【正文】 牙齦炎、顱內(nèi)膿腫。(5)勞累、咳嗽、用力大便后加劇。 (二)備選檢查 1．血常規(guī)。(3)晨起反復(fù)發(fā)作頭痛。(11)創(chuàng)傷有關(guān)的頭痛。2．反復(fù)發(fā)作。(三)叢集性頭痛1．使患者驚醒，無(wú)任何先兆。(四)其他1．蛛網(wǎng)膜下腔出血 突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，腦膜刺激征。9．眼科疾病(如青光眼) 額部或眶上部中至劇烈疼痛，眼內(nèi)痛，多用視力后加重，結(jié)膜充血，眼內(nèi)壓增高。5．神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診。(4)吩噻嗪類1)氯丙嗪：25mg，靜脈注射。2．診斷不明劇烈頭痛。7．顱內(nèi)感染，占位，出血，血栓。2．明確告誡患者及其家屬，如頭痛加重、精神意識(shí)狀態(tài)改變及神經(jīng)功能缺陷時(shí)回醫(yī)院。3．耳鳴，聽力下降。 (四)問(wèn)診要點(diǎn) 1．眩暈發(fā)作的特征、時(shí)間和身體位置變動(dòng)關(guān)系。 【院前處理】 1．注意患者生命體征。 3．通過(guò)體格檢查和影像學(xué)檢查尋找病因線索。 【急診治療】 (一)基本治療 1．建立靜脈通路。 (3)眩暈與頸部轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科。對(duì)因治療【留觀指征】1．癥狀未緩解或需藥物控制癥狀者?！境鲈褐刚鳌?．癥狀消失。2．慢性腹瀉(1)起病緩慢，或急性轉(zhuǎn)為慢性，病程兩個(gè)月以上。(三)體格檢查要點(diǎn) 1生命體征 體溫，脈搏，血壓。 3．流行病學(xué)史發(fā)病季節(jié)，食物污染。3．去污劑和藥物 蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉。 2．藥物性腹瀉。3．肝、腎功能，電解質(zhì)。2．便量多于200克／d，水分超過(guò)糞便總量85％。 3．消化系統(tǒng)疾病還是其他疾病所致。 2．調(diào)節(jié)腸道菌群 整腸生．培菲康。 2．告誡患者暫不適宜下列工種：食品加工，醫(yī)護(hù)工作，保姆等。6．胸悶，心慌，憋氣。 5．心肺呼吸音，心率，節(jié)律，雜音。6．精神因素，精神狀態(tài)。2．便常規(guī)。7．妊娠試驗(yàn)。11．上消化道內(nèi)窺鏡。(5)膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎。3．不漏診嘔吐并發(fā)癥 (1)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 4．低血容量患者補(bǔ)充等滲晶體液。 2．患者有脫水，不耐受口服補(bǔ)鹽液。4．有條件密切隨訪。3．熱型 (1)稽留熱：體溫持續(xù)于39~40℃達(dá)數(shù)天或數(shù)周，見于大葉性肺炎、傷寒等急性感染性疾病。3．全身不適，疲乏。6．腹部 腹肌，腹脹，壓痛．腸鳴音，肛門指檢?！静∫颉?．感染性疾病上呼吸道感染，肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；腸道感染如菌痢、傷寒等；急性病毒性肝炎；感染性心內(nèi)膜炎；敗血癥；結(jié)核?。化懠玻痪植磕撃[，蜂窩組織炎；所有感染性疾病均可引起發(fā)熱。4．高熱和超高熱患者(1)離開過(guò)熱環(huán)境。3．血沉。2)腦膜炎，腦炎。2急性感染件疾病(1)急性起病，伴或不伴寒戰(zhàn)。(2)發(fā)熱開始于藥物治療后7～l0天。8)甲亢危象。(2)仍有許多患者發(fā)熱診斷未明。(二)備選檢查1．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。2．酌情給予建立靜脈通路，心電圖。3．服藥史：尤其是損害排汗機(jī)制、導(dǎo)致肌肉過(guò)度活動(dòng)和響體溫調(diào)節(jié)的藥物。4．肺部 呼吸音，Ⅱ羅音，胸膜摩擦音。(二)伴隨癥狀1．畏寒，寒戰(zhàn)，出汗，盜汗。 (3)高熱：℃～41℃。2．治療后惡心，嘔吐緩解?；熀托g(shù)后引起的惡心、嘔吐。 2．給氧。(11)藥物和化學(xué)品中毒。(3)宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(3)外科術(shù)后惡心，嘔吐，腹痛。5．尿常規(guī)。2．老年，伴胸痛，心臟病患者EC=G。4．服藥史，化學(xué)品接觸史。 3．眼瞳孔．眼震，必要時(shí)查眼底。4．臉色蒼白。 2．嚴(yán)重脫水，不能耐受口服補(bǔ)鹽液。 4．