【正文】 急診科診療常規(guī)急診科診療常規(guī)2011年4月第一章 急診癥狀鑒別常規(guī)第一節(jié) 心臟驟?！九R床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)1．發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏。2．意識突然喪失。3．大動脈(頸動脈和股動脈)摸不到搏動。4．呼吸停止或抽搐樣呼吸。(1)將面部貼近患者的鼻部，感覺呼吸時氣流。(2)聽病人是否有呼吸聲。(3)看胸廓有無起伏。5．瞳孔散大固定。(1)常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。(2)1～2分鐘后才出現(xiàn)瞳孔固定。(3)部分在心臟驟停后無瞳孔散大。(4)不能作為早期診斷依據(jù)。6．全身發(fā)紺7．心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈有電活動或心室停搏(二)問診要點1．不適宜花時間詳細(xì)詢問病史。2．扼要詢問目擊者： (1)發(fā)作到就診時間。 (2)患者發(fā)作前癥狀，當(dāng)時所處環(huán)境。 (3)有無外傷史。 (4)心臟病史。 (5)藥物、化學(xué)品中毒史。 【院前處理】1．就地心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持。2．A(airway)：保持氣道通暢。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循環(huán)。5．有條件場地使用體外自動除顫器。6．及時呼救，轉(zhuǎn)運至最近醫(yī)院。7．建立靜脈通路。8．心電圖，心電監(jiān)護。 【診斷和鑒別診斷】(一)診斷1．意識突然喪失。2．大動脈(頸脈和股動脈)摸不到搏動。3．心電圖。(1)心室顫動或撲動、持續(xù)性心動過速。(2)電機械分離。(3)心室停搏。4．根據(jù)前兩項即可作出臨床診斷(二)鑒別診斷急性意識障礙(有脈搏)：(1)暈厥。(2)虛脫。(3)急性腦血管病。(4)低血糖。(5)急性氣道阻塞。(6)頭部創(chuàng)傷?！炯痹\治療】(一)基本處理(1)基礎(chǔ)生命支持包括識別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇和體外自動除顫器使用。(2)A：保持氣道通暢：①人工或吸引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物)；②懷疑為氣道異物可采用l~emilich手法排除；③患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直；④氣管內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩；⑤必要時環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。(3)B：人工呼吸：①最簡單是口對口人工呼吸，尤其在院外；②在搶救室氣管插管前簡易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；③無論何種人工呼吸(口對f口對面罩、球囊一面罩、球囊對高級氣道)均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)人并使胸廓有明顯的提高；④迅速氣管插管后用呼吸機機械通氣。(4)C：建立人工循環(huán)(胸外按壓)：①胸前區(qū)拳擊：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界處捶擊，拳擊僅限l～2次。3組病例研究表明室顫或無脈性室速時胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險，目前不推推薦也不反對。②胸外按壓方按壓部位應(yīng)在胸部正中．胸骨的下半部，兩乳頭之間，即掌放在胸部正中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。③要求按壓而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下壓時間及松開基本相等，放松時手掌不能離開胸壁。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短化。④用力按壓、快速按壓原則(每分壓頻率100次)。⑤要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均正常。⑥因搶救需要停止按壓時，不要超過15～60秒。建議所有年齡段的病人(新生兒除外)CPR時按壓／通氣為30：2，目的在于提供更長時間不問斷胸外按壓。 2．建立靜脈通路。 1）心室顫動　?。?）.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊。　?。?）.開放氣道或氣管插管?！　。?）.便攜式呼吸器人工呼吸?！　。?）.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓?！　。?）.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次。　?。?）.