【正文】 現(xiàn)氣管插管困難，可考慮以下方法：經(jīng)纖維支氣管鏡插人氣管插管；逆行插人法；經(jīng)皮穿刺氣管切開管導入術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)等。對于氣道保護性機制受損的患者，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物儲留。插管前、插管過程中及插管后均應(yīng)該密切監(jiān)測患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。 禁忌癥： 經(jīng)口氣管插管無絕對禁忌證，但患者存在以下情況時，可能導致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴重損傷的可能，應(yīng)慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。 3．喉及氣管外傷。如有分泌物，則需充分抽吸，以免影響插管的視野。 4．實施機械通氣 需要接受機械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機連接的通道。 不需對氣囊進行定期的放氣或充氣。 (4)插管位置不當：管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導管插入過深域位置不當?shù)?。~25176。插管深度：左側(cè)一般不宜超過 l5cm，右側(cè)一般不宜超過 l2cm，以能進人上腔靜脈為宜。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。~45 。 (1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前 1~2s 內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進入血管。 。在心臟停止跳 動后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動射血，以帶動血液循環(huán)。和有創(chuàng)機械通氣一樣，無創(chuàng)機械通氣也通過改善肺勇氣及肺換氣功能、降低呼吸功，對呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。這種模式下，能分別調(diào)節(jié)吸氣末氣道正壓（ IPAP）和呼氣末氣道正壓（ EPAP）。當治療壓力較高時，可采取逐漸降低壓力的方式給患者以適應(yīng)的機會，當治療礦城力不太高時，可給予脫離呼吸機，觀察患者的耐受情況，如果出現(xiàn)病情的反復，說明患者的呼吸功能尚未完全恢復，應(yīng)考慮繼續(xù) NPPV治療并尋找可能的原因，或改為有創(chuàng)機械通氣。 ，如呼吸頻率＞ 35～ 40/min 或＜ 6～ 8/min，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。 參數(shù)設(shè)置 容量切換 AC：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣 MAP2～ 4cmH20,之后根據(jù)氧合和血流動力學調(diào)節(jié)，最高不超過 45 H20。 （ VT）和通氣頻率（ f） :成人預(yù)設(shè)的 VT一般為 5～ 15ml/kg,f 為 15～ 25/min，將 VT和 f一起考慮是合理的，因 VT f=Vmin（每分鐘通氣量）?；颊呙摍C，持續(xù)按壓 STANDBY（開機 /確認）鍵 3S 以上，即可停機。 。 （二）禁忌證 、心臟明顯增大、伴高度或完全房室傳導阻滯的心房顫動。 轉(zhuǎn)動旋鈕至“ OFF”擋，清潔電極板。 。 ，固定帶固定氣管套管。頸部皮下氣腫與氣體進入頸部筯膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。 （ 3）對于煩躁或意識不清的患者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。 （二） 禁忌證 同經(jīng)鼻胃管置入術(shù)。 （ 2） 雙腔帶氣囊鼻腸管操作程序和方法 （四） 注意事項 1. 保持鼻腸管通暢，鼻腸管用于腸內(nèi)營養(yǎng)時，每日喂養(yǎng)畢，需用足量溫開水。角，與橈動脈 走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈博動尖涌出，證明穿剌成功，此時即將套管針放低，與皮膚呈 10176。 （ 1）可應(yīng)用持續(xù)性加壓沖洗裝置。 （一 ）術(shù)前準備 一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。一般要求起搏閾值應(yīng)小于 1mA（ ），在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應(yīng)固定不變。 （三）導管斷裂 因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導管不完全性斷裂。 如必須使用電灼，應(yīng)注意： ⑴使用非同步心臟起搏 VOO或 VVI； ⑵接地板盡量遠離發(fā)生器； ⑶縮短每次使用電刀時間； ⑷盡可能降低電刀的電流強度； ⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間； ⑹心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險性較大，而遠離心臟部位使用電刀危性較?。? ⑺備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。 腹腔穿刺術(shù) 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 穿刺過程中應(yīng) 注意詢問 患者 有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色，有特殊不適應(yīng)停止操作，對癥處理 。 操作 完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布， 稍壓迫后用 膠布固定。 操作 完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布， 稍壓迫后用 膠布固定 囑病人去枕平臥至少46小時。 抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布按壓 1～ 3nin，并膠布固定。臨時起搏導管一般留置時間最好不超過一周。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。 V5— V6的 QRS 形態(tài)可表現(xiàn)為以 S 波為主的寬闊波（圖 3）。 預(yù)防性或保護性臨時心臟起搏： 1）單純無癥狀的竇性心動過 緩，用藥物（阿托品、異丙腎上腺素及茶堿類藥）治療心率提升不明顯者； 2）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴或不伴房室傳導阻滯； 3) Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯； 4) 可疑隱匿型房室傳導阻滯； 5) 缺血性心臟病因外科情況而需緊急外科手術(shù)而心功能良好者。 （ 5）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。 2. 置管方法 以經(jīng)皮橈動脈穿剌置管法為例。由于市售的螺旋型鼻腸管不透 X線，確認導管置入空腸可借助 X線透視。 T 型管應(yīng)作為急救常規(guī)裝備而消毒備用。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。由于胸膜靜脈有關(guān)。固定好導絲的位置，避免滑出。 4. 實施機械通氣。 通知所有人員脫離病人及床單位。 不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。 。 PEEP 的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，近年主張應(yīng)用恰當?shù)?PEEP 來保持肺開放，有些學者提倡通過 ARDS 患者描繪靜態(tài)或近似靜態(tài)壓力 容積（ PV）曲線，使用高于 PV曲線低拐點＋2cmH20 或 2L/min 。 （三）操作方法及程序 。該模式 允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV 合用以減輕患者呼吸功。在 CV 時可以患者呼吸為學進行監(jiān)測，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機械參數(shù)監(jiān)測。機械通氣的生理學作用：改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（ PEEP）以增加吸氣末肺容積（ EILV）；降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。 