分泌性腹瀉 積極口服和靜脈補(bǔ)充鹽類和葡萄糖溶液。 2．感染性和非感染性腹瀉 (1)感染因素；病毒，細(xì)菌，寄生蟲，旅行者腹瀉。6．乙狀結(jié)腸鏡?！炯痹\檢查】(一)基本檢查1．血常規(guī)。 6．食物過(guò)敏。 (三)分泌性腹瀉1．細(xì)菌性腸毒素 如霍亂。(四)問(wèn)診要點(diǎn) 1．起病情況急性，慢性；伴隨癥狀。3．體重明顯減輕。(4)黏液膿血便。2．患者因眩暈不能行走。 4．氟哌利多 止吐、鎮(zhèn)靜、精神抑制，前庭抑制藥；～5mg，肌注或稀釋后靜脈注射，bid或tid。 (1)眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時(shí)，心臟內(nèi)科。 5．化學(xué)品中毒(如酒精)。 【診斷和鑒別診斷】 （一）診斷 1．明確患者表現(xiàn)為眩暈。 2．中樞性眩暈聽神經(jīng)瘤(單側(cè)聽力下降，耳鳴，顱神經(jīng)或小腦功能不全)；椎基底動(dòng)脈供血不足；腦動(dòng)脈粥樣硬化；小腦腫瘤，出血，梗塞，膿腫；顱后凹蛛網(wǎng)膜炎；多發(fā)性硬化；延髓空洞癥；高血壓腦病；顳葉癲癇；鎖骨下動(dòng)脈偷漏綜合征；外傷：腦震蕩，顱底骨折等。 5．耳 外耳道，鼓膜，聽力。 (二)可能伴隨癥狀1．乏力。 (6)高血壓急癥。5．頑固性嘔吐病例。(3)麻醉藥1)杜冷丁：25mg，靜推；50～100mg，肌注。3．保持氣道通暢，吸氧。7．腦膿腫 發(fā)熱，惡心，嘔吐，癲癇發(fā)作。7．伴流淚，流涕，結(jié)膜充血。3．有帶狀緊壓或僵硬感。11．靜脈竇造影(懷疑靜脈竇炎)。(9)頭痛伴腦膜刺激征。7．頭顱CT適應(yīng)證(1)根據(jù)病史和查體診斷仍未明確?！炯痹\檢查】 (一)基本檢查 1．完備病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體。(3)中老年新發(fā)頭痛。 3．既往發(fā)作史。(二)可能伴隨癥狀先兆癥狀(如視覺或其他感覺障礙)；發(fā)熱；惡心，嘔吐；眩暈；意識(shí)障礙。(2)患者有密切隨診的條件。7．基礎(chǔ)疾病需要住院。【住院指征】1．急性腹痛原因不能確診(1)老年患者。9．其他疾病見相應(yīng)章節(jié)。6)血管造影可確診。6．膽囊炎(1)抗生素。(2)措施 低血壓者，立即送手術(shù)室。 (2)異丙嗪。 (9)外傷后腹痛。4．考慮腸梗阻，或擬行剖腹探查：置人鼻胃管，胃腸減壓。3．變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織疾病 (1)過(guò)敏性紫癜。10．腹部CT和增強(qiáng)CT(1)懷疑血管損傷，腹主動(dòng)脈病變。6．鼻胃管 有上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)者。(2)乙肝表面抗原。2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(1)心電圖，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。 (5)其他：糖尿病酮癥，腦血管意外，腫瘤病史。4．最近進(jìn)食情況，胃腸功能狀態(tài)。 (4)觸診：腹壁壓痛，肌衛(wèi)，反跳痛，腫塊，肝脾大小。3．一般情況 病容，面色，意識(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況，體位。5．便閉，腹脹(肛門8h以上不排氣、排便提示有梗阻)。2．不需要吸氧。(3)病因治療。7．氣道異物(1)手法解除氣道梗阻。(2)去除誘因。(4)嗎啡。(3)窒息。電解質(zhì)，腎功能，血糖。大腦損傷。5．血液循環(huán)源性大出血。心包填塞。肺間質(zhì)病變。高原反應(yīng)。3．心臟病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。(5)肺部干濕咿音。2．一般情況 意識(shí)，語(yǔ)言交流能力。4．聲音嘶啞。2．呼吸急促。4．抽搐伴發(fā)熱和意識(shí)障礙。4．其他備選藥物(1)丙戊酸鈉。5．指測(cè)血糖(1)低血糖者給予50％葡萄糖50ml緩慢靜推。2．監(jiān)測(cè)血壓(1)建立靜脈通路。 (4)根據(jù)臨床作相應(yīng)病因?qū)W檢查。 4．清理口腔嘔吐物、內(nèi)分秘物、假牙。(10)肝性腦病。4)夾層動(dòng)脈瘤。(3)腦血管意外。3．抽搐時(shí)局部特征，持續(xù)時(shí)間。 4．頭顱／五官 外傷，瞳孔大小反應(yīng)，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。3．意識(shí)喪失。(3)面肌陣攣。