持續(xù)心電監(jiān)護　?。?）.可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、～／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進(jìn)行。 2）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏　　。　　。　　?！　?，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg?！　　！　∽⒁恻c　　%鹽水20m1，抬高注射肢體20176?！?0176。數(shù)秒鐘，以加快藥物到達(dá)中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。 3．心電監(jiān)護 【住院指征】1．自主循環(huán)恢復(fù)。2．收入冠心病監(jiān)護病房或加強醫(yī)療科。【出院指征】不考慮從急診室出院第二節(jié) 休 克【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)1．低血壓(1)成人舷動脈收縮壓低于90mmHg。(2)或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg以上。(3)脈壓減小。2．生命體征性改變(1)仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時。(2)改變體位后3～5min測量脈搏、血壓。(3)收縮壓下降超過10～20mmHg。(4)伴脈搏增加超過15次／分。(5)患者感頭昏不適。3．組織灌注不足表現(xiàn)(1)肢端濕冷。(2)皮膚蒼白或發(fā)紺。(3)外周脈搏搏動未捫及或細(xì)弱。(4)煩躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量減少或無尿。4交感神經(jīng)興奮(1)精神緊張，焦慮。(2)過度換氣。 (3)大汗。（二)各類休克臨床表現(xiàn) 1．心源性休克 (1)心前區(qū)疼痛。 (2)牙痛，肩關(guān)節(jié)痛，上腹痛。 (3)呼吸困難及急促。 (4)頸靜脈怒張。 (5)肺部咿音。 (6)心動過速，奔馬律，心臟雜音，收縮期喀喇音。 (7)惡心、嘔吐。 2．感染性休克 (1)發(fā)熱或低體溫。 (2)呼吸淺速。 (3)心動過速或心動過緩。 (4)感染病灶表現(xiàn)。3．出血性休克（1）血容量丟失1)輕度失血(丟失血容量15％)：焦慮，心動過速，脈壓增大。2)中度失血(丟失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。3)重度失血(丟失血容量30％以上)：意識精神狀態(tài)改變，少尿或無尿。 (2)出血表現(xiàn)1)嘔血，便血。2)咯血。3)診斷性腹穿見不凝血。4）后穹窿穿剌見不凝血。5)產(chǎn)后出血。6)大血管穿透性損傷。4．過敏性休克(1)有接觸過敏原病史。(2)突然發(fā)病。(3)皮膚紅斑和瘙癢。(4)胸悶，氣短。(5)腹部不定位的隱痛或絞痛。(6)惡心、嘔吐，腹瀉。(7)二便失禁。(8)喉頭水腫和支氣管水腫：呼吸窘迫，發(fā)紺。(9)面色蒼白，四肢厥冷。(10)脈搏細(xì)弱，血壓下降。(11)煩躁不安。（三)休克合并癥1．急性呼吸窘迫綜合征。2．急性腎功能衰竭。3．彌漫性血管內(nèi)凝血。4．急性肝功能衰竭。5．應(yīng)激性潰瘍。6．急性心力衰竭。(四)問診要點1．起病情況，可能誘因。2．現(xiàn)病史。(1)平時血壓。(2)心臟病癥狀。(3)近期感染性疾病史。(4)昆蟲叮咬史。(5)目前用藥情況。3．既往史(1)心臟病。(2)高血壓病。(3)糖尿病。(4)手術(shù)外傷史。(5)吸毒史。(6)既往過敏史。4．女性月經(jīng)史。【院前處理】1．心電、血壓及血氧監(jiān)測。2．給高濃度氧。3．建立大口徑靜脈通路。4．意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。5．如患者無急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。6．對出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補液有爭議。7．過敏性休克患者應(yīng)立即給予腎上腺素。8．對急性心肌梗死患者，建議轉(zhuǎn)運至能開展急診冠脈介入的醫(yī)院?！炯痹\檢查】 (一)基本檢查 1．血、尿常規(guī)。 2．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。 3．心肌損傷標(biāo)志物。 4．動脈血氣(有條件者查乳酸水平)。 5．凝血功能(PT，APTT)。 6．．ABO血型，Rh因子。 7．心電圖。 8．胸部x線檢查(床旁)。 9．導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。 【診斷和鑒別診斷】 (一)休克診斷要點 1．有典型的臨床表現(xiàn)。 2．成人肱動脈收縮壓低于90rnmHg，多數(shù)為70～80mmHg甚至更低。3．或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。 4．