【正文】 政黨的呼吸方式均是 TI長， TE 短 ,故 I:E 時間比通常設(shè)置為1:～ ,平均 1： 2。當(dāng) FiO2＞ 而 PaO2仍＜ 60mmHg ,應(yīng)加用 PEEP，并將 FiO2降至 以下。張力性氣胸是機(jī)械通氣患者最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一，如不緊急處理，可能危及患者生命。機(jī)械勇氣患者較長時間的吸入高濃度氧，將導(dǎo)致急生肺損傷。人工氣道的建立或氣管切口是呼吸機(jī)相關(guān)性肺淡的重要來源。 ，促進(jìn)氣道分泌物的稀釋并且有利于氣道分泌物的排出。 。 熒屏能量顯示為“ READY”時，充電完畢。 。 3. 昏迷、胸部外傷、胸廓活動或呼吸活動受限、胸腹部手術(shù)后等各種原 因?qū)е職夤芊置谖镤罅簟? 。 ，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下組織，避免過深，損傷氣管后壁。 （ 1）出血：是最常見的早期并發(fā)癥。 （ 3）空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關(guān)。 （ 5）導(dǎo)管誤入假道：嚴(yán)格遵守操作程序，切勿暴力操作。 （ 4）吞咽困難：與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣管切開 3～ 5d 內(nèi)者，氣管切開竇道尚未形成，氣管切開管難以重新插入，可先行經(jīng)口氣管插管。 （四）注意事項 ,不能作為確定性處理 .因此 ,在初期復(fù)蘇成功后應(yīng)改做正規(guī)氣管切開或立即作消除病因 (如導(dǎo)物的摘除等 )的處理。 2. 根據(jù)應(yīng)用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，作胃腸減壓然而，可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管；作腸內(nèi)營養(yǎng)用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。胃、十二腸動力 障礙的患者，需 X線或胃鏡輔助下置管。 2. 危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。橈動脈常為首選，此外觀、肱、足背和腋動脈均可采用。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動脈流向 外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重博波。 （ 4）密切觀察穿剌遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時拔管。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 （ 5）防止氣栓發(fā)生 （ 6）其他 妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿剌及測壓管受壓、扭曲或脫落。 8）溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學(xué)明顯改變的心動過緩。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。 ~90176。 （五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié) 起搏頻率 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。 （一）導(dǎo)管移位 為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率 2%~8%。 （五）心律失常 心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。 治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔 引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。當(dāng)穿過壁層胸膜進(jìn)入胸腔時，可感到針尖抵抗突然消失的 “ 落空感 ” ，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時亦可在證實抽出胸腔積氣時連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。 液、氣胸胸腔穿刺后，應(yīng)繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時可重復(fù)穿刺。 術(shù)者左手指緊按住兩棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針體垂直于脊背平面，慢慢刺入當(dāng)感到阻力突然降低時，針已穿過硬脊膜，拔出針芯可見腦脊液滴出。 （ 三 ）方法 穿刺前先讓病人排尿，以免穿刺時刺入膀胱。如需大量放液，則接上 60ml 注射器反復(fù)抽取。術(shù)后患者應(yīng)臥床休息至少 12 小時。 腹水為血性者取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。局部 自皮膚至腹膜壁層作 浸潤麻醉。 （ — ）適應(yīng)證 原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因； 大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀； 腹腔內(nèi)給藥以達(dá)到治療目的。 穿刺部位常規(guī)消毒， 術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。 穿刺過程中應(yīng)避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。局部麻醉 應(yīng)浸潤至胸膜。 胸腔穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在臨床科室輪科超過半年，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（ 25%～ 35%）及感染（ 5%～ 10%）。 （四） 膈肌刺激 因 導(dǎo)管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。 六 、并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。電極 導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。依起搏圖形 QRS 波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。 插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電極。 6）不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于 45 次， RR間期大于 2 秒，藥物治療無效。 （ 2）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應(yīng)立即對管路進(jìn)行快速沖洗（可使用含肝素的生理鹽水）。 （ 2）穿剌動作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿剌贊成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿剌置管。角，再將其向前推進(jìn) 2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針蕊，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深渡，撥出針蕊；④將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿剌針。 操作方法及程序 1. 部位：動脈只要內(nèi)徑夠大，可捫及博動，均可供插管。 2. 其他注意事項鼻胃管置入術(shù)。如果胃動力正常，經(jīng)過 8～ 12h管道將自行通過幽門（采用消化液酸堿度測定和注氣法幫助確定），隨后依靠腸蠕動帶動導(dǎo)管至屈氏韌帶以下 20～ 30cm。 （三） 操作訪求及程序 1. 用品準(zhǔn)備?？梢宰笫止潭ù┴?針頭，以右手示指間歇地堵塞 T 型管上臂的另一端開口處而行人工呼吸。 （ 4）呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時導(dǎo)管被牽拉而脫出。 （ 3）氣道梗阻 ：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可以理入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。 24h內(nèi) 可改善。氣管切開護(hù)理常規(guī)，定時消毒，更換敷料。 ，后接注射器，在選定穿刺垂直進(jìn)針，有明顯突破感后回的注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內(nèi)。 。 （一）適應(yīng)證 1. 上呼吸道梗阻。 （ AED）采用雙功能電極片貼于病人右鎖骨下和左乳頭下區(qū)，機(jī)器自動分析心律，有語言與圖形提示進(jìn)行自動除顫。同步直流電：成人 50J 起（雙向波除顫器首次除顫 150J）。 。 。①氣壓傷；②肺水腫；③系統(tǒng)性氣體栓塞。 。 。