qiáng)固位體的固位力。基牙牙冠大部分缺損，已經(jīng)過(guò)完善的根管充填，根尖周圍組織和牙周組織無(wú)病變者，根據(jù)牙體缺損樁核冠修復(fù)的原則和步驟，完成樁核并粘固于根管內(nèi)。然后按固定橋共同就位道要求，再進(jìn)行基牙牙體預(yù)備。基牙牙體預(yù)備具體要求參見(jiàn)“三、金屬全冠”。（2） 印模及灌模：要求印模必須準(zhǔn)確、完整、清晰。應(yīng)采用硅橡膠印模法取全牙列印模，個(gè)別牙缺失的固定義齒也可采用瓊脂印模法。用硬石膏灌模，然后用代型釘形成可卸式模型。對(duì)牙合牙可采用藻酸鹽類印模材料。（3） 取咬合記錄，并轉(zhuǎn)移至牙合架。（4） 固位體制作詳見(jiàn) “三、金屬全冠”。橋體制作要求如下1) 橋體牙合面的形態(tài)應(yīng)根據(jù)缺牙的解剖形態(tài)，參照鄰牙的磨損程度以及對(duì)牙合牙的咬合關(guān)系來(lái)恢復(fù)。2) 橋體的邊緣嵴形態(tài)要正確恢復(fù)，以利于將食物局限在牙合面窩內(nèi)。3) 橋體牙合面應(yīng)形成頰溝與舌溝，以及橋體與固位體之間應(yīng)形成一定的內(nèi)、外展隙及鄰間隙，便于排溢食物。4) 牙合面功能與牙尖與對(duì)領(lǐng)牙的接觸應(yīng)均勻，適當(dāng)降低非功能尖斜度，減小咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)固定橋產(chǎn)生的側(cè)向力。5) 應(yīng)避免前伸和側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)的早接觸，同時(shí)牙合面的舌側(cè)邊緣嵴處添加副溝和加深頰舌溝，也可減輕橋體所承受的牙合力。6) 橋體牙合面的頰舌徑略窄于原缺失牙，以減輕基牙的負(fù)擔(dān)。橋體的頰舌徑寬度依基牙的情況而定，一般為缺失牙寬度的1/2～2/3。如基牙的情況差，為減輕基牙所承受的牙合力，橋體頰舌徑可減少到原缺失牙寬度的l/2。7) 適當(dāng)縮短橋體牙合面舌側(cè)的近遠(yuǎn)中徑，加大橋體與固位體之間舌外展隙，也可以減少橋體牙合面的接觸面積，減輕牙合力。8) 橋體齦端的形式，應(yīng)有利于自潔作用。接觸式橋體，在不影響美觀的前提下，應(yīng)盡可能減少齦端與牙槽嵴黏膜的接觸面積，使接觸面積小于原天然牙頸部的