微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。 (二)各型休克的診斷要點(表1—1)各型休克的診斷要點休克類型 常見基礎(chǔ)疾病 診斷要點心源性 心肌梗死、心肌 低血壓伴外周血管阻力增加臨床征象(如休克 病及心律失常等 脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷)，器官鑊注不足(尿量，意識改變)低血容 大量出血；嚴(yán)重 血容量大量丟失臨床病因，休克表現(xiàn)，中量性 脫水(燒傷、腹 心靜脈壓下降，血管內(nèi)補液后動靜脈壓很休克 膜炎或腸梗阻 快改善即可診斷 等)阻塞性 心包填塞 心動過速、血壓下降、反常脈、休克 Kussmauls征，查胸部x線、超聲心動圖確診 大面積肺梗塞 診斷較困難．可表現(xiàn)為猝死，核索掃描、 肺血管造影有重要診斷價值分布性 感染性休克 休克的同時具有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，休克 局部感染灶及相應(yīng)體征，分泌物培養(yǎng)確定感染 過敏性休克 除休克外，有接觸過敏原史，全身性蕁麻 疹，氣道梗阻感，咳嗽，支氣管痙攣、喉頭水腫，嚴(yán)重者可意識障礙，甚至猝死神經(jīng)原性休克 類似于低血容量性休克，伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征如四肢癱瘓或截癱等（三）鑒別診斷1．低血壓(1)慢性低血壓。(2)急性低血壓1)休克；2)暈厥；3)急性運動性血管麻痹。(3)體位性低血壓1)特發(fā)性直立性低血壓；2)繼發(fā)性直立性低血壓；3)平臥位低血壓綜合征。(4)暈厥，暈針。(5)昏迷。(6)虛脫(短暫的循環(huán)衰竭)1)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。2)崩漏。3)暈堂。4)身體虛弱患者受某些因素強烈刺激。(7)用藥過量(如快速輸入氯化鉀)?！炯痹\治療】（一)基本治療1．仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。2．心電、血壓、血氧監(jiān)測。3．建立大口徑靜脈通路。4．考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監(jiān)測。5，保持氣道通暢，吸高濃度氧。6．氣管插管指征(1)意識障礙。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通暢。(4)高流量法不能充分氧合。(5)通氣衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)裝有機械夾板的連枷型胸壁。7．對非心力衰竭患者快速靜脈補液。8．出血性休克應(yīng)緊急止血(壓迫、手術(shù))。9．置人尿管，計每小時尿量。10．根據(jù)休克基礎(chǔ)病因各?？茣\。（二)各類休克急診處理1．心源性休克 (1)急性心肌梗死1)有效鎮(zhèn)痛；2)急診血運重建(經(jīng)皮穿刺冠脈成形術(shù)，冠脈搭橋術(shù))；3)血流動力學(xué)監(jiān)測(指導(dǎo)血管活性藥物使用)；4)主動脈內(nèi)球囊反搏(二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破裂)；5)心臟外科手術(shù)。(2)急性心力衰竭1)嗎啡；2)速尿；3)如血壓還可以，給予擴血管藥物(硝普鈉、硝酸甘油)4)顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素；5)正性肌力藥物不作為一線用藥。2．感染性休克(1)補充晶體液和膠體液。(2)抗感染治療。(3)膿腫切開引流。(4)必要時手術(shù)治療1)化膿性梗阻性膽管炎；2)急性彌漫性腹膜炎；3)膿胸；4)壞死性腸炎。(5)去甲腎上腺素和(或)多巴胺。(6)明確并控制感染源。 3．出血性休克 (1)建立兩條大口徑靜脈通路。 (2)交叉配血，盡早輸血。 (3)生命垂?；颊咻斎?。型血。 (4)凝血功能障礙者，輸入凝血因子或新鮮血漿。 (5)血小板低或功能障礙者輸血小板。 (6)在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測。 (7)臨床監(jiān)測血壓、心率、尿量、神志及紅細(xì)胞比積。 (8)出血病因處理：對補液反應(yīng)差者，盡早手術(shù)治療或血管造影。4．過敏性休克 (1)停用和清除過敏原。 (2)保持呼吸道通暢防窒息。 (3)靜脈補充等滲液。 (4)腎上腺素(1：1000)～，肌肉／皮下注射。 (5)抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。 (6)糖皮質(zhì)激素：氫化可的松或甲基強的松龍。 (7)10％葡萄糖酸鈣：10～20ml，靜脈注射。 (8)頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。 5．藥物或化學(xué)品中毒 (1)如有指征給予洗胃、括性炭。 (2)必要時給予多巴胺．去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。 (3)阿片類物質(zhì)：納洛酮拮抗。 (4)鈣離子拮抗劑：補鈣。 【留觀察指征】 所有患者均直接送人急