(3)局限性癲癇發(fā)作。(2)內(nèi)分泌科門診隨診。3. 抽搐患者給予安定。 4．對(duì)外傷患者要注意保護(hù)頸椎。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識(shí)喪失，無(wú)任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無(wú)目的的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，有睡眠一覺醒周期，下丘腦和腦千功能基本完整。6．記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血時(shí)、嚴(yán)重代謝異常時(shí)，可有非特異性表現(xiàn)。4. 神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄瞳孔和四肢運(yùn)動(dòng)情況。10)急性中毒。2)嚴(yán)重感染。5)腦橋出血。 （5）一過(guò)性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿斯綜合征等。 (2)巴賓斯基征。 2．一般情況良好、痛苦或危重。 (3)有無(wú)皮膚、黏膜異常。 (2)對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng)。2．明確為非致命性胸痛(1)少量氣胸。5. 具有心肌梗死危險(xiǎn)因素但癥狀不典型，ECG正常患者。 （2）硝普鈉。 【急診處理】 （一）基本治療 1．主述胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室或胸痛單元。 (2)消化道疾?。菏彻芷屏?、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等。(6)食管破裂。用藥史和藥物過(guò)敏史。 7．腹部檢查 有無(wú)肌衛(wèi)、觸痛，有無(wú)腫塊，腸鳴音如何。（四)體格檢查要點(diǎn) 1．生命體征 比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對(duì)稱，呼吸是否窘迫。3．暈厥。(4)生命體征平穩(wěn)。 【住院指征】 (1)多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。 (6)糖皮質(zhì)激素：氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍。 (6)在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。(5)去甲腎上腺素和(或)多巴胺。9．置人尿管，計(jì)每小時(shí)尿量。6．氣管插管指征(1)意識(shí)障礙。3)暈堂。 4．微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。 5．凝血功能(PT，APTT)。5．如患者無(wú)急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。(4)手術(shù)外傷史。(1)平時(shí)血壓。（三)休克合并癥1．急性呼吸窘迫綜合征。(4)胸悶，氣短。2)咯血。 2．感染性休克 (1)發(fā)熱或低體溫。 (3)大汗。3．組織灌注不足表現(xiàn)(1)肢端濕冷?！境鲈褐刚鳌坎豢紤]從急診室出院第二節(jié) 休 克【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)1．低血壓(1)成人舷動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg。　　，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg。　?。?）.便攜式呼吸器人工呼吸。④用力按壓、快速按壓原則(每分壓頻率100次)。(3)B：人工呼吸：①最簡(jiǎn)單是口對(duì)口人工呼吸，尤其在院外；②在搶救室氣管插管前簡(jiǎn)易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；③無(wú)論何種人工呼吸(口對(duì)f口對(duì)面罩、球囊一面罩、球囊對(duì)高級(jí)氣道)均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)人并使胸廓有明顯的提高；④迅速氣管插管后用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。4．