表 101 雙水平正壓勇氣模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參數(shù) 常有值 ，固定面罩或者鼻罩，盡量面罩或鼻罩的漏氣。 【呼吸機模式】 目前臨床上常用的是經(jīng)鼻 /面罩正壓通氣。 【心肺復蘇終止指標】 ①病人已恢復自主呼吸和心跳。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的。 心肺復蘇技術(shù) 當人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在 4 至 8 分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持 ,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止，其具體操作 即心肺復蘇。此時抽得回血但導絲或外套管推進會有困難。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動脈。 1．前路 (1)體位：病人仰臥，頭低位， 右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 ③ 試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得 大量回血，此時再輕輕推進 ~，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。 [操作方法及程序 ] 目前在 ICU 中多采用導引鋼絲外置管法 (Seldinger 法 )。 (2)損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒 脫落和喉頭水腫。判斷插管困難的方法見經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。 2．氣道保護性機制受損 患者意識改變 (特別是昏迷 )以及麻醉時，正常的生理反射受到抑制，導致氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物儲留，可能導致嚴重肺部感染。如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于 90%，特別是低于 85%時，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，并進行人工通氣，直到氧飽和度恢復后，再重新開始。 4．實施機械通氣 需要接受機 械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機連接的通道。 4．頸惟損傷。慢慢推進喉鏡達舌根，稍上提喉鏡，看到會厭的游離邊緣 (為暴露聲門的第 2標志 )，喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方，向前上方挑，就可將會厭挑起，看到構(gòu)狀軟骨間隙 (為暴露聲門的第 3標志 )，再用力上挑，則可看到聲帶。 、顏面骨折等無法經(jīng)口氣管插管者 、口底腫物、鼾癥等經(jīng)口插管困難或需經(jīng)口腔手術(shù)者 經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法 將氣管導管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。 5．氣囊漏氣。立即調(diào)整氣管插管位置。 ，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。 ④ 取下注射器將導管與輸液器連接。 2．中路 (1)體位：同前路。 角。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。 A：即判斷有無意識、暢通呼吸道。只要判斷心臟停止跳動，應(yīng)立即進行人工呼吸和胸外心臟按 壓。臨床研究證明，部分患者應(yīng)用 NPPV 可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少口才的 痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。 BiPAP 通常有兩種工作模式：自主呼吸通氣模式（ S 模式，相當于 PSV ＋ PEEP）和后備控制通氣模式（ T 模式，相當于 PCV＋ PEEP）。 NPPV 1～ 2h（短期）病情不能改善，并且進行性精悍化時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 （或）氧合障礙： PaO2＜ 50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜ 50mmHg；PaO2進行性升高， PH 動態(tài)下降。 壓力切換 AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。 FiO2設(shè)置：與 MAP配合，盡量使 FiO2＜ 60%. 壓力變化幅度（△ P） : 每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaO2水平密切相關(guān)。預(yù)設(shè) Vmin 需考慮患者的通氣需要和 PaCO2的目標水平。 。①氣壓傷；②肺水腫；③系統(tǒng)性氣體栓塞。 。 （ AED）采用雙功能電極片貼于病人右鎖骨下和左乳頭下區(qū)，機器自動分析心律，有語言與圖形提示進行自動除顫。 。氣管切開護理常規(guī)，定時消毒，更換敷料。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可以理入縱隔，導致縱隔氣腫。 （ 4）呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。 （三） 操作訪求及程序 1. 用品準備。 2. 其他注意事項鼻胃管置入術(shù)。角，再將其向前推進 2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針蕊，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深渡，撥出針蕊；④將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿剌針。 （ 2）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應(yīng)立即對管路進行快速沖洗（可使用含肝素的生理鹽水）。 插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電極。電極 導管安置到位后，應(yīng)將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。 （四） 膈肌刺激 因 導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。 胸腔穿刺術(shù) 操作準入標準：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。 穿刺過程中應(yīng)避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。 （ — ）適應(yīng)證 原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因； 大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀； 腹腔內(nèi)給藥以達到治療目的。 腹水為血性者取得標本后，應(yīng)停止抽吸或放液。如需大量放液，則接上 60ml 注射器反復抽取。 術(shù)者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當感到阻力突然降低時，針已穿過硬脊膜，拔出針芯可見腦脊液滴出。當穿過壁層胸膜進入胸腔時，可感到針尖抵抗突然消失的 “ 落空感 ” ，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時亦可在證實抽出胸腔積氣時連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導管后感染即可控制。 （一）導管移位 為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率 2%~8%。 ~90176。 8）溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學明顯改變的心動過緩。 （ 4）密切觀察穿剌遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時拔管。橈動脈常為首選，此外觀、肱、足背和腋動脈均可采用。胃、十二腸動力 障礙的患者，需 X線或胃鏡輔助下置管。 （四）注意事項 ,不能作為確定性處理 .因此 ,在初期復蘇成功后應(yīng)改做正規(guī)氣管切開或立即作消除病因 (如導物的摘除等 )的處理。 （ 4）吞咽困難：與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。 （ 3）空氣栓塞：較為少見，與