長時間通氣時不超過 ～ 。預(yù)設(shè) Vmin 需考慮患者的通氣需要和 PaCO2的目標(biāo)水平。 肺復(fù)張法（ RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用 RM 可進(jìn)一步改善氧合。 FiO2設(shè)置：與 MAP配合，盡量使 FiO2＜ 60%. 壓力變化幅度（△ P） : 每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaO2水平密切相關(guān)。 （ 4）持續(xù)氣道正壓：持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure ,CPAP）是在自主呼 吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（ PEEP） 在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 壓力切換 AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。 PPV時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一笛膜不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防 VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。 （或）氧合障礙： PaO2＜ 50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜ 50mmHg；PaO2進(jìn)行性升高， PH 動態(tài)下降。 ，由于患者的不配合、緊張導(dǎo)致患者不耐受，IPAP/潮氣量 10～ 25cmH2O/7～ 15ml/kg EPAP 3～ 5cmH2O(I 型呼吸衰竭時用 4～12cmH2O) 后備頻率（ T 模式） 10～ 20/min 吸氣時間 ～ 從而容易導(dǎo)致治療的失敗。 NPPV 1～ 2h（短期）病情不能改善，并且進(jìn)行性精悍化時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 4. 應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。 BiPAP 通常有兩種工作模式：自主呼吸通氣模式（ S 模式，相當(dāng)于 PSV ＋ PEEP）和后備控制通氣模式（ T 模式，相當(dāng)于 PCV＋ PEEP）。 5. 肺間質(zhì)纖維化。臨床研究證明，部分患者應(yīng)用 NPPV 可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少口才的 痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。 幼兒：一手手掌下壓。只要判斷心臟停止跳動，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按 壓。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸 。 A：即判斷有無意識、暢通呼吸道。 (5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。 ，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。 角。 3．后路 (1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 2．中路 (1)體位：同前路。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。 ④ 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。如果以此方向進(jìn)針已達(dá) 4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。 ，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。 5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。立即調(diào)整氣管插管位置。 (2)一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道，保證患者氧供。 5．氣囊漏氣。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準(zhǔn)聲門利于插入。 、顏面骨折等無法經(jīng)口氣管插管者 、口底腫物、鼾癥等經(jīng)口插管困難或需經(jīng)口腔手術(shù)者 經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法 將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。根據(jù) X線胸片，調(diào)整導(dǎo)管深度。慢慢推進(jìn)喉鏡達(dá)舌根，稍上提喉鏡，看到會厭的游離邊緣 (為暴露聲門的第 2標(biāo)志 )，喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方，向前上方挑，就可將會厭挑起，看到構(gòu)狀軟骨間隙 (為暴露聲門的第 3標(biāo)志 )，再用力上挑，則可看到聲帶。 3．頭頸部取適當(dāng)位置 患者取仰臥位，肩背部墊高約 10cm，頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、聲門和氣管處于一條直線上，以利于插人氣管插管。 4．頸惟損傷。對于氣道保護(hù)性機(jī)制受損的患者，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物儲留。 4．實施機(jī)械通氣 需要接受機(jī) 械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機(jī)連接的通道。直喉鏡是插人會厭下，向上挑，即可暴露聲門。如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于 90%，特別是低于 85%時，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，并進(jìn)行人工通氣，直到氧飽和度恢復(fù)后，再重新開始。絢氣囊充氣，將氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，實施機(jī)械通氣，先吸人純氧。 2．氣道保護(hù)性機(jī)制受損 患者意識改變 (特別是昏迷 )以及麻醉時，正常的生理反射受到抑制，導(dǎo)致氣道保護(hù)機(jī)制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物儲留，可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺部感染。 ，以右手持管插入鼻腔。判斷插管困難的方法見經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。 6．意外拔管。 (2)損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒 脫落和喉頭水腫。 中心靜脈穿刺術(shù) 操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：住院醫(yī)師以上職稱，在 ICU 輪科超過兩月，熟悉操作過程并了解其并發(fā)癥并在深靜脈穿刺操作中任助手 10 次以上者。 [操作方法及程序 ] 目前在 ICU 中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法 (Seldinger 法 )。 (2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第 1肋骨相交處，即鎖骨中 1/3 與外 1/3 交界處，鎖骨下緣 1~2cm 處，也可怕鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。 ③ 試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得 大量回血，此時再輕輕推進(jìn) ~，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。 (2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨 上緣約 處進(jìn)針。 1．前路 (1)體位：病人仰臥，頭低位， 右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜 10176。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動脈。持續(xù)負(fù)壓。此時抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會有困難。當(dāng)穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做 胸腔減壓。 心肺復(fù)蘇技術(shù) 當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在 4 至 8 分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持 ,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，