根據(jù)前兩項(xiàng)即可作出臨床診斷(二)鑒別診斷急性意識(shí)障礙(有脈搏)：(1)暈厥。7．建立靜脈通路。 (4)心臟病史。(1)常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。急診科診療常規(guī)急診科診療常規(guī)2011年4月第一章 急診癥狀鑒別常規(guī)第一節(jié) 心臟驟?！九R床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)1．發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏。5．瞳孔散大固定。 (3)有無(wú)外傷史。6．及時(shí)呼救，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近醫(yī)院。(3)心室停搏。(2)A：保持氣道通暢：①人工或吸引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物)；②懷疑為氣道異物可采用l~emilich手法排除；③患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直；④氣管內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩；⑤必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短化。　?。?）.開放氣道或氣管插管?！　?。2．收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療科。(5)患者感頭昏不適。(2)過(guò)度換氣。 (7)惡心、嘔吐。 (2)出血表現(xiàn)1)嘔血，便血。(3)皮膚紅斑和瘙癢。(11)煩躁不安。2．現(xiàn)病史。(3)糖尿病。4．意識(shí)障礙、呼吸困難者行氣管插管。 4．動(dòng)脈血?dú)?有條件者查乳酸水平)。3．或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。2)崩漏。5，保持氣道通暢，吸高濃度氧。8．出血性休克應(yīng)緊急止血(壓迫、手術(shù))。(4)必要時(shí)手術(shù)治療1)化膿性梗阻性膽管炎；2)急性彌漫性腹膜炎；3)膿胸；4)壞死性腸炎。 (5)血小板低或功能障礙者輸血小板。 (5)抗過(guò)敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。 【留觀察指征】 所有患者均直接送人急診搶救室。(3)初步治療很快見效。 2．呼吸困難和紫紺。 (5)張力性氣胸。 6．心臟 聽診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。6。(5)張力性氣胸。3．非心源性 (1)肺部疾病：白發(fā)性和張力性氣胸、肺栓塞及胸膜炎等。 【診斷和鑒別診斷】 胸痛患者病因分析和處理思路見圖l一3。 （1）心得安、美托洛爾。4. 擬診為心包炎、氣胸患者。【出院指征】1．心絞痛病情穩(wěn)定、輔助檢查正常且低風(fēng)險(xiǎn)者。 2．昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙 (1)意識(shí)障礙，隨意運(yùn)動(dòng)喪失。 (2)有無(wú)頭部外傷。 4)大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 9．神經(jīng)系統(tǒng) (1)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如偏癱、深部腱反射不對(duì)稱)。 （4）反復(fù)發(fā)作：需考慮肝昏迷、低血糖等。4)基底動(dòng)脈瘤。(2)外源性損傷或代謝障礙1)高溫中暑、觸電、淹溺。9)尿毒癥。3. 測(cè)血壓、血糖。 5．檢查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體和細(xì)胞。4．持續(xù)植物狀態(tài) 臨床上最容易與昏迷相混淆。 3．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。2. 高熱患者給予降溫，必要時(shí)冬眠+物理降溫?！境鲈褐刚鳌?．低血糖昏迷患者(1)治療后意識(shí)障礙迅速恢復(fù)。(2)常伴意識(shí)障礙。(2)延髓、小腦病變。2．頭痛。 3．皮膚 黃疸，發(fā)紺，瘀斑。 2．抽搐發(fā)作現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境(應(yīng)激、高熱)。(2)顱腦外傷。3)急性心肌梗死。(9)尿毒癥腦病。 3．紗布或